4例重型及危重型新冠肺炎患者胸部CT特征分析*

王慧敏，戈改真，石繼海，余艷琴，王文梅，孫建芳，楊文典，陳 鵬，史萬哲

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014000)

2019年12月世界多個國家和地區(qū)出現(xiàn)了多例不明原因肺炎病例，我國武漢疫情持續(xù)發(fā)展，最早病例報告于2019年12月1日[1-2]。2020年1月12日世界衛(wèi)生組織命名造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒為2019-nCoV[3]。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織命名新型冠狀病毒感染的肺炎為COVID-19。該病毒傳染性強(qiáng)，傳播迅速，我國已將其列為乙類傳染病并按照甲類傳染病管理。由于沒有特效藥物，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷具有重要意義。核酸檢測的假陰性使其不能完全成為早期診斷的有效工具，因此胸部CT檢查對新型冠狀病毒肺炎的診斷具有重要作用。

1 臨床資料

1.1對象 選取內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2020年1月30日至2020年3月9日收治的4名重型、危重型患者為研究對象。患者均符合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。經(jīng)過1個多月的治療，目前患者已全部出院。所有患者胸部掃描使用PHILIPS Brilliance 64排128層螺旋CT，掃描范圍自肺尖至肺底。掃描層厚5 mm，采用高分辨標(biāo)準(zhǔn)算法，重建薄層圖像層厚0.625 mm，同時行冠狀位薄層重建。4例患者共計掃描18次，平均掃描4.5次/人。掃描間隔時間最短3 d，最長5 d，平均間隔7 d。

1.2影像檢查結(jié)果 4例重型、危重型患者胸部平掃CT在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診當(dāng)日均有改變。除1例患者未及時復(fù)查CT，其他患者胸部平掃CT在1周均有變化。2例患者在1周后CT明顯進(jìn)展，1例患者在1周后CT開始好轉(zhuǎn)。1例患者在疾病初期肺內(nèi)病灶為單發(fā)，其余3例患者均為多發(fā)病灶。

病灶形態(tài)以斑片狀為主，長軸大多與鄰近胸膜平行，呈磨玻璃樣改變，有小葉間隔增粗表現(xiàn)，可見“鋪路石征”。首次CT檢查中所有患者均未發(fā)現(xiàn)空洞、腫大的肺門或縱隔淋巴結(jié)、胸腔積液、心包腔積液以及氣胸、肺不張，見圖1-圖4?；颊叩男夭緾T病灶出現(xiàn)實變、呈收縮樣改變或纖維索條影均提示患者病情趨于穩(wěn)定。若病灶呈現(xiàn)大片磨玻璃樣改變提示患者預(yù)后不良，病情迅速進(jìn)展，需要進(jìn)一步進(jìn)行積極治療，見圖2。

2 討論

2019-nCoV主要累及肺實質(zhì)，因此患者下呼吸道癥狀明顯[5]。X線胸片檢查可能會漏掉早期間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，而胸部CT檢查對于新型冠狀病毒肺炎特異性高，許多患者在核酸檢測陰性的情況下，胸部CT已經(jīng)表現(xiàn)出異常。影像學(xué)的改變可以指導(dǎo)患者治療過程，并大致判斷患者預(yù)后。

新型冠狀病毒引起雙肺間質(zhì)性炎癥，肺部CT檢查均可見異常改變，常表現(xiàn)為肺部磨玻璃影，病灶累及單個(早期)或多個肺葉，甚至早期可以表現(xiàn)為淡淡的磨玻璃結(jié)節(jié)。還可表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片影或?qū)嵶冇?，后期可出現(xiàn)病灶范圍增大、病灶融合等變化，病灶多位于胸膜下及葉間裂[6]。典型者可見鋪路石征、暈征或反暈征[7]。本研究顯示早期肺內(nèi)病灶呈單發(fā)磨玻璃影的患者是4例患者中病情最重，也是唯一進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，說明病灶多少可能和病情沒有直接相關(guān)性。

本組患者胸部CT均在1周出現(xiàn)明顯變化，包括迅速擴(kuò)大的雙肺彌漫性磨玻璃影(患者3)，明顯實變影(患者2)，病灶吸收及出現(xiàn)纖維索條影(患者4)。COVID-19患者至少應(yīng)在1周復(fù)查CT，最好做到3 d復(fù)查1次，以便及時了解肺部病變情況。

肺部CT顯示病灶吸收、實變、纖維索條影均提示患者病情好轉(zhuǎn)，本研究顯示患者1、患者2、患者4在肺部CT出現(xiàn)上述變化后，臨床癥狀均有明顯緩解，氧合指數(shù)均有不同程度改善。如果肺部CT顯示病灶呈現(xiàn)擴(kuò)大趨勢的磨玻璃影則提示患者預(yù)后不良，需要提前采取更高級的呼吸支持手段，本研究中患者3屬于此類。1周后患者臨床癥狀未惡化，氧合指數(shù)略有下降，但因患者不配合無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，導(dǎo)致2 d后進(jìn)行氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。因此對這類患者一定要提高警惕，實施有效呼吸支持。

在病程中患者很少出現(xiàn)胸腔積液及淋巴結(jié)腫大[8]。隨診5周發(fā)現(xiàn)，患者肺部CT顯示大多數(shù)患者出院后依然不同程度殘留纖維索條影，最終患者肺內(nèi)病灶是否能完全吸收還需要進(jìn)一步隨診。目前研究顯示患者活動耐力應(yīng)該不會受到此次疾病的影響，后期生活質(zhì)量下降不明顯。