經(jīng)皮腎鏡一期與溫腎排石湯結(jié)合治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石患者效果觀察

朱 文，王 廣

(湖北省荊門市第二人民醫(yī)院泌尿外科,湖北 荊門 448000)

腎盂旁囊腫在臨床上的發(fā)病率較低，屬于泌尿外科的少見疾病，主要臨床癥狀為血尿、腰痛以及尿路感染等，囊腫形成的壓力作用于腎盂，致使尿液引流受阻，進(jìn)而誘發(fā)腎結(jié)石，故腎盂旁囊腫的患者常合并腎結(jié)石[1]。近年來我國腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅患者身心健康[2]。本文旨在探討經(jīng)皮腎鏡一期與溫腎排石湯結(jié)合治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石臨床效果。報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入研究的對象80例，為于2010年1月至2018年12月在本院接受治療的腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲、KUB平片、IVU 、CT 等檢查確診為腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石[3]，簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病，惡性腫瘤，凝血功能障礙，精神障礙患者。隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例。觀察組：男21例，女19例；年齡39～59歲，平均年齡(51.36±5.87)歲；病程1 ～15個(gè)月，平均病程(8.25±3.11)個(gè)月；囊腫直徑41～75 mm，囊腫平均直徑(60.98±4.12)mm；結(jié)石直徑20～45 mm，結(jié)石平均直徑(36.21±2.56)mm。對照組：男23例，女17例；年齡39～56歲，平均年齡(51.41±5.56)歲；病程1 ～14個(gè)月，平均病程(8.21±3.09)個(gè)月；囊腫直徑42～72 mm，囊腫平均直徑(60.74±4.10)mm；結(jié)石直徑20～44 mm，結(jié)石平均直徑(36.18±2.51)mm。兩組患者基本情況無差異(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組 給予經(jīng)皮腎鏡一期治療。患者入室后行全身麻醉，取截石位，于患側(cè)輸尿管逆行插管并妥善固定，再改為俯臥位，墊高腎區(qū)，向輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入水形成人工腎積水，超聲監(jiān)視下對腎盂、腎盂旁囊腫突入的腎盞進(jìn)行穿刺，直到目標(biāo)腎盞、腎盂后置入導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器在導(dǎo)絲引導(dǎo)下依次擴(kuò)張至F16，并將F16剝皮鞘推入，構(gòu)建經(jīng)皮腎操作通道，9.8F輸尿管硬鏡置入，結(jié)石采用鈥激光獲氣壓彈道處理，探尋淡藍(lán)色隆起的囊腫，鈥激光將囊壁充分切除、止血，再將F6雙J管置入，環(huán)形末端置于囊腔內(nèi)，放置腎造瘺管、導(dǎo)尿管，術(shù)后4 d將腎造瘺管夾閉，24 h內(nèi)無腰痛、發(fā)熱等可將腎造瘺管拔除，6周后將雙J管拔除。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合溫腎排石湯治療。方劑組成：金錢草、滑石、石韋、石見穿各30 g，海金沙18 g，肉蓯蓉、巴戟天、王不留行、車前子、仙靈脾、冬葵子各15 g，雞內(nèi)金、枳實(shí)各12 g，川牛膝各9 g。加減：尿血加三七6 g、仙鶴草和白茅根各30 g，疼痛加三棱、莪術(shù)、烏藥、延胡索各9 g，便秘加芒硝9 g，陽虛加肉桂6 g、制附子9 g，氣虛加黨參、黃芪各15 g，腎陰虛加鱉甲9 g、熟地黃12 g，腰痛加續(xù)斷12 g，1劑/d，早晚各服用1次，連續(xù)治療14 d。

1.3觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：記錄并比較兩組14 d后清石率、二期手術(shù)率；(2)腎功能指標(biāo)：尿血紅蛋白、β2 -微球蛋白(β2-MG)、胱抑素C(CysC)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)，標(biāo)本采集：抽取患者清晨空腹靜脈血5ml，離心分離后放置冰箱待測，檢測方法：尿血紅蛋白通過檢測患者尿常規(guī)獲得，β2-MG、CysC采用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光法檢測，NGAL采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測；(3)炎性指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)，樣本采集、試劑與腎功能一致，檢測方法：均采用酶聯(lián)免疫吸附法。

2 結(jié)果

2.1清石率及二期手術(shù)率比較 觀察組、對照組14 d后清石率(95.00 %vs92.50 %)、二期手術(shù)率(5.00 %vs 7.50 %)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 清石率及二期手術(shù)率比較[n( %)]

2.2治療前后腎功能指標(biāo)比較 兩組患者治療前腎功能指標(biāo)水平無差異(P>0.05)，治療后兩組β2-MG、CysC、NGAL、尿血紅蛋白水平均顯著下降，且觀察組β2-MG、CysC、NGAL、尿血紅蛋白水平下降更顯著，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.3炎性因子水平比較 兩組患者治療前炎性因子水平無差異(P>0.05)，治療后兩組炎性因子水平均顯著下降，且觀察組CRP、IL-6、TNF-α、IL-1β水平下降更顯著，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后炎性因子水平比較

2.4術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者隨訪2年均未出現(xiàn)腎盂旁囊腫復(fù)發(fā)。

3 討論

臨床上對于腎盂旁囊腫主要采用手術(shù)切除的手段，常規(guī)手術(shù)切除方法雖然在一定程度上可以改善患者的臨床癥狀，但是腎結(jié)構(gòu)的完整性被破壞，對患者機(jī)體的損傷較大，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)[4]。超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液硬化術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)率最高可達(dá)44 %，腹腔鏡手術(shù)也具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，并且術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但是若腎盂旁囊腫在深部，腹腔鏡手術(shù)治療的難度較大，尤其是臨近腎門時(shí)極易對腎門血管造成損傷，囊腫位置的腎實(shí)質(zhì)厚在進(jìn)行去頂過程中增加出血量，且囊腔不能充分暴露，切開引流難以充分，增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是目前治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石的新型微創(chuàng)手術(shù)方式，在腎鏡或者輸尿管鏡直視下進(jìn)行手術(shù)操作，借助超聲、鈥激光、氣壓彈道等粉碎結(jié)石并將其沖出體外，其治療關(guān)鍵是建立通道，在治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石首先向輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注水形成人工腎積水，再在超聲監(jiān)視下穿刺，穿刺針進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)后注入美蘭證實(shí)，將筋膜擴(kuò)張，構(gòu)建通道，腎鏡進(jìn)入，囊腫壁很薄且呈“藍(lán)色圓頂”狀，也有部分囊壁發(fā)生纖維病變，呈白色圓形腫物向腎盂突出，結(jié)石和囊腫的位置明確后首先處理結(jié)石，切記在處理結(jié)石時(shí)盡量避免出血，以免對處理囊腫產(chǎn)生影響，處理囊腫采用鈥激光切除囊壁并止血，結(jié)石、囊腫處理完畢后輸尿管內(nèi)放置雙J管，環(huán)形末端置于囊腔內(nèi)，放置腎造瘺管、導(dǎo)尿管，該術(shù)式既能夠?qū)δ夷[去頂減壓，又充分引流，避免術(shù)后囊腫的復(fù)發(fā)，同時(shí)將結(jié)石清除，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7-9]，本研究顯示：80例患者隨訪2年均未出現(xiàn)腎盂旁囊腫復(fù)發(fā)，說明經(jīng)皮腎鏡一期治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石療效確切，與常規(guī)手術(shù)相比優(yōu)勢顯著，在臨床上可以廣泛應(yīng)用。

腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石屬于我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“血尿、石淋、癃閉”的范疇，腎乃水液運(yùn)化樞紐，腎陽則水化有力，腎開合助蒸化，濕熱外邪難以蘊(yùn)結(jié)下注，腎陽虛則氣化不足，濕熱下注，津液成石，水道瘀阻，氣血虧虛，脈絡(luò)不暢，瘀阻則痛，腎陽虧虛是該病的關(guān)鍵，中醫(yī)治療當(dāng)以溫陽補(bǔ)腎為主要原則[10]，本研究采用溫腎排石湯主要由金錢草、滑石、石韋、石見、海金沙、肉蓯蓉、巴戟天、王不留行、車前子、仙靈脾、冬葵子、雞內(nèi)金、枳實(shí)、川牛膝等組成，其中肉蓯蓉、仙靈脾、巴戟天具有溫腎助陽之效，命火旺盛，助力氣化，恢復(fù)水液運(yùn)化，雞內(nèi)金、金錢草清熱解毒，利尿消腫，海金沙健脾調(diào)胃，化瘀祛瘀，滑石清熱解毒、通淋，王不留行、枳實(shí)活血化瘀，行氣解郁，散結(jié)瘀阻，助石下行，車前子、石韋利尿消腫，通淋排石，石見活血化瘀、利尿散結(jié)，冬葵子潤腸通便，利水下淋，川牛膝強(qiáng)壯筋骨，活血化瘀，諸藥共湊溫陽補(bǔ)腎、利尿通淋、清熱祛毒之效[11]，本研究顯示：與單純經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療相比，聯(lián)合溫陽排石湯在14 d后清石率(95.00 %vs92.50 %)、二期手術(shù)率(5.00 %vs7.50 %)未顯著提高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而腎功能指標(biāo)(β2-MG、CysC、NGAL、尿血紅蛋白)、炎性因子(CRP、IL-6、TNF-α、IL-1β)水平下降更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明經(jīng)皮腎鏡一期聯(lián)合溫腎排石湯治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石有助于降低炎性因子水平，保護(hù)患者的腎功能。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡一期治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石療效確切，與常規(guī)手術(shù)相比優(yōu)勢顯著，輔以溫腎排石湯治療有助于降低炎性因子水平，保護(hù)患者的腎功能，值得在臨床上推廣。