腹腔鏡完全腹膜外無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)臨床應(yīng)用研究

張玉麒，劉明亮

(?？h人民醫(yī)院普外二病區(qū)，河南 浚縣 456250)

腹股溝疝是臨床上的一種多發(fā)性疾病，在老年人中較為常見[1]。隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的加劇，該病的發(fā)病率還在逐年上升。腹股溝疝患者在疾病初期往往無明顯癥狀，但隨著疾病的發(fā)展，患者可能出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活[2]。在疾病治療方面，保守治療的效果并不理想[3]，臨床上通常采取手術(shù)治療的方式。但開放無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有較大的創(chuàng)傷性，老年患者的機(jī)體功能普遍下降，加之多數(shù)老年患者都有高血壓、糖尿病等慢性疾病，導(dǎo)致手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大幅提升[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的興起，TEP廣泛應(yīng)用于臨床治療之中。本次研究旨在探討不同手術(shù)方式治療腹股溝疝患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取90例2015年6月至2018年6月在本院接受治療的腹股溝疝患者，通過隨機(jī)分組的方式將患者分為觀察組與對(duì)照組，觀察組行TEP，對(duì)照組行開放無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，各45例。觀察組均為男性；年齡60-74歲，平均(68.4±8.3)歲；病程30-48d，平均(46.5±9.4)d；腹溝股疝類型：直疝6例，斜疝39例。對(duì)照組均為男性；年齡60-77歲，平均(68.6±9.2)歲；病程33-49d，平均(47.8±9.6)d；腹溝股疝類型：直疝7例，斜疝38例。對(duì)比兩組患者的一般資料，無明顯差異(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《成人腹股溝疝診療指南(2014版)》[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)X線平片等確診為腹股溝疝；②患者沒有腸梗阻、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；③自愿加入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌癥的患者；②患有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病的患者；③凝血功能障礙的患者。

1.2方法 對(duì)照組行開放無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)麻醉(硬膜外麻醉或局部浸潤麻醉)，在恥骨結(jié)節(jié)至內(nèi)環(huán)間做斜切口，打開腹外斜肌腱膜，并將其與皮膚游離。暴露髂恥束并尋找疝囊，將疝囊完全剝離并回納疝內(nèi)容物，填充網(wǎng)塞，并進(jìn)行內(nèi)環(huán)口縫合。將補(bǔ)片裁剪到適宜的大小填充到腹股溝后壁，并縫合牢固。觀察組行TEP，患者需接受常規(guī)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、電解質(zhì)、心電圖、凝血功能檢查等項(xiàng)目。通過靜脈注射依托咪酯(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083107，0.3 mg/kg)+芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，4 μg/kg)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)麻醉，待患者肌肉松弛之后即可進(jìn)行插管并連接呼吸機(jī)，調(diào)整相關(guān)參數(shù)使患者在手術(shù)過程中的呼吸頻率維持在正常范圍。術(shù)中需持續(xù)滴注依托咪酯維持麻醉效果直至手術(shù)結(jié)束。在臍下約1cm處偏患側(cè)做1.5 cm左右的橫向切口，置入腹腔鏡至恥骨聯(lián)合處，建立氣腹，將疝囊充分暴露，游離疝囊周圍組織，將補(bǔ)片裁剪至合適大小平鋪在腹股溝疝缺損處。之后消除氣腹，將穿刺部位進(jìn)行縫合。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)情況，詳細(xì)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后持續(xù)疼痛時(shí)間以及住院天數(shù)。采集兩組患者的外周靜脈血樣本，通過酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組患者的胃動(dòng)素(MTL)及胃泌素(GAS)水平，判斷患者在術(shù)后的胃腸動(dòng)力恢復(fù)情況。并通過酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者血清炎性因子白介素6(IL-6)與腫瘤壞死因子(TNF-α)水平，評(píng)估患者的炎性癥狀。采用視覺模擬法(VAS)對(duì)患者的術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估，患者得分越高表示疼痛癥狀越嚴(yán)重。采用生活質(zhì)量綜合問卷-74對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，患者的得分越高，表示生活質(zhì)量越好。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的種類并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率，之后進(jìn)行分析比較。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間及住院天數(shù)均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，上述各項(xiàng)對(duì)比結(jié)果均表現(xiàn)出顯著差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2兩組患者并發(fā)癥情況比較 觀察組中，1例患者出現(xiàn)感染、尿潴留、陰囊水腫、陰囊積液的情況，并發(fā)癥發(fā)生率為8.89 %；對(duì)照組中2例患者陰囊積液，3例患者陰囊水腫，4例患者感染，5例患者尿潴留，并發(fā)癥發(fā)生率為31.11 %，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.3兩組患者炎性因子水平比較 術(shù)前兩組患者IL-6與TNF-α水平無明顯差異，術(shù)后24 h兩組患者的炎性因子水平均明顯升高，術(shù)后72h后回落。觀察組術(shù)后24、72 hIL-6與TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者炎性因子水平比較

2.4兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后24、72 h的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.5兩組患者GAS、MTL水平比較 術(shù)前兩組患者GAS、MTL水平均無明顯差異，術(shù)后24 h兩組患者GAS、MTL水平均有所降低，在術(shù)后72 h回升。觀察組術(shù)后24、72 h的GAS、MTL水平均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者GAS、MTL水平比較

2.6兩組患者生活質(zhì)量情況比較 觀察組生活質(zhì)量量表各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 兩組患者生活質(zhì)量情況比較分)

3 討論

腹股溝疝在臨床上的發(fā)病率相對(duì)較高，且病情易反復(fù)，患者若沒有接受有效的治療，可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)的胃腸道疾病，對(duì)日常生活造成嚴(yán)重影響。臨床上通常采用手術(shù)治療的方式對(duì)患者進(jìn)行治療，但傳統(tǒng)的開放式手術(shù)治療的創(chuàng)傷性較大。該病的患者主要是老年人群，老年人的體質(zhì)及自身的器官功能相對(duì)較弱，對(duì)創(chuàng)傷性較大的手術(shù)的耐受性相對(duì)較差，導(dǎo)致多數(shù)患者在術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥情況。多數(shù)老年患者還可能合并糖尿病、高血壓等其他疾病，導(dǎo)致手術(shù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)性大大提升，患者的手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長，術(shù)后恢復(fù)更加緩慢[6]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不但發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)也受到外科醫(yī)師的廣泛推崇被應(yīng)用到臨床治療之中。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)方法，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷性小，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[7]。TEP屬于微創(chuàng)技術(shù)的范疇，學(xué)者徐寧[8]在研究中指出：TEP的患者在術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)更低，并發(fā)癥嚴(yán)重程度也明顯減輕，疾病復(fù)發(fā)率明顯降低。這主要是因?yàn)門EP無需進(jìn)入患者腹腔，只需在腹腔前膜間隙將補(bǔ)片填充并覆蓋腹股溝疝的全部區(qū)域。減少了手術(shù)創(chuàng)傷可以有效的降低患者術(shù)后感染的發(fā)生率，縮短患者術(shù)后切口疼痛時(shí)間，促進(jìn)患者的病情恢復(fù)。

本次研究主要通過觀察患者的手術(shù)情況；術(shù)后并發(fā)癥；血清炎性因子水平；術(shù)后VAS評(píng)分；GAS、MTL水平及患者的生活質(zhì)量，評(píng)估兩種手術(shù)方法治療腹股溝疝的應(yīng)用價(jià)值。IL-6和TNF-α是常見的炎性因子，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)時(shí)其在血清中的含量會(huì)迅速升高，通過對(duì)上述因子水平的檢測(cè)可以有效的反應(yīng)患者的炎性癥狀?；颊咴诮邮苁中g(shù)治療時(shí)，胃腸功能會(huì)出現(xiàn)一定的障礙，通過對(duì)GAS、MTL水平檢測(cè)可以有效的反應(yīng)患者的胃腸功能恢復(fù)情況。結(jié)合本次的研究結(jié)果表明：觀察組患者術(shù)中出血量較少，平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間縮短、平均住院天數(shù)減少，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降低，患者術(shù)后炎性因子、VAS評(píng)分較低，GAS、MTL水平更高，生活質(zhì)量相對(duì)提高，均與對(duì)照組形成顯著差異(P<0.05)?？梢奣EP治療腹股溝疝具有手術(shù)時(shí)間短、患者術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛時(shí)間短，康復(fù)速度快，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性較高，患者胃腸功能恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)。但TEP屬于微創(chuàng)手術(shù)的范疇，其手術(shù)操作難度相對(duì)較大，對(duì)臨床推廣工作帶來了一定的困難。實(shí)施TEP時(shí)需要注意幾個(gè)要素：首先，游離腹膜外間隙是手術(shù)成功的基本前提。當(dāng)前的主流方式是通過腹直肌后鞘進(jìn)入腹膜外間隙，由于腹直肌后鞘不易穿破，且易于辨別，利于分離過程的順利進(jìn)行。但需要注意的是在推拔時(shí)不易盲目的向兩側(cè)推進(jìn)，避免對(duì)患者腹壁下血管造成損傷。其次是對(duì)解剖標(biāo)志的辨認(rèn)，可以通過辨別恥骨梳韌帶來尋找腹股溝韌帶的位置。疝囊分離是TEP手術(shù)的關(guān)鍵步驟，對(duì)于直疝的患者只需要將其與腹壁進(jìn)行剝離即可，但斜疝則需要根據(jù)患者的實(shí)際情況采取相應(yīng)的處理措施。斜疝進(jìn)入陰囊的患者可先進(jìn)行部分分離，之后采用絲線進(jìn)行結(jié)扎，遠(yuǎn)端可不予處理。對(duì)于分離困難者，如疝囊過大或內(nèi)容物與疝囊粘連的患者需要先將疝囊打開，消除粘連后將內(nèi)容物送至腹腔，之后用絲線將近端腹膜缺口進(jìn)行閉合。對(duì)于疝囊未進(jìn)入陰囊的患者則可將疝囊與精索進(jìn)行分離。在固定網(wǎng)片時(shí)，需將補(bǔ)片裁剪至合適的大小，補(bǔ)片足夠大可以有效的防止患者在術(shù)后出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)的情況，將腹膜外間隙游離有助于添加補(bǔ)片時(shí)使其充分展開。只要術(shù)中的分離過程、補(bǔ)片的放置及消除氣腹的工作很好的完成，患者一般能夠取得很好的預(yù)后情況。但腹股溝疝患者多數(shù)年齡較大，且伴隨各種慢性疾病，故需要嚴(yán)格掌握患者的各種適應(yīng)證，對(duì)于存在凝血功能障礙、麻醉禁忌證等情況的患者不適進(jìn)行TEP治療?；颊咝g(shù)后疾病復(fù)發(fā)的原因有很多種，常見原因主要包括：部分疝位置較為隱蔽，在手術(shù)過程中未發(fā)現(xiàn)沒有及時(shí)去除；補(bǔ)片未能將腹股溝區(qū)完全覆蓋；血腫導(dǎo)致補(bǔ)片位置出現(xiàn)偏移；補(bǔ)片折疊、未能充分展開；解剖范圍不夠等，故TEP最好能由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行。

綜上所述，腹腔鏡完全腹膜外無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝患者的治療中表現(xiàn)出顯著療效，可以有效的促進(jìn)腹股溝疝患者的術(shù)后恢復(fù)情況，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。