靜脈與經(jīng)冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后的影響

徐廷斌

(廣東省陽西縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 陽江 529800)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)屬于臨床上常見的缺血性心肌疾病，老年人群發(fā)病率高，伴隨著老齡化程度的不斷加劇，AMI的發(fā)病率逐年上升，對患者的生命安全造成嚴重的威脅。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是AMI中最嚴重的一種臨床類型，其最有效的治療方法是經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)，打通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)血流關(guān)注，挽救缺血的心肌，從而挽救患者的生命。STEMI發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是血小板活化、聚集，形成血栓，因此PCI圍手術(shù)期的抗血小板活化的維持治療尤為重要[1]。替羅非班屬于非肽類G血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，具有較高的特異性，作用于血小板聚集的最后通路，臨床上多采用靜脈全身給藥，近年來，有學(xué)者認為冠狀動脈內(nèi)注射給藥效果更優(yōu)[2]。本文旨在探討靜脈與經(jīng)冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后的影響。報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2016年1月至2018年12月收治的78例行PCI術(shù)的急性ST段抬高型心肌梗死患者作為研究對象。納入標準：經(jīng)檢查符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]的診斷標準，胸痛時間持續(xù)半小時以上，心電圖顯示2個及以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)2 mV以上或肢導(dǎo)聯(lián)0.1 mV以上或左束支傳導(dǎo)阻滯，肌酸激酶同工酶異常升高2倍以上。排除標準：嚴重肝腎功能異常，合并難以控制的高血壓，實驗藥物過敏，近期重大手術(shù)和出血、輸血情況，半年內(nèi)行PCI的患者。隨機數(shù)字表法分為A、B組，各39例。A組，男23例，女16例；年齡35～81歲，平均年齡(58.11±15.34)歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8例、糖尿病8例，高脂血癥22例，吸煙18例；梗死相關(guān)血管：左前降支26例、右冠狀動脈8、左回旋支5例；病變血管支數(shù)：單支18例、兩支14例、三支6例。B組，男25例，女14例；年齡35～84歲，平均年齡(58.23±15.41)歲；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓20例、糖尿病9例，高脂血癥19例，吸煙20例；梗死相關(guān)血管：左前降支27例、右冠狀動脈9、左回旋支3例；病變血管支數(shù)：單支20例、兩支15例、三支4例。兩組基本情況無差異(P>0.05)，有可比性。患者均簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2治療方法 術(shù)前給予拜阿司匹林(生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20171021，規(guī)格：100 mg×30 s)300 mg+氯吡格雷(生產(chǎn)廠家：賽諾菲(杭州)制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20180029，規(guī)格：75 mg×7s)300 mg，口服，按照《中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的PCI 指南》進行手術(shù)。B組：在冠脈造影前靜脈注射替羅非班(生產(chǎn)廠家：山東新時代藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20090227，規(guī)格：12.5 mg)，劑量：10 μg /kg；A組：冠脈造影后經(jīng)冠脈注射替羅非班，劑量：10 μg /kg；兩組維持劑量為0.15 μg/(kg·min)，持續(xù)微量靜脈泵入。手術(shù)中給予肝素(生產(chǎn)廠家：天津生物化學(xué)制藥有限公司，批準文號：國藥準字H12020505，規(guī)格：25萬IU×10支)，劑量：800 U，達到肝素化，方法：經(jīng)動脈鞘管注射。術(shù)后給予低分子肝素(生產(chǎn)廠家：Vetter Pharma-Fertigung GmbH，批準文號：進口藥品注冊證號H20090246，規(guī)格：0.3 mL：3200IUaXa)，劑量：4 100 U，方法：皮下注射，1次/12 h。術(shù)后1年內(nèi)阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，根據(jù)病情建議終身服藥。

1.3觀察指標

1.3.1TIMI、TMPG血流分級 TIMI、TMPG血流分級標準[4]見表1。

表1 TIMI、TMPG血流分級標準

1.3.2心功能指標 術(shù)后1周采用超聲心動圖(飛利浦超聲心動圖系統(tǒng)iE33Vision2010)對患者的心功能進行評價，包括左室射血分數(shù)(ejection fraction，EF)、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)和左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVDD)。

1.3.3術(shù)后2hECGST段回落程度以及CTFC變化 術(shù)后2 h心電圖評價ECGST段回落程度以及CTFC變化。術(shù)后2 hECGST段回落程度：完全回落(CR)：ST段下降>70 %，部分回落(PR)：ST段下降30～70 %，無回落(NR)：ST段下降≤30 %[5]。

1.3.4并發(fā)癥情況 包括急性心肌梗死、惡性心律失常、心絞痛、腦卒中。

2 結(jié)果

2.1治療前后TIMI血流分級比較 治療前兩組TIMI血流分級無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后兩組TIMI血流分級均顯著改善，且治療后A組TIMI血流分級優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后TIMI血流分級比較[n(%)，n=39]

2.2治療前后TMPG血流分級比較 治療前兩組TMPG血流分級無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后兩組TMPG血流分級均顯著改善，且治療后A組TMPG血流分級優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表3 治療前后TMPG血流分級比較[n( %)，n=39]

2.3治療后1周心功能指標比較 治療后1周A組EF水平較B組顯著提高，LVESD、LVEDD水平較B組顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療后1周心功能指標比較

2.4術(shù)后2hECGST段回落程度以及CTFC變化情況比較 術(shù)后2h A組ECGST段回落程度優(yōu)于B組，且術(shù)后CTFC幀較B組顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 術(shù)后2hECGST段回落程度以及CTFC變化情況

2.5并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組心腦血管不良事件發(fā)生率為7.69 %較B組的25.64 %顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)〗

3 討論

近年來，以冠狀動脈粥樣硬化性為代表的心血管疾病的發(fā)生率逐年上升，對人類的生命健康安全造成嚴重的威脅。據(jù)統(tǒng)計，心血管病已經(jīng)成為引起城鄉(xiāng)居民死亡的首位死因，農(nóng)村占44.78 %，城市占43.01 %，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是其中最為嚴重的冠心病類型，最為常見的癥狀是胸痛，若不能及時診斷和治療極易導(dǎo)致死亡[6]。STEMI的發(fā)病機制復(fù)雜，以冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生為基礎(chǔ)，血管內(nèi)膜斑塊發(fā)生破裂，誘發(fā)血栓形成，急性阻塞血管，心肌缺乏供血，造成心肌壞死[7]，因此，心肌在短時間恢復(fù)供血是挽救STEMI患者心肌缺血，促進心臟射血功能恢復(fù)的關(guān)鍵。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是目前臨床上治療STEMI的最有效的方法，該技術(shù)具有改善心功能，降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險的作用。

急性心肌梗死的發(fā)生、發(fā)病中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是血小板的活化、聚集、血栓形成，而減少血栓形成的關(guān)鍵是降低血小板的聚集率，目前臨床上PCI術(shù)后抗血小板活化、聚集的標準方案是阿司匹林+氯吡格雷，但是部分PCI術(shù)后患者仍舊存在無、慢復(fù)流的現(xiàn)象，嚴重的患者甚至再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常等不良心血管事件[8]，分析原因：阿司匹林、氯吡格雷的作用機制均是阻斷血小板活化、聚集過程中的一條通路，但是血小板活化、聚集還與其他途徑密切相關(guān)。

G血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體是一種異二聚體，具有鈣依賴性，血栓形成的最后階段需要其激活，在血小板黏附、聚集過程中起著至關(guān)重要的作用，替羅非班屬于非肽類G血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，具有較高的特異性，在血小板聚集的共同通路上(抗血小板GPIIb/IIIa的交聯(lián)位點)發(fā)揮作用，血小板釋放致炎因子、縮血管物質(zhì)受到阻礙，并且競爭性抑制纖維蛋白原、假血友病相關(guān)因子介導(dǎo)的血小板聚集，促使內(nèi)皮細胞的擴血管作用增強，冠狀動脈微循環(huán)得以改善，心肌損傷標志物減少，心肌細胞再灌注增強，有效緩解患者的臨床癥狀[9]，綜上，替羅非班的優(yōu)點主要在于選擇性、可逆性高，抑制血小板效果顯著。

馬東星[10]、陳榮[11]等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，替羅非班應(yīng)用于PCI術(shù)的患者，治療效果肯定，有效提高梗死區(qū)的再灌注水平，促進心功能改善，但是靜脈注射替羅非班的不良反應(yīng)較多，影響患者的預(yù)后，因此，近年來，有學(xué)者提出冠狀動脈內(nèi)注射替洛非班，對于能夠降低不良反應(yīng)，提高治療的效果。本研究顯示：冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班的行PCI術(shù)的急性ST段抬高型心肌梗死TIMI血流分級、TMPG血流分級均優(yōu)于靜脈注射給藥的患者，且治療后1周EF水平顯著提高，LVESD、LVEDD水平顯著降低，2hA組ECGST段回落程度優(yōu)于靜脈注射給藥的患者，且術(shù)后CTFC幀較靜脈注射給藥的患者顯著降低，心腦血管不良事件發(fā)生率為7.69 %較靜脈注射給藥的患者的25.64 %顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示，冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班應(yīng)用于行PCI術(shù)的急性ST段抬高型心肌梗死患者效果更優(yōu)，抑制血小板聚集更強，提高心功能，降低心血管不良事件的發(fā)生，促進患者的恢復(fù)。分析原因，可能是冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班與靜脈注射相比避免了首過效應(yīng)，梗死區(qū)域的藥物濃度提高，血栓溶解加速，組織灌注增加，提高藥物的抗血小板效果。

綜上所述，冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班應(yīng)用于行PCI術(shù)的急性ST段抬高型心肌梗死患者效果更優(yōu)，抑制血小板聚集更強，提高心功能，降低心血管不良事件的發(fā)生，促進患者的恢復(fù)，值得在臨床上推廣。