血脂異常需要綜合治療

楊璞　邢俊武

（圖/李玉華）

血脂是血液中甘油三酯和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱，與臨床密切相關(guān)的血脂主要是血膽固醇和甘油三酯。

膽固醇和甘油三酯必須和血液中的載脂蛋白結(jié)合在一起，才能在血液中運輸和進入組織細胞。脂蛋白分為乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。此外，還有一種脂蛋白稱為脂蛋白（a），即Lp（a）。其中LDL將膽固醇運送到外周組織，為“壞膽固醇”;HDL將膽固醇從周圍組織（包括動脈粥樣硬化斑塊）轉(zhuǎn)運到肝臟進行再循環(huán)或以膽酸的形式排泄，為“好膽固醇”。

流行病學(xué)資料顯示，中國成人血脂異常總體患病率高達40.40%。人群血清膽固醇水平的升高將導(dǎo)致2010年～2030年我國心血管病事件約增加920萬。血脂紊亂的治療需要中西藥物、飲食調(diào)理、運動等綜合治療，依靠一項措施效果不佳。

西醫(yī)調(diào)脂藥物治療

西醫(yī)調(diào)脂藥物大體分為兩大類。一類是主要降低膽固醇的藥物，包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑;另一類是主要降低甘油三酯的藥物，包括貝特類和高純度魚油制劑。其中部分調(diào)脂藥物既能降低膽固醇，又能降低甘油三酯。嚴重的高脂血癥常需多種調(diào)脂藥聯(lián)合應(yīng)用，才能獲得良好療效。

他汀類藥物 他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石，適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和ASCVD患者。推薦將中等強度的他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物;他汀不耐受或膽固醇水平不達標或嚴重混合型高脂血癥者，應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用;注意觀察調(diào)脂藥物的不良反應(yīng)。

他汀類藥物不同種類與劑量降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀劑量倍增時，LDL-C進一步降低幅度僅約6%，即所謂“他汀療效6%效應(yīng)”。他汀類可使TG水平降低7%～30%，HDL-C水平增高5%～15%。

膽固醇吸收抑制劑 依折麥布能有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收。推薦劑量為10毫克每天，其安全性和耐受性良好。不良反應(yīng)輕微且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀。與他汀聯(lián)用也可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。

調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用 調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常干預(yù)措施的趨勢，優(yōu)勢在于提高血脂控制達標率，同時降低不良反應(yīng)發(fā)生率。由于他汀類藥物作用肯定、不良反應(yīng)少、可降低總死亡率，聯(lián)合調(diào)脂方案多由他汀類與另一種作用機制不同的調(diào)脂藥組成。針對調(diào)脂藥物的不同作用機制，有不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用方案。如他汀與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。對于中等強度他汀治療膽固醇水平不達標或不耐受者，可考慮中/低強度他汀與依折麥布聯(lián)合治療。

高純度魚油制劑 主要成分為n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸。常用劑量為每次0.5～1.0克，每天3次，主要用于治療高TG血癥。不良反應(yīng)少見。

煙酸類 大劑量煙酸類具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用。煙酸有普通和緩釋劑型，緩釋劑型更常用。緩釋片常用量為每次1～2克，每天1次。常見的不良反應(yīng)是顏面潮紅，其他有肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖、棘皮癥和消化道不適等，慢性活動性肝病、活動性消化性潰瘍和嚴重痛風(fēng)者禁用。

中醫(yī)治療血脂紊亂要對“證”

中醫(yī)認為血脂紊亂屬于“痰濕”“濁阻”“肥胖”等范疇，病變部位在脾、肝、腎三臟，屬本虛標實之證。本虛為脾虛、肝腎陰虛、腎氣虛;標實為挾痰、挾熱、挾瘀。

中藥調(diào)脂主要在于促進血脂的輸布、轉(zhuǎn)化利用、排泄和減少其攝入與生成。血脂異常只是人體內(nèi)臟功能失調(diào)的一個表現(xiàn)，所以需針對不同病機變化，分清標本、虛實、臟腑病位，進行整體辨證論治。

運動調(diào)理血脂紊亂

運動降脂被認為是安全、綠色、有效且唯一能干預(yù)血脂異常各個環(huán)節(jié)的治療方法。運動改善生活方式，消除血脂異常的外部誘因;糾正代謝紊亂，直接改善血脂水平;降低冠心病及卒中概率，提高生存機會和生活質(zhì)量。

運動可以降低甘油三酯，增高高密度脂蛋白，部分人可出現(xiàn)低密度脂蛋白下降。三種情況也許不會同時出現(xiàn)，但只要其中一項改變，血脂水平便得到調(diào)整。運動療法執(zhí)行中的要點主要有以下三點。

強度問題 最有效的運動強度是中高強度。對于青壯年輕度血脂異常，無其他疾病，中高強度運動是安全的，調(diào)脂作用也是最有效的;而對于老年朋友或存在心血管疾病的人，運動耐受能力顯著下降，中高強度運動存在風(fēng)險，要盡量避免。相當多的實例表明，持之以恒的中低強度運動反而更有可執(zhí)行性，效果可以與中高強度媲美。例如，流行于全球的健走運動就值得推薦。

體重問題 存在血脂異常的人大多超重。運動調(diào)脂的初期目標是體重有所下降，脂肪肝程度減輕。一般推薦每周不低于5次，每次60分鐘的有氧運動，短期內(nèi)無需過分要求體重快速下降。在飲食上應(yīng)追求膳食平衡，而不是單一飲食或過度節(jié)食。研究發(fā)現(xiàn)，單次中高強度運動后18～48小時出現(xiàn)甘油三酯下降與高密度脂蛋白升高，因而無需每天連續(xù)高強度運動。每周2～3次，每次40分鐘的中高強度運動便可，中間采用低強度的有氧運動過渡或完全休息。通常這一模式需持續(xù)24周。

配合藥物治療 最新的血脂管理指南強化了藥物治療的重要性，強調(diào)先達標，再行綜合管理的基本治療思路。因此，對于中等程度以上的血脂異常患者，正確的作法是規(guī)范化的藥物治療加漸進性運動管理。全球?qū)＜业墓沧R是，沒有良好的生活方式作為基礎(chǔ)，僅靠加大藥物劑量降脂是很難維系的;指望多運動同樣也是徒勞。正是有了運動管理，階段性服用降脂藥物的劑量和時間才能控制在合理范圍內(nèi)。

血脂紊亂的飲食管理

“早上吃好，中午吃飽，晚上吃少”的說法符合營養(yǎng)學(xué)家強調(diào)的正確飲食方法。每日三餐能量比例應(yīng)為3：4：3。

每天碳水化合物的攝入以占總能量的50%～60%為宜，所以成人每日主食的攝入量應(yīng)在400克左右。主食應(yīng)以谷類為主，多吃些粗糧和雜糧。每天應(yīng)該吃75～100克雜糧。

要盡量少吃高脂肪食物，尤其是動物脂肪?？梢赃x擇吃白肉，或者是水生的動物，再是禽類的瘦肉。烹調(diào)時多選用植物油，如果經(jīng)濟條件許可，可以使用橄欖油或者是茶油。

每日攝入膽固醇的量不宜超過300毫克，差不多相當于1個雞蛋黃的量。存在于稻谷、小麥、玉米等植物中的植物固醇有降低膽固醇的作用。雞蛋黃是應(yīng)該吃的，因為其中含有維生素B2。另外，蛋黃含有豐富的卵磷脂，可以促進膽固醇代謝。高血脂患者早餐可以吃雞蛋，喝豆?jié){。同時要吃含豆制品的菜肴，其所含有的大豆磷脂可促進膽固醇代謝，大豆固醇可以減少膽固醇吸收。

烹調(diào)手法的選擇也會起到很重要的作用。應(yīng)盡量減少烹調(diào)用油，盡量采用蒸、煮、燉、煲、熬、燴、烘、烤等方法，避免油煎、炸或爆炒。

需要注意的是，飲食療法治療效果的個體差異很大，多數(shù)患者改變飲食后會有輕微療效，僅少數(shù)患者療效明顯。由此可見，飲食療法只能作為降血脂的基礎(chǔ)，單用飲食療法并不能達到有效降低血脂的目的。