兒童期虐待與產(chǎn)后抑郁癥狀的關(guān)聯(lián)性研究*

張國(guó)榮 劉 丹 李鵬聲 龍 瑤 陳曉雯 毛 凱 朱海燕 麻 純 王晴柔 高 園 林 婧 譚紅彤

產(chǎn)后抑郁癥是指產(chǎn)后4～6周內(nèi)第1次發(fā)病(既往無精神障礙史)，以抑郁、悲傷、沮喪、哭泣、煩躁、失眠，嚴(yán)重者伴有幻覺、妄想或自殺等一系列癥狀為特征的精神紊亂綜合征。產(chǎn)后抑郁癥是產(chǎn)褥期精神心理障礙中最常見的一種類型，發(fā)病率因地域、文化不同而不同，對(duì)產(chǎn)婦及子代身心健康造成嚴(yán)重的危害[1～4]，其病因復(fù)雜，涉及到遺傳、心理、分娩及社會(huì)因素[5～8]，近年來，兒童期虐待增加精神心理疾病的發(fā)病易感性，越來越受到學(xué)界的關(guān)注，兒童期虐待亦稱為童年逆境、早期生活壓力等，是指由發(fā)生在兒童期或16歲以下青少年時(shí)期的單個(gè)或多個(gè)超出個(gè)體應(yīng)對(duì)能力的負(fù)性生活事件帶來的使個(gè)體長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)的負(fù)面影響。近年來，兒童期虐待與抑郁癥的相關(guān)性報(bào)道較多[9, 10]，但作為抑郁癥譜系當(dāng)中特殊階段的產(chǎn)后抑郁癥，與兒童期虐待經(jīng)歷的關(guān)聯(lián)在國(guó)內(nèi)卻鮮少報(bào)道?？紤]產(chǎn)后抑郁癥是女性在特殊階段出現(xiàn)的精神心理疾病，是受文化因素影響較大的一個(gè)心理疾病，故有必要探討產(chǎn)后抑郁癥與兒童期虐待經(jīng)歷的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019年4～9月在佛山市婦幼保健院定期產(chǎn)檢并分娩，產(chǎn)后42 d回院進(jìn)行產(chǎn)后保健的產(chǎn)婦。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)婦無意識(shí)障礙、無智能障礙、無精神行為紊亂，自愿參加調(diào)查，并能獨(dú)立完成問卷；(2)產(chǎn)婦無嚴(yán)重孕產(chǎn)期并發(fā)癥，子代足月,活產(chǎn)，新生兒評(píng)分(Apgar評(píng)分)為8～10分。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查問卷 調(diào)查問卷內(nèi)容包括：(1)一般人口學(xué)特征：包括年齡、學(xué)歷和職業(yè)；(2)愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)：EPDS≥9分，判定為有產(chǎn)后抑郁癥狀；(3)兒童期虐待量表(CTQ)：Bernstein等在1998年編制，趙幸福等翻譯引進(jìn)，用于測(cè)量16歲以前遭受的虐待情況。除去3個(gè)用于信效度評(píng)估的條目，量表共有25個(gè)條目，可分為軀體虐待、情感虐待、性虐待、軀體忽視、情感忽視5個(gè)維度。每個(gè)條目得分范圍為1～5分，各維度得分范圍為5～25分，根據(jù)量表手冊(cè)的推薦，可將各維度劃分為“無/輕微”和“有”，其截?cái)嘀捣謩e為：軀體虐待(>7分)、情感虐待(>8分)、性虐待(>5分)、軀體忽視(>7分)、情感忽視(>9分)。

1.2.2 資料收集方法 對(duì)本研究工作人員進(jìn)行EPDS、CTQ的指導(dǎo)語一致性培訓(xùn)，按照統(tǒng)一的指導(dǎo)語對(duì)產(chǎn)后42 d產(chǎn)后保健的產(chǎn)婦進(jìn)行問卷填寫。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用平行雙錄入的方式構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，采用SAS 9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)型變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述和t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，離散型變量采用頻數(shù)和頻率進(jìn)行描述和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；在此基礎(chǔ)上采用Logistic回歸模型分析兒童期虐待和產(chǎn)后抑郁癥狀的關(guān)聯(lián)，校正單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或既往研究報(bào)道作為混雜因素的變量。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α均為0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況和產(chǎn)后抑郁癥狀患病率 本次調(diào)查共收回1 064份問卷，其中有效問卷1 040份，有效率為97.7%。調(diào)查的產(chǎn)后婦女年齡18～45歲，平均(29.8±4.4)歲。本次調(diào)查的產(chǎn)后婦女中有296名檢出有產(chǎn)后抑郁癥狀，患病率為28.5%。按產(chǎn)后抑郁癥狀情況將研究對(duì)象分為有產(chǎn)后抑郁癥狀組和無產(chǎn)后抑郁癥狀組，兩組學(xué)歷和職業(yè)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 人口學(xué)特征在有、無產(chǎn)后抑郁癥狀產(chǎn)后婦女的分布情況[n(%)]

2.2 產(chǎn)后婦女的兒童期虐待情況 在本次調(diào)查中，產(chǎn)后婦女報(bào)告的各類型兒童期虐待發(fā)生比例分別為：情感虐待11.1%，軀體虐待8.1%，性虐待12.9%，情感忽視34.4%，軀體忽視54.3%。有產(chǎn)后抑郁癥狀組CTQ各維度評(píng)分均高于無產(chǎn)后抑郁癥狀組(P<0.01)，有、無產(chǎn)后抑郁癥狀組發(fā)生比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 產(chǎn)后婦女的兒童期虐待情況

2.3 兒童期虐待與產(chǎn)后抑郁癥狀的關(guān)聯(lián) 單因素Logistic回歸模型結(jié)果顯示，各類型的兒童期虐待均與產(chǎn)后抑郁癥狀存在關(guān)聯(lián)(P<0.01)。在校正年齡、學(xué)歷和職業(yè)之后，CTQ情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視和軀體忽視均增加了產(chǎn)后抑郁癥狀的患病風(fēng)險(xiǎn)(P<0.01)。見表3。

表3 兒童期虐待與產(chǎn)后抑郁癥狀的關(guān)聯(lián)

3 討論

研究顯示，兒童期虐待經(jīng)歷會(huì)影響個(gè)體成年后的情緒和行為，導(dǎo)致個(gè)體的社會(huì)功能出現(xiàn)缺失，對(duì)于其心理發(fā)展的影響是顯著而持久的[11]。在一項(xiàng)包括了18項(xiàng)病例對(duì)照、10項(xiàng)前瞻性和8項(xiàng)基于人群的橫斷面研究的薈萃分析中，強(qiáng)有力的證據(jù)表明兒童期虐待(性虐待、身體虐待、情感/心理虐待、忽視、父母死亡以及欺凌)與成年期精神疾病存在關(guān)聯(lián)(OR=2.78, 95%CI= 2.34～3.31)[12]。美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth edition)，DSM-5]將兒童期虐待作為病因?qū)W元素納入精神障礙的“診斷特征”“風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后因素”“支持診斷的有關(guān)證據(jù)”中[13]。兒童期虐待增加了個(gè)體對(duì)抑郁癥的易感性，是影響抑郁癥發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，產(chǎn)后抑郁癥作為抑郁癥的一個(gè)亞型，其發(fā)病時(shí)間特殊，發(fā)病因素有其獨(dú)特性，同時(shí)受地域、風(fēng)俗的影響較大[14～16]，兒童期虐待與產(chǎn)后抑郁癥的相互關(guān)系，目前國(guó)際上有一些探討[17, 18]，但對(duì)中國(guó)產(chǎn)后婦女目前尚缺乏關(guān)注，故本次研究有一定的意義。

在本次調(diào)查中，產(chǎn)后婦女報(bào)告的各類型兒童期虐待的發(fā)生比例分別為：情感虐待11.1%，軀體虐待8.1%，性虐待12.9%，情感忽視34.4%，軀體忽視54.3%，本次調(diào)查兒童期虐待的檢出率與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的研究[19]基本相符，本次調(diào)查兒童期虐待類型主要以情感忽視、軀體忽視為主，考慮：(1)本次調(diào)查的對(duì)象是女性，可能與中國(guó)家庭中重男輕女的思想有關(guān);(2)可能與很多家庭父母工作比較忙，工作壓力大，無暇顧及孩子在物質(zhì)方面的需求有關(guān); (3)可能與中國(guó)父母普遍含蓄內(nèi)斂，不善于表達(dá)愛，容易忽略孩子們的情感需求有關(guān)。

在對(duì)南非婦女(n= 150)進(jìn)行縱向抽樣研究發(fā)現(xiàn)，具有兒童期虐待的婦女在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)具有較大的產(chǎn)后抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)[17]。一項(xiàng)對(duì)日本產(chǎn)后婦女的研究中，發(fā)現(xiàn)具有兒童期虐待經(jīng)歷的產(chǎn)后婦女有很高的自殺風(fēng)險(xiǎn)[20]。多項(xiàng)研究[21～23]發(fā)現(xiàn)，具有兒童期虐待經(jīng)歷的婦女，產(chǎn)后表現(xiàn)育兒能力差，子代的兒童期虐待發(fā)生率高，而產(chǎn)后抑郁癥是兒童期虐待代際傳遞的中介因素。但在比利時(shí)的一項(xiàng)前瞻性研究中，檢查了兒童期虐待對(duì)分娩后12周和24周抑郁的影響，發(fā)現(xiàn)兒童期虐待與產(chǎn)后抑郁癥沒有關(guān)聯(lián)性，認(rèn)為兒童期虐待對(duì)產(chǎn)后抑郁癥不具有預(yù)測(cè)作用[24]。本研究對(duì)有產(chǎn)后抑郁癥狀組和無產(chǎn)后抑郁癥狀組的各類型CTQ評(píng)分和發(fā)生比例進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)后抑郁癥狀組CTQ評(píng)分和發(fā)生比例均高于無產(chǎn)后抑郁癥狀組，提示兒童期虐待是產(chǎn)后抑郁癥的影響因素之一。

在兒童期虐待影響抑郁癥的發(fā)生發(fā)展的機(jī)制上，目前研究認(rèn)為，童年虐待通過影響個(gè)體的社會(huì)心理因素、神經(jīng)生物因素、腦結(jié)構(gòu)的改變、基因多態(tài)性[25]等作為中介因素，從而增加個(gè)體罹患抑郁癥的易感性。一項(xiàng)最近的回顧性研究[26]發(fā)現(xiàn)兒童期的身體虐待與杏仁核和vmPFC之間的連通性呈負(fù)相關(guān)，導(dǎo)致杏仁核和vmPFC之間的連通性出現(xiàn)障礙，使個(gè)體對(duì)壓力過分敏感，形成易焦慮、抑郁的特質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)兒童期性虐待將導(dǎo)致HPA軸反應(yīng)遲鈍和降低，個(gè)體的情緒調(diào)節(jié)能力受損，當(dāng)面對(duì)外來壓力時(shí)，更加容易導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒，甚至出現(xiàn)情緒解體，及自傷自殺等大量的行為問題[27]。研究認(rèn)為兒童時(shí)期遭受情感虐待和情感忽視經(jīng)歷將導(dǎo)致個(gè)體形成不安全依戀關(guān)系，體驗(yàn)自我為毫無價(jià)值的，體驗(yàn)他人為苛刻，甚至迫害性的，世界為威脅和危險(xiǎn)的，形成不良適應(yīng)圖式，導(dǎo)致人際關(guān)系困難，增加個(gè)體的精神心理壓力，在現(xiàn)實(shí)的人際交往中，個(gè)體易罹患焦慮、抑郁情緒[17, 28]。根據(jù)Beck抑郁認(rèn)知模型，負(fù)性認(rèn)知偏差既是抑郁癥的易感因素，又是抑郁癥的特征性的心理癥狀。研究發(fā)現(xiàn)伴有兒童期虐待經(jīng)歷的個(gè)體對(duì)自身表現(xiàn)、工作及成就完美的追求存在極端的看法，如果現(xiàn)實(shí)情況與自身要求嚴(yán)重不符時(shí)對(duì)自身的打擊最大，負(fù)性認(rèn)知偏差不斷增多，從而加重抑郁的癥狀。孕產(chǎn)期是女性的特殊階段，產(chǎn)后婦女需要面對(duì)一系列壓力事件，如撫養(yǎng)嬰兒，適應(yīng)新環(huán)境，忍受產(chǎn)后的軀體疼痛，熬夜，經(jīng)濟(jì)壓力，工作壓力等，具有兒童期虐待經(jīng)歷的產(chǎn)婦由于自身情緒調(diào)節(jié)功能的受損，認(rèn)知功能的偏差，在應(yīng)付產(chǎn)后的一系列壓力事件過程中將遭遇到更多的困難，更易導(dǎo)致產(chǎn)后心理情緒的障礙。本研究在校正年齡、學(xué)歷和職業(yè)之后，情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視和軀體忽視均增加了產(chǎn)后抑郁癥狀的患病風(fēng)險(xiǎn)，研究結(jié)果與Li Y等[29]的研究結(jié)論大致相符。

產(chǎn)后抑郁癥是產(chǎn)褥期婦女常見的精神心理疾病，不但給產(chǎn)婦帶來痛苦，也給子代的身心發(fā)育帶來威脅。目前，由于產(chǎn)后抑郁癥的病因仍然未明，所以給產(chǎn)后抑郁癥的防治帶來困難，對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生發(fā)展因素仍然需要更多的探索。本研究發(fā)現(xiàn)兒童期虐待是產(chǎn)后抑郁癥狀重要的危險(xiǎn)因素，為產(chǎn)后抑郁癥的預(yù)防提供了一個(gè)視角。在孕前及產(chǎn)前能夠及時(shí)識(shí)別并進(jìn)行心理干預(yù)，降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率，對(duì)保護(hù)產(chǎn)后及子代的身心健康具有重要意義。本研究的不足之處在于，本研究主要以產(chǎn)后42 d回院進(jìn)行產(chǎn)后保健的婦女為研究對(duì)象，EPDS及CTQ的調(diào)查由門診工作人員發(fā)放，并解釋指導(dǎo)語，產(chǎn)婦自己填寫，但由于門診工作繁忙，時(shí)間緊迫，產(chǎn)婦對(duì)問卷的理解及填寫難免粗糙，易出現(xiàn)信息偏倚，對(duì)研究的真實(shí)性造成一定的干擾。產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生發(fā)展的因素較多，本研究主要針對(duì)兒童期虐待與產(chǎn)后抑郁癥的關(guān)系進(jìn)行探討，沒有對(duì)相關(guān)混雜因素進(jìn)行控制，易出現(xiàn)混雜偏倚，對(duì)研究的結(jié)果造成一定的影響。今后在相關(guān)的研究中，將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，完善研究流程及細(xì)節(jié)，并控制相關(guān)混雜因素，使研究更加真實(shí)有效。