淺談3例化學(xué)發(fā)光法檢測乙肝五項非常見模式

林藝群

【摘 要】目的：通過3例化學(xué)發(fā)光法檢測乙肝五項結(jié)果分析，使我們了解并掌握乙肝五項檢測的一些非常見（偶見、罕見）模式及其相應(yīng)的臨床意義。方法：化學(xué)發(fā)光免疫分析法結(jié)果：選擇本院2018年1月至6月門診住院收治患者檢測乙肝五項分析共3351份標本，其中檢測出3例樣本為乙肝五項非常見模式。結(jié)論：近年來隨著抗病毒藥物以及乙肝疫苗的廣泛應(yīng)用，化學(xué)發(fā)光法靈敏度提高，發(fā)現(xiàn)較多的乙肝五項非常見模式。掌握相應(yīng)的臨床意義，對于推動慢性乙肝患者個體化醫(yī)療，更好地為病人解釋檢驗報告，減少醫(yī)患糾紛具有十分重要意義。

【關(guān)鍵詞】慢性乙型肝炎;化學(xué)發(fā)光免疫分析法;乙肝五項檢測; 非常見模式;酶聯(lián)免疫法

Abstract：Objective Analyzing the results of three cases of five indicators for HBV detected by chemiluminescence immunoassay， we identified some uncommon modes （accident modes or rare modes） and mastered the correlative clinical significance. Methods： Chemiluminescence immunoassay. Results： A total of 3351 cases of suspected hepatitis B patients admitted in our hospital from January 2018 to Jun 2018 were selected， among which we found three cases of five indicators for HBV were the uncommon modes. Conclusions： With extensive use of antiviral drugs and hepatitis B vaccines， moreover， improvement of the sensitivity of chemiluminescence immunoassay in recent years， more and more uncommon modes of five indicators for HBV are detected. Acquirement its correlative clinical significance is important for the development of individualized diagnosis of chronic hepatitis B， and also effective in reducing the medical dispute due to the better explanation the reports to patients.

Key words： Chronic hepatitis B， Chemiluminescence immunoassay， Five indicators for HBV， Uncommon mode， Enzyme-linked immunosorbent assay

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎（簡稱乙肝）病毒（HBV）感染引發(fā)的一種世界性流行的疾病。全世界HBsAg攜帶者約有3.5億，其中我國1億左右。[1]據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全世界每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝癌（HCC）。[2]我國是慢性乙肝感染的重災(zāi)區(qū)，其中慢乙肝患者2000萬例。近年來標記免疫分析技術(shù)發(fā)展迅速，化學(xué)發(fā)光免疫分析法（chemiluminescent immunoassay，CLIA）由于具有高靈敏度、精確定量、檢測快速、易于標準化等特點已被臨床實驗室廣泛使用。[3]隨著抗乙肝病毒藥物以及乙肝疫苗的廣泛應(yīng)用，化學(xué)發(fā)光免疫定量分析法靈敏度的提高，檢測工作中會發(fā)現(xiàn)非常見HBV-M模式，掌握相應(yīng)的臨床意義，可以使臨床醫(yī)生在工作中更準確，更快捷地做出相應(yīng)的治療判斷，對于推動慢乙肝患者個體化醫(yī)療，如何更好地與病人解釋檢驗報告，減少醫(yī)患糾紛具有十分重要意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集福建省南安市中醫(yī)院2018年1月至6月門診住院患者檢測乙肝五項分析標本共3351份，年齡2個月至91歲。其中共有3例乙肝五項結(jié)果分析為非常見模式。

1.2 樣本采集 嚴格按實驗操作規(guī)程用真空采血管采集靜脈血5ml，放置于37度隔水式電熱恒溫培養(yǎng)箱里靜置30分鐘后，用湘儀TDZ-WS離心機以離心力4，000×g進行10分鐘離心分離，去除可見纖維蛋白塊（絲）后取血清備用。

1.3 儀器與試劑 HISCL-800全自動高敏化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，所用試劑為希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司提供乙型肝炎病毒五項檢測試劑盒。及相應(yīng)的校準品，乙型肝炎病毒多項質(zhì)控品。

1.4 檢測方法 化學(xué)發(fā)光免疫分析法 嚴格按照儀器和試劑操作SOP文件操作，確保每一次校準曲線均為合格有效。

1.5 質(zhì)量控制 嚴格按照乙型肝炎病毒多項質(zhì)控品說明書和儀器操作SOP文件操作，所測的室內(nèi)質(zhì)控均在控。2018年3月參加福建臨檢中心乙肝五項室間質(zhì)評，五份樣本乙肝五項成績每項均達到100﹪.

1.6 結(jié)果判斷 HBsAg（0-0.03）IU/mL，HBsAb（0-5）mIU/mL，HBeAg（0-1）CO.I，HBeAb（0-50）Inh﹪，HbcAb（0-1）CO.I。檢測結(jié)果在相應(yīng)參考區(qū)間內(nèi)判為陰性，超出相應(yīng)的區(qū)間判為陽性。

2 結(jié)果

2.1 例1：陳XX，男，68歲，臨床初步診斷：肝功能異常。乙肝五項檢測結(jié)果如下：HBsAg37.88 IU/mL（+）， HBsAb38.4mIU/mL（+）， HBeAg83.67CO.I（+）， HBeAb34.5 Inh﹪（-），HbcAb639.73CO.I（+）。該病人HBVDNA結(jié)果為1.170E+04IU/ mL，（檢測方法：實時熒光PCR，參考區(qū)間<5.000E+01）要求患者重新采血，復(fù)測結(jié)果如下：HBsAg38IU/mL（+），HBsAb39.5mIU/mL（+），HBeAg85.13CO.I（+），HBeAb33.3 Inh﹪（—），HbcAb640.15CO.I（+）。1235陽性表示亞臨床型感染或非典型性感染早期。HBsAg/ HBsAb共存模式，可能與不同亞型病毒感染，或乙肝患者服用核酸類藥物，導(dǎo)致編碼S蛋白的單堿基發(fā)生突變和Pre-S區(qū)刪除突變，使得HBsAg的抗原性發(fā)生變化有關(guān)[4]。也可能由于HBV基因“a”決定簇出現(xiàn)變異[5]。

2.2 例2：蔡XX，男，56歲，臨床初步診斷：乙肝復(fù)查。乙肝五項檢測結(jié)果如下：HBsAg>2500.00IU/mL（+），HBsAb0.58mIU/mL（-），HBeAg3.61CO.I（+），HBeAb73.88 Inh﹪（+），HbcAb185.7CO.I（+）該病人HBVDNA結(jié)果為8.340E+07IU/ mL，（檢測方法：實時熒光PCR，參考區(qū)間<5.000E+01）要求患者重新采血，復(fù)測乙肝五項，結(jié)果如下：HBsAg>2500.00IU/mL（+），HBsAb0.68mIU/mL（-），HBeAg3.28CO.I（+），HBeAb74.8 Inh﹪（+），HbcAb186.75CO.I（+）。1345陽性，表示急性HBV感染，趨向恢復(fù)，慢性攜帶者。HBeAg/HBeAb共存模式可能是HBeAg在轉(zhuǎn)陰過程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象，在機體的恢復(fù)過程中，病毒載量減少，抗體滴度增加，用靈敏度高的方法可以發(fā)現(xiàn)機體內(nèi)血清轉(zhuǎn)換過程中的動態(tài)變化[6]。有學(xué)者認為該情況可能為HBeAg、HBeAb轉(zhuǎn)換的過渡階段或HBV發(fā)生變異[7]。

2.3 例3：鄒XX，男，39歲，臨床初步診斷：肺部感染。乙肝五項檢測結(jié)果如下：HBsAg>2500.00IU/mL（+），HBsAb12.97mIU/mL（+），HBeAg16.98CO.I（+），HBeAb58 Inh﹪（+），HbcAb482.05CO.I（+）該病人拒絕再檢測HBVDNA，故無HBVDNA結(jié)果。要求患者重新采血，復(fù)測乙肝五項，結(jié)果如下：HBsAg>2500.00 IU/mL（+），HBsAb13.36mIU/mL（+），HBeAg3.28CO.I（+），HBeAb55Inh﹪（+），HbcAb346.75CO.I（+）。12345均陽性表示可能是不同亞型或突變感染。另外HBsAb和HBsAg一般不同時存在，可能由于不同亞型HBV感染，或處于HBsAb產(chǎn)生的早期[8]。其臨床意義可能為：（1）一種亞型的HBsAg及異型的抗-HBs（常見）;（2）血清從HBsAg轉(zhuǎn)化為抗-HBs的過程（少見）;（3）HBeAg向HBeAb轉(zhuǎn)化。建議臨床醫(yī)生結(jié)合患者病史，治療史和接觸史，排除干擾因素，定期復(fù)查，動態(tài)觀察。

討論：

人體感染HBV之后，HBV的包膜、核殼抗原作為外來抗原物質(zhì)以及整合有病毒核酸成分的感染肝細胞也可成為異“己”物質(zhì)刺激機體產(chǎn)生針對其的細胞和體液免疫應(yīng)答。由于病毒在體內(nèi)的量和人體對其的反應(yīng)性不同，體現(xiàn)在血清中可檢測到的病毒特異性抗原抗體組成不同，另外，更多的藥物治療干擾了自然轉(zhuǎn)歸的過程，使血清學(xué)表現(xiàn)出多種模式。從排列組合的原理分析，乙肝五項血清標志物應(yīng)該有32種組合模式。近年來隨著抗乙肝病毒藥物以及乙肝疫苗的廣泛應(yīng)用，臨床上發(fā)現(xiàn)越來越多的HBV-M模式，通常有9種常見模式和16種非常見模式。本研究中例1和例2屬于非常見模式中的偶見模式，例3屬于罕見模式。目前，國內(nèi)臨床實驗室檢查乙肝常用的方法是酶聯(lián)免疫法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA），該方法操作簡單，價格低廉，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。但因其是定性試驗，不能提供HBV標志物的具體含量，只能進行陰陽性判斷，故不可能完成HBV感染的動力學(xué)觀察。據(jù)田擁軍等報道目前國內(nèi)主要 8 種試劑盒檢測變異的 HBsAg 總體漏檢率為 16 .7% ～44 .4%HBV 突變可導(dǎo)致常規(guī)試劑檢測 HBsAg 值降低 ，是造成檢測能力下降的原因之一 ?，F(xiàn)在某些醫(yī)院采用酶聯(lián)免疫法檢測乙肝五項時，最后僅通過肉眼判讀檢測（顯色）結(jié)果。這樣就很可能把一些本來是弱陽性的檢測結(jié)果誤判讀為陰性結(jié)果，或者本來是陰性結(jié)果誤判為弱陽性結(jié)果。如果同一患者檢測結(jié)果為乙肝五項非常見模式在另一家采用酶聯(lián)免疫法檢測，所得結(jié)果就很有可能不一樣，特別是該患者在其中一家醫(yī)院有進行輸血或有創(chuàng)治療后就有可能引發(fā)爭議甚至大的醫(yī)患糾紛。乙肝非常見模式的出現(xiàn)是多種因素造成的，排除試劑，操作及其他干擾因素，主要原因是病毒變異或人體免疫狀態(tài)改變所引起的。尚紅、王毓三、申子瑜主編第4版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》中關(guān)于HBV血清學(xué)標志物的臨床意義亦只列出11種模式的臨床意義。而今在某些時候醫(yī)患關(guān)系相對比較緊張的情況下，如何分析乙肝五項檢測結(jié)果一些非常見模式及相應(yīng)的臨床意義，使我們能更精確，更全面地去思考慢性乙肝的發(fā)生和發(fā)展過程，從而更有利于對慢性乙肝的診斷，預(yù)防和治療;進一步推動慢性乙肝個體化醫(yī)療的發(fā)展，同時也對如何更好地與病人解釋檢驗報告，加強與患者溝通，減少醫(yī)患糾紛具有十分重要的意義。

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