巴林特小組對經(jīng)歷患者自殺事件護士焦慮抑郁及自我效能感的影響

程迪，胡德英，郭瀟，代藝，孫麗

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心，湖北 武漢430022）

隨著腫瘤發(fā)病率的增高， 腫瘤患者成為自殺的高危人群， 有資料顯示癌癥患者的自殺死亡率1%～25%[1]。 臨床一線護士與患者接觸最為密切， 更易受到患者自殺事件的不良影響， 成為自殺事件中的第二受害者[2]。 巴林特小組活動可以減輕護士心理壓力、緩解醫(yī)護人員焦慮、抑郁程度、提高護理人員的安全感[3-5]。 目前我國對巴林特小組的應用研究主要集中在緩解護士職業(yè)壓力、 提升護士共情能力和溝通能力[6-8]，而對應對護士心理危機的研究較少。柴翠萍等[9]介紹了巴林特小組在臨床護士發(fā)生心理危機中的應用，但參與研究的樣本量較少，討論案例類型較多，缺乏客觀的評價指標。本研究針對經(jīng)歷患者自殺事件的護理人員， 采用巴林特小組方法對其進行護理干預，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣方法，2017 年1 月—2019 年7 月選取我院腫瘤中心經(jīng)歷患者自殺事件護士作為研究對象。 納入標準：（1）持有護士執(zhí)業(yè)資格證書且在我院執(zhí)業(yè)； （2）連續(xù)護理自殺患者≥3 d和/或患者自殺發(fā)生時在場者； （3）具備正常思維能力及語言表達能力；（4）知情且自愿參與本研究。 排除標準：因個人或其他原因不能堅持完成本研究者。將符合標準的48 名經(jīng)歷患者自殺事件的護士編號，單號為觀察組，雙號為對照組，各24 例。2 組經(jīng)歷患者自殺事件護士的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 2 組經(jīng)歷患者自殺事件護士的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)干預方法， 干預時間3個月。 主要干預措施有：（1）醫(yī)院心理小組成員在患者自殺事件發(fā)生后1 周內(nèi)對經(jīng)歷患者自殺護士進行訪談，了解其心理狀況。 心理小組成員由護理部主任、護士長及具有心理學相關資質(zhì)的組成，每個級別心理小組成員分別對經(jīng)歷患者自殺護士進行訪談，訪談內(nèi)容包括事件經(jīng)歷、經(jīng)歷患者自殺的感受、需要解決的心理問題等，記錄三級訪談結(jié)果并共同探討；（2）護理管理者及心理小組成員對經(jīng)歷患者自殺護士進行心理疏導， 鼓勵其表達其經(jīng)歷患者自殺事件后的痛苦體驗， 結(jié)合當事護士自身情況采用認知療法、 松弛療法對其進行護理干預，1 次/周，60 min/次；（3） 醫(yī)院護理部及護理管理者為護士提供支持性工作環(huán)境，例如適當調(diào)休，讓經(jīng)歷患者自殺的護士有時間進行自我調(diào)試，避免安排其分管患者自殺病房患者， 避免在其面前提及患者自殺事件。

1.2.2 觀察組 采用巴林特小組方法進行護理干預， 干預時間3 個月。 巴林特小組活動1 次/周，60 min/次，共11 次。 活動主題為護士經(jīng)歷的患者自殺事件， 巴林特小組活動地點選擇在安靜不被打擾的室內(nèi)進行，具體方法下。

1.2.2.1 巴林特小組成員組成 按照國際慣例，巴林特小組一般由8～12 人及1 名組長組成[10]，將觀察組的24 名經(jīng)歷患者自殺事件護士隨機分為2組，每組12 名，2 組成員在性別、年齡、學歷、職稱、護齡等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 組長由醫(yī)院心理小組中既往擔任巴林特小組組長的護士擔任。

1.2.2.2 巴林特小組活動章程 針對本研究討論案例特點， 研究者在巴林特小組活動常規(guī)流程上進行優(yōu)化，具體章程如下：（1）活動開始前，組長建立小組成員微信群，以便進行活動通知、活動后總結(jié)。 活動開始，組長用2 min 介紹小組活動的目的、方法及注意事項， 鼓勵小組成員分享自己經(jīng)歷的患者自殺事件，播放舒緩、令人身心寧靜的音樂，營造安靜、平和的活動氛圍； （2）每次活動分享1 個患者自殺案例，案例提供者用10 min 左右描述自己所經(jīng)歷的患者自殺事件經(jīng)過。 傳統(tǒng)的巴林特小組分享案例多集中于護患溝通， 本研究中分享的案例主題不拘泥于與自殺患者或家屬的溝通矛盾， 更側(cè)重于護士在經(jīng)歷患者自殺事件后個人強烈的感受。 案例分享者詳細描述事件發(fā)生細節(jié)， 盡可能表達令自己印象深刻的情緒波動、個人感受，并提出自己的問題，案例提供者報告完畢后其他小組成員可以提出自己想了解的細節(jié)問題，案例提供者給予回答，小組組長對發(fā)言時間進行控制，避免案例報告時發(fā)言被打斷，若案例提供者情緒波動，給予擁抱等肢體語言安撫，并允許適當延長發(fā)言時間；（3）案例報告者退出小組，傾聽其他小組成員發(fā)言， 在小組成員發(fā)言期間案例提供者不參與討論，小組成員以第一人稱的方式，用30 min自由表達自己對該案例的看法、感受，小組成員對事件的看法及感受可多角度表述，如“如果我是經(jīng)歷這起事件的護士，我會……”,或“如果我是患者家屬，我會……”、“我經(jīng)歷類似事件后是這樣的一個狀態(tài)……”等。 小組組長鼓勵并肯定大家的發(fā)言，控制活動進程；（4）案例提供者重新回到小組，用8 min 時間根據(jù)小組成員的發(fā)言提煉出要點并表達對此案例的認識及感受， 表達對其他小組成員的感謝；（5）小組組長用10 min 對最后對活動進行總結(jié)評價并表示感謝；（6）1 次小組活動結(jié)束后至下次小組活動開始前，小組組長將活動總結(jié)發(fā)布至微信群，以便小組成員思考、總結(jié)。

1.2.2.3 活動討論案例匯總 總結(jié)本研究中11 起腫瘤患者自殺案例，患者自殺影響因素主要有：治療效果不佳、治療費用問題以及軀體癥狀難以忍受，見表2。

表2 11 起腫瘤患者自殺案例內(nèi)容

1.3 評價指標

1.3.1 焦慮自評量表 （Self－rating Anxiety Scale，SAS） 由Zung 于1971 年編制，適用于具有焦慮癥狀的成年人，調(diào)查其焦慮癥狀出現(xiàn)的頻度[11]。 該量表為自評量表，共20 個條目，采用1～4 級評分，其中5個條目為反向計分。 標準分的分界值為50 分，其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮[12]。 本研究中該量表Cronbach α 系數(shù)為0.708。

1.3.2 抑郁自評量表（Self－rating Depression Scale，SDS） 由Zung 于1965 年編制，適用于具有抑郁癥狀的成年人，調(diào)查其抑郁癥狀出現(xiàn)的頻度。 該量表為自評量表， 共20 個條目， 采用1～4 級評分，有反向計分10 題。 標準分的分界值為53 分，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，＞72分為重度抑郁[12]。 本研究中該量表Cronbach α 系數(shù)為0.711。

1.3.3 一般自我效能感量表 （General Self－efficacy Scale，GSES） 由施瓦澤及其同事于1981 年編制[12]，張建新等[13]于1995 年翻譯，用于測量總體性的自我效能感，其Cronbach α 系數(shù)為0.87[14]。 該量表包括10 個條目，均采用Likert 4 級評分，從完全不正確～完全正確分別賦值為1～4 分。各條目得分相加后除以10 則為總分， 得分范圍為1.0～4.0 分，得分越高說明患者的自我效能水平越高。評價標準：1.0～1.9 分為低等水平，2.0～2.9 分為中等水平，3.0～4.0 分為高等水平。 本研究中該量表Cronbach α 系數(shù)為0.759。

1.4 資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查方法，分別與干預前、 干預1 個月末、 干預3 個月末進行調(diào)查。由1 名指定心理小組成員發(fā)放問卷，首先采用統(tǒng)一指導術(shù)語向受試對象解釋問卷調(diào)查的目的、意義、填寫方法和注意事項，獲得知情同意后發(fā)放問卷，由其自行填寫。 問卷均當場發(fā)放，填寫完畢當場回收。共發(fā)放問卷144 份，回收有效問卷144 份，有效回收率為100%。

1.5 質(zhì)量控制 本研究參考巴林特小組國際慣例[15]，結(jié)合本研究特點制定活動流程。 巴林特小組組長均取得心理咨詢師資格證書， 既往參與巴林特小組活動10 次以上，且經(jīng)過統(tǒng)一培訓考核合格，符合巴林特小組人員設置要求， 保證能正確施行巴林特小組章程。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)， 計數(shù)資料采用頻數(shù)、 構(gòu)成比描述， 組間比較采用卡方檢驗；計量資料均呈正態(tài)分布，采用±S 描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗； 多個時間點計量資料的組間比較采用重復測量方差分析， 先采用Mauchly 進行球形檢驗，對于不滿足球形檢驗條件（P＜0.10），采用Greenhouse－Geisser 校正后結(jié)果。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組經(jīng)歷患者自殺事件護士焦慮自評量表和抑郁自評量表得分比較 重復測量方差分析前經(jīng)球形檢驗（W=0.825，P=0.013；W=0.893，P=0.079），焦慮得分不滿足球形檢驗（P＜0.10），采用Greehouse－Geisser校正后結(jié)果； 表3 為2 組經(jīng)歷患者自殺事件護士焦慮得分經(jīng)校正后， 抑郁得分無需校正的重復測量分析結(jié)果。2 組經(jīng)歷患者自殺事件護士焦慮和抑郁得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=5.703，4.694，均P＜0.05），觀察組經(jīng)歷患者自殺事件護士的焦慮和抑郁得分均低于對照組； 不同時間點的焦慮和抑郁得分比較， 差異均有統(tǒng)計學意義 （F=65.047，52.311， 均P＜0.001）， 組與時間點間無交互作用（F=3.255，P=0.052；F=2.701，P=0.078）。 進一步分析單獨效應， 干預后1 個月末、3 個月末觀察組經(jīng)歷患者自殺事件護士焦慮和抑郁得分均低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組經(jīng)歷患者自殺事件護士干預前、干預后1 個月末、干預后3 個月末的焦慮、抑郁得分比較

2.2 2 組經(jīng)歷患者自殺事件護士干預前、干預后1個月末、干預后3 個月末的自我效能感得分比較重復測量方差分析前，先進行球形檢驗，檢驗結(jié)果顯示不服從球形檢驗條件（W=0.821，P=0.012）， 采用Greenhouse－Geisser 校正后結(jié)果。表4 為自我效能感得分經(jīng)Greenhouse－Geisser 校正后的結(jié)果。2 組經(jīng)歷患者自殺事件護士的自我效能感得分比較， 差異有統(tǒng)計學意義（F=9.482，P=0.003），觀察組經(jīng)歷患者自殺事件護士的自我效能感得分高于對照組； 不同時間點的自我效能感得分比較， 差異均有統(tǒng)計學意義（F=24.232，P＜0.001），組與時間點間無交互作用（F=2.026，P=0.146）。 進一步分析單獨效應，干預后1 個月末和3 個月末觀察組經(jīng)歷患者自殺事件護士的自我效能感得分均高于對照組（P＜0.05）。 見表4。

表4 2 組經(jīng)歷患者自殺事件護士干預前、干預后1 個月末、干預后3 個月末的自我效能感得分比較（±S，分）

表4 2 組經(jīng)歷患者自殺事件護士干預前、干預后1 個月末、干預后3 個月末的自我效能感得分比較（±S，分）

注：#表示主效應；*表示交互作用

組別觀察組對照組合計n 24 24 48 tP干預前2.84±0.40 2.73±0.39 2.79±0.39 0.949 0.348干預后1 個月末3.18±0.40 2.88±0.41 3.03±043 2.556 0.014 F P 干預后3 個月末3.48±0.45 3.09±0.43 3.29±0.48 3.065 0.004合計3.17±0.49 2.90±0.43 3.04±0.48 9.482#0.003#26.494 13.081 24.232#2.026*＜0.001＜0.001＜0.001#0.146*

3 討論

3.1 巴林特小組能提高經(jīng)歷患者自殺事件護士的自我效能感得分，效果優(yōu)于常規(guī)干預 本研究結(jié)果顯示， 干預前2 組經(jīng)歷患者自殺護士的自我效能感得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨著時間的變化2 組經(jīng)歷患者自殺護士的自我效能感得分有升高趨勢； 觀察組經(jīng)歷患者自殺護士的自我效能感得分，在干預后1 個月、3 個月均高于對照組，說明不論是傳統(tǒng)的護理干預方法還是巴林特小組方法均能幫助經(jīng)歷患者自殺事件的護士提升自我效能感，但巴林特小組方法優(yōu)于常規(guī)干預。 究其原因：（1）常規(guī)干預方法缺乏系統(tǒng)的實施標準， 實施干預者的個人經(jīng)驗、護理方法對護士干預的效果有影響，而巴林特小組有清晰的實施流程，嚴謹?shù)馁|(zhì)量控制，便于護理干預的實施，保證干預效果；（2）常規(guī)干預方法對話模式相對封閉，交流局限于干預者與被干預者，干預者可能因為沒有經(jīng)歷過類似的事件而難以對被干預者感同身受。巴林特小組提供了一個開放的環(huán)境，所有的小組成員自由表達自己的看法， 讓案例提供者能夠聽到更多不同的聲音，有利于開闊思維，轉(zhuǎn)變看法；（3）相較于傳統(tǒng)討論案例類型，討論重點集中于護患矛盾以及護理團隊合作， 巴林特小組更側(cè)重于經(jīng)歷患者自殺事件護士的心理危機問題。 對于經(jīng)歷患者自殺事件的護士而言， 可能其與患者及患者家屬并無言語上的沖突、溝通交流上的矛盾，但患者自殺事件本身會對護士造成巨大的心理沖擊， 而患者自殺事件的發(fā)生概率相對于其他護患沖突較低，經(jīng)歷患者自殺事件的護士很難在日常工作生活中與其他同事找到共鳴，負性情緒難以被疏導。巴林特小組將有著相似經(jīng)歷的護士集中， 幫助其找到共鳴。 同時，在表述案例、分享看法時為經(jīng)歷患者自殺事件的護士提供了情緒宣泄的平臺，也營造了一個互助、包容的空間， 幫助其平復患者自殺事件對其內(nèi)心的沖擊，重新回歸正常工作、生活。

3.2 巴林特小組方法能改善經(jīng)歷患者自殺事件護士的焦慮、抑郁得分，效果優(yōu)于常規(guī)干預 本研究結(jié)果顯示，干預前2 組經(jīng)歷患者自殺事件護士的焦慮、抑郁得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后1 個月末、3 個月末，觀察組經(jīng)歷患者自殺事件護士的焦慮和抑郁得分均低于對照組（P＜0.05）；說明巴林特小組能更好的改善經(jīng)歷患者自殺事件護士的焦慮、抑郁情緒。 究其原因，（1）傳統(tǒng)干預中，對經(jīng)歷患者自殺事件護士進行干預的心理小組成員多為護理管理者，護士會對實行干預的人員身份產(chǎn)生代入感，顧忌在描述事件經(jīng)過時被管理者問責；（2）由于患者自殺事件屬于突發(fā)事件，在同一時間段發(fā)生多起患者自殺事件的情況不多見，作為第二受害者的護士群體人員數(shù)量不多，因此傳統(tǒng)干預形式多為面談和一對一輔導，整個過程中經(jīng)歷患者自殺的護士獨自面對干預者，在空間上產(chǎn)生孤立感和不安全感，而干預過程中談論的主題、問題的走向均由干預者把控，經(jīng)歷患者自殺事件的護士不能充分表達自己內(nèi)心的想法和感受。 干預者會因為個人經(jīng)歷、心理學相關知識的熟練程度、放松技巧的掌握程度等因素，不能幫助經(jīng)歷患者自殺事件的護士深層次挖掘事件發(fā)生的原因和產(chǎn)生負性情緒的原因。 （3）經(jīng)歷患者自殺事件的護士承受更大的心理和職業(yè)壓力，這種不良體驗甚至會持續(xù)幾個月到幾年，有的護士可能無法完全解脫[16－17]。 這就要求對經(jīng)歷患者自殺護士進行長期的心理干預和動態(tài)的評估，而傳統(tǒng)的干預方法受到工作環(huán)境、人力資源的限制，開展干預的次數(shù)和時效性得不到保障，無法保證實施干預的效果。

巴林特小組作為一種幫助護士相互交流、 相互提升的培訓和心理干預方法， 本著保密和暢所欲言的原則，不僅為護士提供了一個安全、開放的環(huán)境，而且由于其可操作性強的特點， 保證了巴林特小組能夠長期實施，為干預效果提供保障。 一方面，在本研究中， 參與巴林特小組的成員均為經(jīng)歷患者自殺事件的護士，有著相似的經(jīng)歷，案例提供者能夠更加充分的表達自己在面對患者自殺事件時的內(nèi)心感受，護士在表達情感時獲得更多的是理解、支持，而不是嘲笑、指責，進而緩解焦慮、抑郁情緒。 另一方面， 小組成員的發(fā)言讓案例分享者從不同的角度認識患者自殺事件， 并且能夠獲得自我調(diào)節(jié)負性情緒的經(jīng)驗、方法，引發(fā)案例分享者的思考，探究患者自殺發(fā)生的深層次原因， 從不同的角度看待自身產(chǎn)生負面情緒的問題，從而達到與自己內(nèi)心的和解，緩解焦慮抑郁情緒。

4 本研究的不足

本研究的不足之處在于參與研究的樣本量較少，活動討論的案例時間跨度較大，評價研究效果的指標過于單一， 對于研究的長期效果還有待于進一步探討。