危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的最佳證據(jù)總結(jié)

劉晁含，付沫，丁娟，嚴(yán)玉嬌

（1.長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 荊州434023；2.荊州市中心醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 荊州434020）

危重患者是指在原有（或沒(méi)有）基礎(chǔ)病的前提下，由于某一或某些原因造成危及患者生命， 器官功能短暫或較長(zhǎng)期發(fā)生緊急病理生理障礙， 需要進(jìn)行緊急和持續(xù)有效的氣道管理，呼吸、循環(huán)等生命支持手段的患者[1]。 危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)內(nèi)容，2015 年“患者轉(zhuǎn)運(yùn)”已被列為美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的10 大患者安全問(wèn)題之一[2－3]。危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)存在風(fēng)險(xiǎn)， 文獻(xiàn)報(bào)道轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件總的發(fā)生率為21.2%～67.9%， 嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為4.2%～9.1%[4]。雖然已有部分較為成熟的證據(jù)且降低了對(duì)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率， 例如在人力資源方面，應(yīng)采用專(zhuān)門(mén)的轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)[5]；設(shè)備方面應(yīng)做到專(zhuān)用設(shè)備只針對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者時(shí)使用[5]；交接記錄方面使用專(zhuān)門(mén)的轉(zhuǎn)運(yùn)交接清單等[3]。而涉及到危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)實(shí)工作中， 缺乏立足于我國(guó)國(guó)情，出臺(tái)具體的、統(tǒng)一的循證實(shí)施方案[6]。 本研究旨在通過(guò)系統(tǒng)的證據(jù)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取和分級(jí)， 以完善危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)流程及措施，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 英文檢索主題詞：“critically ill patients、critical patients、transport、guideline、systematic review”；中文檢索詞：“危重患者、重癥患者、轉(zhuǎn)運(yùn)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、共識(shí)”。 按照“6S”證據(jù)模型[7]，自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索。 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括：Cochrane Library、澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse, NGC）、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（National Insitute for Health and Care Excellence, NICE）、 歐洲醫(yī)學(xué)會(huì)（European Society of Intensive Care Medicine,ESICM）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò) （Scottish Iintercollegiate Guideline Network,SIGN）、 英 國(guó) 醫(yī) 學(xué) 雜 志（British Medical Journal,BMJ）、循證醫(yī)學(xué)指南（EBM Guidelines）、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。 檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019 年7 月25 日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危重癥患者；依據(jù)6S 證據(jù)模型[7]，納入的文獻(xiàn)類(lèi)型為臨床決策支持、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)及專(zhuān)家共識(shí)； 研究環(huán)境為醫(yī)院急診科及相關(guān)危重癥監(jiān)護(hù)室；語(yǔ)種為中文或英文；公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)且無(wú)時(shí)間限制。 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除非成年患者；原始研究設(shè)計(jì)；灰色文獻(xiàn)；文獻(xiàn)不全或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；原始數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng) （2012 版）（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ, AGREE Ⅱ）進(jìn)行量化評(píng)分[8]。 該量表共6 個(gè)領(lǐng)域，23 個(gè)主要條目， 附加2 個(gè)總體評(píng)價(jià)條目。 每個(gè)條目按7 分制進(jìn)行評(píng)價(jià)，很不同意計(jì)1 分，非常同意計(jì)7 分。 每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每一個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和。 并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比， 標(biāo)準(zhǔn)化得分=(實(shí)際得分—最小可能得分)／(最大可能得分—最小可能得分)， 得分越高，表示指南質(zhì)量越高。 結(jié)合各領(lǐng)域得分及最后判斷分為3 級(jí)：6 個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%，可不更改直接推薦，即為A 級(jí)；得分<60%且≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，需不同程度修改完善后推薦使用，即為B 級(jí)；得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)， 由于制訂方法較差或證據(jù)質(zhì)量差暫時(shí)不推薦，即為C 級(jí)。

對(duì)于納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。 該評(píng)價(jià)工具包括11 個(gè)條目，每個(gè)條目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“是、否、不清楚、未采用”。 對(duì)于納入的證據(jù)總結(jié)采用追溯證據(jù)所依據(jù)的原始研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)， 根據(jù)文獻(xiàn)類(lèi)型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)， 量性研究采用JBI 2016 評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。 對(duì)于納入的專(zhuān)家共識(shí)采用JBI 專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（2016 版）進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。 該評(píng)價(jià)工具包括6 個(gè)條目，各條目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“是、否、不清楚、不適用”。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 對(duì)納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)由4 名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的研究員獨(dú)立完成，其中1 名研究員參加JBI 系統(tǒng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)班，獲得JBI護(hù)理研究員的資質(zhì)。 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)及證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的研究員獨(dú)立完成， 對(duì)難以確定是否納入本研究的文獻(xiàn)或評(píng)價(jià)意見(jiàn)沖突時(shí)，邀請(qǐng)第三方評(píng)價(jià)員協(xié)商解決。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)， 本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.5 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別 采用“2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)”[9]進(jìn)行證據(jù)分級(jí)和證據(jù)推薦級(jí)別評(píng)定, 不同文獻(xiàn)按照研究類(lèi)型根據(jù)干預(yù)性研究或質(zhì)性研究證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行初步分級(jí),再根據(jù)GRADE 系統(tǒng)證據(jù)降級(jí)或升級(jí)的因素進(jìn)行最終評(píng)判。臨床決策、證據(jù)總結(jié)和指南追溯證據(jù)的原始文獻(xiàn)按照此系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)。根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義, 結(jié)合JBI 證據(jù)推薦強(qiáng)度分級(jí)原則確定證據(jù)的推薦級(jí)別。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 共納入15 篇文獻(xiàn)，其中指南5 篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)5 篇，證據(jù)總結(jié)2 篇，專(zhuān)家共識(shí)及建議2 篇，臨床決策1 篇，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)清單

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入5 篇指南，4 篇是發(fā)布于PubMed 的循證指南[11－14]，1 篇發(fā)布于萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)[15]。 其各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)的平均分，見(jiàn)表2。

表2 指南各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià),1 篇來(lái)自于BMJ[16]，3 篇來(lái)自于PubMed[17－19]，1 篇來(lái)自于ESICM[20]。 其中，Robertson 等[16]的研究，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入；Ong 等[17]的研究，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。Fan 等[18]的研究，除條目8 的內(nèi)容：合并研究的方法是否恰當(dāng)，評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”、條目9 的內(nèi)容：是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性，評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入；Reay 等[19]的研究除條目9 的內(nèi)容：是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性，評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，條目11 的內(nèi)容：提出的進(jìn)一步研究方向是否恰當(dāng)，評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入；Belway 等[20]的研究除條目5 的內(nèi)容：采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)，評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，條目8 的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 專(zhuān)家共識(shí)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2 篇專(zhuān)家共識(shí)[2，23]。 專(zhuān)家共識(shí)來(lái)源于醫(yī)脈通及PubMed。其中， 急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)專(zhuān)家組發(fā)表的專(zhuān)家共識(shí)[22]所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入；Quenot 等[2]發(fā)表的專(zhuān)家共識(shí)除條目5“是否參考了現(xiàn)有的其他文獻(xiàn)”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其他評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總與生成 從最終納入研究的15 篇文獻(xiàn)中進(jìn)行危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的證據(jù)提取， 最終從轉(zhuǎn)運(yùn)人員的資質(zhì)和培訓(xùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃、轉(zhuǎn)運(yùn)溝通、交接與記錄、轉(zhuǎn)運(yùn)管理和轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件7 個(gè)方面的內(nèi)容進(jìn)行證據(jù)總結(jié)， 形成59 條最佳證據(jù)，見(jiàn)表3。

表3 危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3

3 證據(jù)描述

3.1 轉(zhuǎn)運(yùn)人員資質(zhì)及培訓(xùn) 第1—第7 條證據(jù)描述了危重患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)所需要的人員配備及相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)的培訓(xùn)， 為臨床醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)提供一定的方向。眾多研究一致表明，轉(zhuǎn)運(yùn)人員的專(zhuān)業(yè)性可以減少不良事件的發(fā)生，F(xiàn)anara 等[24]認(rèn)為轉(zhuǎn)運(yùn)人員是控制危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、 降低不良事件發(fā)生的重要因素。

3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備 第8—第26 條證據(jù)指出在危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，前期做好設(shè)備準(zhǔn)備及檢測(cè)工作，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題加以解決， 轉(zhuǎn)運(yùn)中加強(qiáng)設(shè)備的監(jiān)測(cè)。Papson 等[25]的研究指出患者轉(zhuǎn)運(yùn)最常見(jiàn)的不良事件主要為交通運(yùn)輸及設(shè)備問(wèn)題，因此，更好的管理設(shè)備有關(guān)因素可能是減少不良事件的最佳方法。 Sherren等[26]的研究結(jié)果表明，使用標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)備和檢查清單對(duì)于減少人為錯(cuò)誤是至關(guān)重要的， 同時(shí)提高危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃 第27—第39 條證據(jù)描述了危重患者在轉(zhuǎn)運(yùn)前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好患者轉(zhuǎn)運(yùn)路線、攜帶設(shè)備及藥品等相關(guān)計(jì)劃，使患者能快速到達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)科室，減少途中因路線問(wèn)題而耽誤的時(shí)間， 并有搶救能力及搶救物品的情況下， 處理患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)的突發(fā)異常情況。

3.4 轉(zhuǎn)運(yùn)溝通 第40—第42 條證據(jù)描述了危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)做好醫(yī)患之間的溝通， 各職能科室之間的溝通。醫(yī)患溝通可從家屬口中得知患者病情信息，并征求患者家屬的轉(zhuǎn)運(yùn)意見(jiàn)； 各職能科室之間的溝通可明確患者病情，相互配合。 Day[27]提出與轉(zhuǎn)運(yùn)人員相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括不適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)、監(jiān)護(hù)和溝通,轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患者的信息了解越多、準(zhǔn)備越齊全，越能減少不良事件的發(fā)生。

3.5 交接與記錄 第43—第46 條證據(jù)描述了陪同轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好交接與記錄的工作， 轉(zhuǎn)運(yùn)中記錄患者生命體征及病情變化情況， 與接收科室的醫(yī)護(hù)人員做好患者相關(guān)內(nèi)容的交接， 便于該科室快速明確患者病情，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。

3.6 轉(zhuǎn)運(yùn)管理 第47—第51 條證據(jù)描述了應(yīng)做好危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)管理工作， 建立標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)運(yùn)流程及院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范， 對(duì)危重患者在院內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)中有了更明確的準(zhǔn)則及要求。 因此， 定期檢查轉(zhuǎn)運(yùn)工作，提高院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。

3.7 轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件 據(jù)研究報(bào)道， 近10 年危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率為22.2%～67.9%[28]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)， 成功轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者的關(guān)鍵是能正確進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合理安排轉(zhuǎn)運(yùn)人員、采用交接單、攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)途中需要的設(shè)備， 從而降低不良事件的發(fā)生，保證患者的安全[29]。 因此，及時(shí)上報(bào)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中發(fā)生的不良事件并進(jìn)行原因分析， 以便后期改善，提高護(hù)理質(zhì)量，保證危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員在院內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)提供了循證依據(jù)， 為危重患者構(gòu)建院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的循證護(hù)理實(shí)踐方案提供了思路。本研究證據(jù)多來(lái)自西方，證據(jù)的應(yīng)用以FAME 原則為基礎(chǔ)，立足我國(guó)國(guó)情及文化差異，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院現(xiàn)有資源選擇合適的證據(jù)。因此，在我國(guó)目前尚缺乏規(guī)范化管理流程的情況下， 有待于進(jìn)一步了解不同等級(jí)醫(yī)院危重癥患者的不良事件的發(fā)生率和醫(yī)護(hù)人員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)的認(rèn)知程度， 以及臨床實(shí)踐過(guò)程中對(duì)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率的現(xiàn)狀。