社區(qū)-醫(yī)院-家庭互動管理模式在社區(qū)老年人衰弱干預(yù)實(shí)踐

鄧輝，黎敏，王春霞，左鳳林

（重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校護(hù)理學(xué)院，重慶404120）

衰弱是指老年人生理儲備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，其核心是衰弱老年人經(jīng)歷外界較小刺激即可導(dǎo)致一系列臨床負(fù)性事件的發(fā)生[1－2]，是一種常見的老年綜合征。 我國已進(jìn)入老齡化社會，重慶市老齡化率居全國首位[3]，重慶地處西部，醫(yī)療資源相對不足，衰弱老年人的急劇增加占用了我市大量的衛(wèi)生服務(wù)資源。 有研究表明：對脆弱易損傷和輕度、中度衰弱老年人盡早干預(yù)可以有效減輕或推遲其衰弱，恢復(fù)健康[4]，可降低老年人發(fā)病率、失能率、死亡率，降低照護(hù)機(jī)構(gòu)的入住率、長期照護(hù)的醫(yī)療費(fèi)用[5]，但對已進(jìn)入嚴(yán)重衰弱期的老年人干預(yù)效果不佳[4]。 本課題組根據(jù)我市現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體系及社區(qū)衰弱老年人對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的不同需求，針對我市脆弱易損傷和輕度、中度衰弱老年人采用“社區(qū)篩查參與、醫(yī)院評估干預(yù)、家庭隨訪監(jiān)控”三位一體的互動管理模式進(jìn)行干預(yù)管理，使我市衰弱老年人在有限的醫(yī)療資源下最大限度維持獨(dú)立功能，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)健康取得了一定的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 研究方法

1.1.1 準(zhǔn)備階段

1.1.1.1 建立社區(qū)－醫(yī)院－家庭一體化互動管理團(tuán)隊(duì)

以“優(yōu)勢整合，資源互補(bǔ)”為原則，組建醫(yī)院－社區(qū)－家庭三位一體互動管理團(tuán)隊(duì)。 團(tuán)隊(duì)分4 個(gè)小組。（1）課題組：參與本次項(xiàng)目申報(bào)中的所有成員，包含老年科臨床專家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理者、護(hù)理教育專家和臨床護(hù)理管理者， 組成一支管理經(jīng)驗(yàn)豐富、科研能力較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)。 （2）社區(qū)篩查組：每個(gè)社區(qū)由1 名醫(yī)生、2 名護(hù)士組成。 （3）醫(yī)院評估干預(yù)組：選取2 名老年科醫(yī)生（具有較高的業(yè)務(wù)水平，且對老年綜合評估量表的方法非常了解），1 名康復(fù)專業(yè)醫(yī)生，1 名營養(yǎng)師，1 名老年科護(hù)士為小組的核心成員。（4）家庭監(jiān)控組：每位干預(yù)對象家庭選取1 名家屬或長期照護(hù)人員。

1.1.1.2 團(tuán)隊(duì)成員工作職責(zé)的劃分 （1）課題組：全面負(fù)責(zé)本次項(xiàng)目研究，包括：總體設(shè)計(jì)、組織實(shí)施、管理協(xié)調(diào)、醫(yī)務(wù)人員和篩查人員的培訓(xùn)、篩查、干預(yù)措施落實(shí)情況的督查等工作；（2）社區(qū)篩查組：負(fù)責(zé)對本社區(qū)其他工作人員初篩方法培訓(xùn)， 完成本社區(qū)老年人衰弱初篩和社區(qū)居民衰弱相關(guān)知識的健康宣教，隨訪監(jiān)督干預(yù)措施落實(shí)情況； （3）醫(yī)院評估干預(yù)組：負(fù)責(zé)對衰弱高危人群進(jìn)行分級和評估，并對脆弱易損傷和輕、 中度衰弱老年人提供個(gè)性化干預(yù)指導(dǎo)方案；（4）家庭監(jiān)控組：監(jiān)督指導(dǎo)本家庭中研究對象的干預(yù)措施具體落實(shí)。

1.1.1.3 人員培訓(xùn) （1）課題組對社區(qū)篩查組成員培訓(xùn)衰弱知識和篩查方法。（2）醫(yī)院評估干預(yù)組人員對社區(qū)篩查組和課題組成員培訓(xùn)評估和干預(yù)方法。（3）社區(qū)篩查組對社區(qū)居民進(jìn)行衰弱知識普及。

1.1.2 初篩階段

1.1.2.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：選取年齡≥70歲和最近1 年內(nèi)， 非刻意節(jié)食情況下出現(xiàn)體質(zhì)量下降（≥4.5 kg）的60～69 歲社區(qū)居民；知情同意；能配合回答提問溝通無障礙者納為衰弱初步篩查對象。排除標(biāo)準(zhǔn)： 既往有精神疾病史或服用抗精神病藥物史者、老年癡呆、嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病、長期臥床等由于各種原因不能完成篩查者。

1.1.2.2 研究對象 采用目的抽樣法。 選取重慶市主城、萬州、云陽等區(qū)域6 個(gè)社區(qū)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)居民共547 名。其中60～69 歲14 名，≥70 歲533名；女性311 名，男性236 名；獨(dú)居43 名，與配偶子女同住125 名，與配偶同住321 名，與子女同住58名；大專及以上學(xué)歷11 名，高中學(xué)歷72 名，初中學(xué)歷154 名，小學(xué)學(xué)歷205 名，文盲或半文盲105 名；享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)292 名， 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)132 名，新型農(nóng)村合作醫(yī)療120 名，無保險(xiǎn)3 名。

1.1.2.3 研究工具 課題組在廣泛查閱文獻(xiàn)[6-9]及調(diào)研、訪談的基礎(chǔ)上，對比分析國內(nèi)外相關(guān)研究，選定了目前國際上對社區(qū)老年人篩查采用比較多的Fried 衰弱綜合征標(biāo)準(zhǔn)作為此次篩查標(biāo)準(zhǔn)[10]。 該標(biāo)準(zhǔn)包括：不明原因體質(zhì)量下降、步速下降、握力降低、自感疲乏、體能下降等5 項(xiàng)指標(biāo)，符合≥3 項(xiàng)為衰弱，符合1～2 項(xiàng)為衰弱前期，符合0 項(xiàng)為非衰弱。

1.1.2.4 篩查方法 由課題組與社區(qū)篩查組共同對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的初步篩查對象，依據(jù)篩查標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合已有的基礎(chǔ)醫(yī)療保健資料排除假陽性， 篩查是衰弱期和衰弱前期老年人納為衰弱高危人群， 并進(jìn)行登記。

1.1.3 分級階段

1.1.3.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： 將初篩對象中評估為衰弱期和衰弱前期老人并知情同意者為此階段研究對象。終止標(biāo)準(zhǔn)：在分級過程中放棄或不配合者，則立即停止收集數(shù)據(jù)，終止分級，按缺失值處理。

1.1.3.2 研究對象 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)居民共101 名。 其中衰弱期老人65 名， 衰弱前期老人46名；60～69 歲2 名，≥70 歲99 名； 女性42 名， 男性59 名；獨(dú)居21 名，與配偶子女同住25 名，與配偶同住30 名，與子女同住25 名；大專及以上學(xué)歷2 名，高中學(xué)歷15 名，初中學(xué)歷21 名，小學(xué)學(xué)歷41 名，文盲或半文盲22 名； 享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)46名，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)31 名，新型農(nóng)村合作醫(yī)療23 名，無保險(xiǎn)1 名。

1.1.3.3 分級工具 采用臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）的9 級分級法（分為非常健康、健康、維持健康、脆弱易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴(yán)重衰弱、非常嚴(yán)重的衰弱、終末期9 個(gè)等級衰弱）評估研究對象衰弱等級。

1.1.3.4 分級方法 對此階段研究對象采用CFS 評估老年人衰弱等級。分級資料由專人雙錄入，并登記建檔。

1.1.4 干預(yù)階段

1.1.4.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）分級評估對象中分級為脆弱易損傷和輕、 中度衰弱老年人；（2）知情同意；（3）干預(yù)對象家庭能理解配合并至少有1 名家屬或長期陪護(hù)人員。終止標(biāo)準(zhǔn)：一旦研究對象因突發(fā)疾病或意外導(dǎo)致衰弱加重， 且達(dá)到嚴(yán)重衰弱及以上的； 或中途不能堅(jiān)持配合衰弱評估和干預(yù)者，則研究終止并停止數(shù)據(jù)收集，按缺失值處理。

1.1.4.2 干預(yù)對象 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)居民共26名。其中脆弱易損傷8 名，輕度衰弱10 名，中度衰弱8 名；60～69 歲1 名，≥70 歲25 名；女性15 名，男性11 名；與配偶子女同住5 名，與配偶同住12 名，與子女同住7 名； 大專及以上學(xué)歷1 名， 高中學(xué)歷5名，初中學(xué)歷11 名，小學(xué)學(xué)歷6 名，文盲或半文盲4名；享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)15 名，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)7 名，新型農(nóng)村合作醫(yī)療4 名。

1.1.4.3 干預(yù)方法 （1）制訂干預(yù)指南：借鑒2017年3 月《老年患者衰弱評估與干預(yù)中國專家共識》[11]，課題組與醫(yī)院評估干預(yù)組共同討論， 制訂衰弱干預(yù)指南， 并經(jīng)過專家論證， 最終確定指南包括重視衰弱、健康行為和有效干預(yù)措施3 部分構(gòu)成。其中干預(yù)措施由運(yùn)動、營養(yǎng)、用藥管理等組成。 運(yùn)動干預(yù)包括采用有氧運(yùn)動（如步行、慢跑、爬樓梯等），抗阻運(yùn)動（如下蹲、抬臂舉啞鈴、髖外展等）及平衡訓(xùn)練（直線行走、雙足提起腳尖維持站立、體感平衡游戲等）多種老年人適合的方式。 同時(shí)將干預(yù)指南中各運(yùn)動方式的分解動作和正確的飲食習(xí)慣、 膳食方法制成圖冊或視頻以供干預(yù)過程中參考借鑒； 營養(yǎng)干預(yù)包括老年人正確的飲食習(xí)慣和膳食結(jié)構(gòu)指南， 如乳清蛋白營養(yǎng)液補(bǔ)充方法。 制訂用藥管理流程。 （2）全面綜合評估：課題組和醫(yī)院評估干預(yù)組共同查閱文獻(xiàn)，選取牙候軍[12]構(gòu)建的適合我國國情的基于老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)體 系 構(gòu)建的衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I)模型(FI-CGA)，經(jīng)過預(yù)評估并經(jīng)過嚴(yán)格檢驗(yàn)，其信效度較高。然后用此量表對研究對象從軀體疾病、 軀體功能和老年綜合征3 個(gè)維度進(jìn)行全面量化評估， 并將評估結(jié)果逐一詳細(xì)記錄，為擬定干預(yù)計(jì)劃提供依據(jù)。 （3）擬定干預(yù)計(jì)劃：根據(jù)干預(yù)指南，結(jié)合每一個(gè)干預(yù)對象評估的具體情況，課題組、醫(yī)院評估干預(yù)組、家庭監(jiān)控組共同研討， 為研究對象擬定具體可行的個(gè)性化干預(yù)實(shí)施計(jì)劃。營養(yǎng)師了解其日常飲食習(xí)慣，指導(dǎo)糾正不良飲食習(xí)性，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，并在保證每日能量需求得到滿足的基礎(chǔ)上個(gè)性化的強(qiáng)化補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素D 等營養(yǎng)物質(zhì)。 康復(fù)師以干預(yù)對象能耐受并接受的基礎(chǔ)上，遵循循序漸進(jìn)的原則，與其共同選擇安全科學(xué)的運(yùn)動方式。 計(jì)劃中對選定的運(yùn)動方式的方法、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率和營養(yǎng)補(bǔ)充的方式、頻率、時(shí)間等要求逐一細(xì)化制訂；老年科醫(yī)生收集并記錄干預(yù)對象當(dāng)前藥物治療方案的相關(guān)藥物信息，結(jié)合其基礎(chǔ)疾病，評估藥物對其藥理作用、不良反應(yīng)或不良藥物事件，根據(jù)分析調(diào)整用藥是否需要撤銷、更改或繼續(xù)使用，調(diào)整制訂正確用藥方案。 （4）落實(shí)干預(yù)措施：通過社區(qū)-醫(yī)院-家庭互動互助共同管理，確保干預(yù)措施有效落實(shí)。 干預(yù)的時(shí)間為12 周。①康復(fù)師或?qū)I(yè)護(hù)士對干預(yù)者進(jìn)行運(yùn)動方法現(xiàn)場示范、指導(dǎo)，并發(fā)放營養(yǎng)和運(yùn)動科普圖冊或視頻，確保每一個(gè)干預(yù)對象的照顧者熟悉掌握并能反復(fù)查看， 正確指導(dǎo)干預(yù)對象。 老年科醫(yī)生到干預(yù)者家中進(jìn)行藥物檢查，對過期藥品監(jiān)督其丟棄，并現(xiàn)場指導(dǎo)正確用藥。 營養(yǎng)師負(fù)責(zé)現(xiàn)場指導(dǎo)膳食調(diào)整，需補(bǔ)充乳清蛋白粉和維生素D 的干預(yù)對象告知其正確使用方法。②社區(qū)篩查組通過電話、微信或上門隨訪等多種方式進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)與跟進(jìn)監(jiān)督；同時(shí)有條件的社區(qū)可以購置握力器、彈力帶、啞鈴等相應(yīng)的室內(nèi)運(yùn)動器材，積極為老年人提供適合集體鍛煉的運(yùn)動場地。③家屬或照顧者負(fù)責(zé)每日陪伴、指導(dǎo)并督促干預(yù)對象運(yùn)動、營養(yǎng)及正確用藥，干預(yù)中關(guān)注個(gè)體進(jìn)展，重點(diǎn)關(guān)注老年人飲食是否適應(yīng)；運(yùn)動能否堅(jiān)持，注意老人安全，不強(qiáng)調(diào)技術(shù)性，有問題及時(shí)聯(lián)系團(tuán)隊(duì)，必須確保所有干預(yù)計(jì)劃一一落實(shí)。④課題組成員負(fù)責(zé)定期檢查，對每一個(gè)干預(yù)對象的干預(yù)過程、效果全程記錄，登記建檔。（5）再次綜合評估：干預(yù)12 周后，再次對每一個(gè)干預(yù)對象采用FI-CGA 和衰弱分級量表進(jìn)行評估，并登記分析。

1.2 評價(jià)方法

1.2.1 衰弱評價(jià) 有研究顯示， 衰弱老年人可通過FI-CGA 發(fā)現(xiàn)可能引起衰弱的原因， 為干預(yù)衰弱提供依據(jù)，從而獲得有效的干預(yù)措施[13]，因此課題組基于老年綜合評估量表， 遵循國際公認(rèn)的衰弱指數(shù)條目入選標(biāo)準(zhǔn)[14]，借鑒Rockwood 等[15]提出的綜合評估衰弱指數(shù)模型（FI-CGA），選取了牙候軍構(gòu)建的基于老年綜合評估的衰弱指數(shù)評估量表， 并進(jìn)行了預(yù)評估，該量表Cronbach α 系數(shù)為0.802。 該量表由軀體疾病、軀體功能和老年綜合征3 個(gè)維度36 個(gè)條目組成，并對每個(gè)條目進(jìn)行賦值，賦值范圍為0～1 分，健康缺陷越嚴(yán)重其賦值越大。其中軀體疾病包括：腦卒中后遺癥、冠心病、高血壓病、糖尿病等12 種老年常見疾病，每種疾病如有計(jì)1 分，如無計(jì)0 分；軀體功能包括協(xié)助洗漱、剃胡須等、協(xié)助上廁所、協(xié)助進(jìn)食等11 項(xiàng)日常生活能力，每項(xiàng)能力如需協(xié)助計(jì)1 分，如不需要計(jì)0 分；老年綜合征包括焦慮狀態(tài)、老年性尿失禁、老年性營養(yǎng)不良、抑郁狀態(tài)、睡眠障礙等13 個(gè)老年綜合征條目，并借助已在臨床推廣認(rèn)可的各種老年綜合征評估表逐一評估，并按照正常計(jì)0 分，輕度計(jì)0.33，中度計(jì)0.66，重度計(jì)1 分。 衰弱指數(shù)由36 個(gè)條目總分除以36，得分越高衰弱越嚴(yán)重。 由老年?？漆t(yī)生在干預(yù)前后對干預(yù)對象進(jìn)行評估，主要采用面對面詢問和現(xiàn)場測評相結(jié)合的方式，如遇不能自述者由其家人或照料者陳述，若病史、用藥等情況不詳者則通過查閱其病歷資料進(jìn)行記錄；現(xiàn)場測評的內(nèi)容主要是老年綜合征中如：步速、跌倒、疼痛、握力、認(rèn)知功能等變量的評估。 評估資料由專人雙錄入，并登記建檔。

1.2.2 研究對象訪談 對研究對象及參與干預(yù)的家屬進(jìn)行訪談，由其對此干預(yù)模式進(jìn)行評價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)整理后用SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,干預(yù)前后比較采用配對t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后衰弱指數(shù)各維度比較 干預(yù)前后原有的軀體疾病變化不大（P>0.05），干預(yù)前后軀體功能、 老年綜合征衰弱指數(shù)維度分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)后其得分衰弱降低。 見表1。

表1 干預(yù)前后衰弱指數(shù)各維度比較（±S，n=22）

表1 干預(yù)前后衰弱指數(shù)各維度比較（±S，n=22）

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)12 周末tP軀體疾病4.409±0.734 4.318±0.958 0.353 0.780軀體功能2.727±0.703 2.136±0.710 2.775 0.008老年綜合征2.711±0.183 1.998±0.214 11.873<0.001

2.2 干預(yù)前后衰弱比較 干預(yù)前后衰弱指數(shù)和CFS 衰弱分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)后衰弱明顯改善。 見表2。

表2 干預(yù)前后衰弱分級評估比較（±S，n=22）

表2 干預(yù)前后衰弱分級評估比較（±S，n=22）

?時(shí)間 CFS 分級 衰弱指數(shù)干預(yù)前 4.318±0.568 0.274±0.040干預(yù)12 周末 3.727±0.551 0.235±0.043 t 3.504 3.104 P 0.001 0.003

3 討論

3.1 社區(qū)—醫(yī)院—家庭互動管理模式可降低老年人衰弱程度 此模式依據(jù)FI－CGA 評估結(jié)果且干預(yù)對象親自參與制訂衰弱干預(yù)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)了干預(yù)計(jì)劃個(gè)性化； 借助通俗易懂的圖片和視頻資料進(jìn)行衰弱知識宣教和一對一干預(yù)措施示范指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)了干預(yù)執(zhí)行規(guī)范化；社區(qū)、家庭、醫(yī)院無縫對接的監(jiān)控隨訪，易于建立信任感，提高依從性，實(shí)現(xiàn)了干預(yù)落實(shí)有效化。 由表2 可見，干預(yù)后衰弱分級和衰弱指數(shù)得分均降低（P＜0.05），因此，此模式對脆弱易損傷和輕、中度衰弱老年人干預(yù)效果顯著，能有效延緩或減輕衰弱。 干預(yù)對象家屬普遍認(rèn)為“社區(qū)篩查參與、醫(yī)院評估干預(yù)、家庭隨訪監(jiān)控”三位一體互動管理模式，既享受了醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)支持，又吸納了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與家庭的關(guān)系緊密性和地域高輻射性，有利于定期隨訪，能確保干預(yù)的有效性。

3.2 社區(qū)—醫(yī)院—家庭互動管理模式對現(xiàn)存的軀體疾病效果不明顯 從表1 可見， 干預(yù)后其原有的軀體疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），原有的軀體疾病主要還需借助藥物治療。但通過干預(yù)，養(yǎng)成了較好的生活習(xí)慣和運(yùn)動方式， 并能配合調(diào)整合理的膳食結(jié)構(gòu)， 有效增加了握力、 提高了步行速度及平衡能力， 其軀體功能和老年綜合征等衰弱維度得分均降低（P＜0.05），避免了老年人發(fā)生跌倒、營養(yǎng)不良等不良情況；通過干預(yù)，可引導(dǎo)干預(yù)對象規(guī)范用藥，有效避免多重用藥引起的藥物不良反應(yīng)， 減少老年人各種疾病的發(fā)病率[16]。 因此，此干預(yù)模式雖不能減除原有軀體疾病， 但可有效減慢疾病不良結(jié)局或進(jìn)展過程，促進(jìn)健康，延緩衰弱。

3.3 社區(qū)—醫(yī)院—家庭互動管理模式加強(qiáng)社會心理干預(yù) 干預(yù)對象認(rèn)為： 社區(qū)集中運(yùn)動干預(yù)方式為老年人提供了互相交流溝通的機(jī)會， 有益于心理健康；醫(yī)生一對一的指導(dǎo)、照顧者的定時(shí)督促、社區(qū)工作人員的隨訪， 老人覺得被尊重被重視， 性格開朗了，對孤獨(dú)、焦慮等不良情緒有所改善。因此，建議有條件的社區(qū)可添置相應(yīng)的運(yùn)動設(shè)施和器材， 方便老人集中鍛煉，積極創(chuàng)造社區(qū)老人與鄰居、居民及社區(qū)工作人員娛樂、溝通的機(jī)會，促進(jìn)老年人以積極的心態(tài)應(yīng)對生活，提高生存質(zhì)量。