老年肺癌患者衰弱現(xiàn)狀及影響因素分析

陳菲菲，龐永慧，茅乃權(quán)，羅潔寧，蔡道玲

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院a.胸瘤外科；b.護(hù)理專家督導(dǎo)組，廣西 南寧530021）

老年癌癥患者是衰弱的高危人群[1]，據(jù)國外研究顯示，癌癥患者衰弱的發(fā)生率高達(dá)6%～86%（中位報(bào)告發(fā)生率42%）[2]，癌癥本身以及手術(shù)、化療和放療等治療方式都可能是挑戰(zhàn)老年患者生理儲備的重要壓力源，均可增加其衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。國外針對老年癌癥患者衰弱的研究已經(jīng)較為深入， 并證實(shí)衰弱是預(yù)測其手術(shù)愈后、 術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。 但是，在國內(nèi)惡性腫瘤領(lǐng)域研究衰弱的相關(guān)文獻(xiàn)較少，尚處于起步階段。本研究以老年肺癌患者為研究對象， 通過問卷調(diào)查的方式探討老年肺癌患者衰弱的現(xiàn)狀及其影響因素， 為今后開展老年肺癌患者臨床衰弱管理與干預(yù)提供一定的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法， 抽取2019年8 月—2020 年1 月于廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸瘤外科住院的老年肺癌患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《原發(fā)性肺癌診療指南（2018 版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)纖維支氣管鏡檢和病理學(xué)檢查診斷為肺癌。（2）年齡≥60 歲。（3）意識清楚，具有一定閱讀和作答能力。 （4）簽署知情同意書，自愿參加本調(diào)查研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 有精神疾病或認(rèn)知障礙的患者。（2）患有其他危重疾病無法配合調(diào)查評估的患者。 本研究樣本量計(jì)算根據(jù)多因素分析中樣本量是所選變量數(shù)目的5～10 倍的原則[5]，因此樣本量估計(jì)為65～130 例，考慮無效問卷20%，最終納入樣本量為146 例。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 （1）一般資料調(diào)查問卷。自行設(shè)計(jì)，包括年齡、文化程度、收入水平、吸煙情況、疾病情況等。 （2） 中文版格列寧根衰弱指標(biāo)量表（Groningen Frailty Indicator，GFI）。 該量表最早由Peters 等[6]研發(fā)，是一種自我報(bào)告式的綜合性衰弱評估量表，Baitar等[7]納入170 例老年癌癥患者，運(yùn)用該量表進(jìn)行衰弱篩查， 驗(yàn)證了該工具在老年癌癥患者衰弱篩查中的預(yù)測效度。 國內(nèi)研究者相瑋等[8-9]將量表跨文化調(diào)適和翻譯成中文版格列寧根衰弱指標(biāo)量表，從軀體、認(rèn)知、心理、社會4 個維度進(jìn)行測評。該量表共15 個條目，每個條目記為“0”或“1”分，總分0～15 分，≥4分即為衰弱，得分越高提示衰弱程度越重。該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.712，軀體維度、心理維度和社會維度的Cronbach α 系數(shù)分別為0.730、0.644 和0.736。（3）Barthel 指數(shù)問卷（Barthel Index,BI）。 應(yīng)用中文版Barthel 指數(shù)問卷評估患者的日常生活能力（Activities of Daily Living, ADL）[10]，該問卷從自我照顧活動能力和行動相關(guān)活動能力進(jìn)行測評，包括進(jìn)食、修飾、如廁、沐浴、穿脫衣、平地轉(zhuǎn)移、上下樓梯等內(nèi)容，總分為100 分， 得分越低提示患者的日常生活能力越差。 該問卷目前在國內(nèi)醫(yī)院已廣泛使用。

1.2.2 資料收集方法 本研究采用現(xiàn)場問卷調(diào)查法， 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語介紹本次調(diào)查的目的和注意事項(xiàng)， 征得調(diào)查對象同意并簽署知情同意書后，發(fā)放問卷讓其自行填寫，針對無自行填寫能力的調(diào)查對象， 由研究人員閱讀調(diào)查問卷每項(xiàng)條目， 以提問的方式獲取研究對象的答案并填寫。 本次問卷共發(fā)放150 份，回收有效問卷146份，有效回收率為97.3%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel 2007 錄入數(shù)據(jù)，SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述；運(yùn)用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、 單因素方差分析和多元線性回歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 老年肺癌患者的衰弱狀況 老年肺癌住院患者衰弱總得分為（3.01±1.58）分，其中軀體衰弱（1.27±0.90）分，認(rèn)知衰弱（0.58±0.49）分，社交衰弱（0.52±0.50）分，心理衰弱（0.65±0.49）分，衰弱的發(fā)生率為36.3%（53/146）。

2.2 不同特征老年肺癌患者的衰弱得分比較 將本組老年肺癌患者按性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保類型、月收入、吸煙狀況、肺癌分期、疾病病程、肺癌分型、合并多病、體質(zhì)量指數(shù)、日常生活能力分組，比較其衰弱得分情況。單因素分析結(jié)果顯示不同性別、文化程度、醫(yī)保類型、月收入、肺癌分型、體質(zhì)量指數(shù)的老年肺癌患者，其衰弱得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 不同年齡、婚姻狀況、吸煙情況、肺癌分期、疾病病程、合并疾病、日常生活能力情況的老年肺癌患者，其衰弱得分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同人口學(xué)特征老年肺癌患者衰弱得分情況比較（n=146，±S，分）

表1 不同人口學(xué)特征老年肺癌患者衰弱得分情況比較（n=146，±S，分）

項(xiàng)目 n（%） 衰弱得分 統(tǒng)計(jì)量 P 項(xiàng)目 n（%） 衰弱得分 統(tǒng)計(jì)量 P性別 t=0.095 0.925男80（54.8） 3.03±1.54女66（45.2） 3.00±1.65年齡（歲） F=47.224 ＜0.001 60～69 98（67.1） 2.34±1.27 70～79 38（26.1） 4.18±1.23≥80 10（ 6.8） 5.20±0.92文化程度 F=0.824 0.483小學(xué)及以下 28（19.2） 3.39±1.71初中 75（51.4） 2.91±1.43高中及中專 29（19.8） 3.07±1.71大學(xué)及以上 14（ 9.6） 2.71±1.90婚姻狀況 t=2.633 0.009在婚 109（74.7） 2.82±1.61離異/喪偶/未婚 37（25.3） 3.59±1.36醫(yī)保類型 F=1.810 0.167新農(nóng)合 68（46.6） 3.22±1.52職工醫(yī)療 60（41.1） 2.72±1.63城鎮(zhèn)居民 18（12.3） 3.22±1.59月收入（元） F=0.292 0.747≤1 000 54（36.9） 2.89±1.37 1 001～2 999 48（32.9） 3.13±1.63≥3 000 44（30.2） 3.05±1.79吸煙情況 t=2.221 0.028有吸煙史 77（52.7） 3.29±1.54無吸煙史 69（47.3） 2.71±1.59肺癌分型 F=0.100 0.905腺癌 105（71.9） 3.02±1.59鱗癌 30（20.5） 3.07±1.46其他 11（ 7.6） 2.82±1.94肺癌分期 F=9.392 ＜0.001Ⅰ期 50（34.2） 2.20±1.34Ⅱ期 23（15.8） 2.87±1.87Ⅲ期 46（31.5） 3.65±1.29Ⅳ期 27（18.5） 3.56±1.58合并疾?。ǚN） t=4.076 ＜0.001 0～1 76（52.1） 2.53±1.48≥2 70（47.9） 3.54±1.53

續(xù)表1

2.3 老年肺癌患者衰弱影響因素的多元線性回歸分析 為明確各變量對老年肺癌患者衰弱程度的影響，以衰弱總得分為因變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的變量作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，自變量賦值見表2。結(jié)果顯示，年齡、肺癌分期、疾病病程、合并疾病、日常生活能力是老年肺癌患者衰弱的主要影響因素（P＜0.05），共解釋總變異的50.4%。 見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 老年肺癌患者衰弱影響因素的多元線性回歸分析（n=146）

3 討論

3.1 老年肺癌患者衰弱現(xiàn)狀分析 在本次調(diào)查中，老年肺癌患者衰弱的發(fā)生率為36.3%， 與國外老年癌癥患者衰弱中位發(fā)生率42%相近[2]。 Wang 等[11]在1 項(xiàng)研究中，納入1 020 名接受一期化療前的60 歲以上的老年肺癌患者， 通過構(gòu)建基于常規(guī)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的衰弱指數(shù)，來預(yù)測其死亡率和化療不良反應(yīng)，證實(shí)化療期間的不良反應(yīng)和感染均與衰弱相關(guān)， 衰弱患者的總中位生存率更低， 其全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，衰弱和衰弱前期的發(fā)生率為31.3%，低于本次研究結(jié)果的發(fā)生率， 這可能與該研究的對象主要為初次接受化療前的患者以及衰弱的評估方法不同，其結(jié)果具有一定的差異。 衰弱作為一種常見的老年綜合征，在國外，已被廣泛引入腫瘤學(xué)[11]。 肺癌作為發(fā)病率和死亡率最高的癌癥，是老年衰弱的高危人群。老年人由于生理儲備的下降和疾病易感性增加，更容易受到腫瘤以及治療地刺激而引起體內(nèi)平衡地受損[12]。 本研究中，調(diào)查對象在軀體、認(rèn)知、社交、心理各方面均存在不同程度的衰弱狀態(tài)， 尤其在心理衰弱方面較為突出，肺癌是惡性程度較高的一種癌癥，其較差的預(yù)后和生活質(zhì)量對老年患者產(chǎn)生較強(qiáng)的心理痛苦。 這要求腫瘤?？漆t(yī)護(hù)人員在老年人肺癌治療和護(hù)理的過程中，不僅僅關(guān)注患者軀體上的衰弱，同時也應(yīng)重視其認(rèn)知、社會、心理各層面衰弱地識別和評估，給予充分地癌癥關(guān)懷和社會支持、協(xié)同患者家屬，協(xié)助老年患者采取積極的應(yīng)對方式和策略，改善其整體衰弱的狀態(tài)，提升老年肺癌患者生活質(zhì)量，延長壽命。

3.2 老年肺癌患者衰弱程度的影響因素分析

3.2.1 年齡因素 回歸分析結(jié)果表明， 年齡是老年肺癌患者衰弱水平的重要影響因素。國內(nèi)研究中，張艷等[13]發(fā)現(xiàn)，70 歲以上的老年人衰弱程度加重的可能性高于70 歲以下的老年人數(shù)倍。 曾朝霞等[14]在老年患者衰弱綜合征的研究中也得出年齡是影響衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是由于隨著年齡的增長，機(jī)體各項(xiàng)生理功能處于衰退狀態(tài)， 外界的刺激誘發(fā)衰弱的發(fā)生。然而，肺癌患者由于癌細(xì)胞對機(jī)體各系統(tǒng)功能的侵害以及癌癥治療方式地不斷刺激， 加劇了機(jī)體的易損性，不論從生理還是心理層面，罹患肺癌的老年患者與普通外科老年患者相比， 更易發(fā)生衰弱。 同時，衰弱是動態(tài)發(fā)展的一個過程，早期衰弱是可以緩解甚至逆轉(zhuǎn)的[15]，因此，這提示腫瘤專科醫(yī)護(hù)人員在腫瘤治療和護(hù)理的過程中， 應(yīng)重視高齡老年肺癌患者地早期衰弱評估與篩查， 及時采取針對性的干預(yù)措施去延緩或逆轉(zhuǎn)衰弱的進(jìn)展， 這有利于疾病的治療與轉(zhuǎn)歸。

3.2.2 肺癌分期 本研究中回歸分析結(jié)果顯示，肺癌分期越高的老年患者，其衰弱的程度也越嚴(yán)重。肺癌分期是衰弱的重要影響因素（P=0.010）。 Ethun 等[1]在研究中證實(shí)， 癌癥患者TNM 分期中Ⅲ期～Ⅳ期的患者，其衰弱綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，這與本研究的結(jié)果一致。 這可能是由于中晚期的老年肺癌患者機(jī)體免疫力低下，其癌細(xì)胞對機(jī)體其他重要臟器的損害以及較差的預(yù)后等因素的影響之下，疾病的治療難度增加，老年患者在面臨軀體疾病困擾的同時，還承受著較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及心理痛苦，從而導(dǎo)致衰弱的加劇。 與此同時，目前肺癌治療的主要方式仍以手術(shù)治療為主，肺癌分期也是腫瘤?？漆t(yī)師進(jìn)行疾病治療方案決策的重要指標(biāo)，對手術(shù)及預(yù)后有重要的意義。 國內(nèi)學(xué)者楊繼平等[16]在研究中證實(shí)通過基于證據(jù)的科學(xué)的術(shù)前評估，可改善衰弱老年患者身體失能狀態(tài)，增強(qiáng)其應(yīng)對手術(shù)的能力，降低手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。 這提示腫瘤?？漆t(yī)護(hù)人員在腫瘤治療和護(hù)理的過程中，可組建以腫瘤?？漆t(yī)師、腫瘤專科護(hù)士、老年?？漆t(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、心理咨詢師為主的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，及時評估和篩查不同肺癌分期老年患者的衰弱狀態(tài)，并及時對其進(jìn)行衰弱管理，為其制定更合理的治療計(jì)劃和決策，減輕治療給患者造成的不良反應(yīng)，提升不同分期老年肺癌患者的生活質(zhì)量。

3.2.3 疾病病程 本研究回歸分析結(jié)果顯示， 病程越長的老年肺癌患者其衰弱程度越重, 疾病病程是衰弱的重要影響（P=0.008）。癌癥治療方式的特殊性如化療、放療等對機(jī)體造成的不良反應(yīng)，均可能對老年患者生理儲備造成巨大的挑戰(zhàn)， 加重衰弱的發(fā)展進(jìn)程。 張國龍等[17]在老年肺癌化療患者衰弱現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過多次住院化療的患者，其衰弱程度越重，化療的次數(shù)是影響其衰弱程度的重要因素。在本研究中，同樣發(fā)現(xiàn)，病程越長的老年患者其衰弱程度越重，這與張國龍等的研究結(jié)果一致。腫瘤專科醫(yī)護(hù)人員在腫瘤治療和護(hù)理的過程中， 注重病程較長的老年肺癌患者的衰弱篩查， 鼓勵患者家屬配合并加入衰弱管理中，從軀體功能、心理疏導(dǎo)、社會支持等方面進(jìn)行衰弱干預(yù)， 延緩衰弱對其造成的進(jìn)一步損害。

3.2.4 合并多種慢性疾病 回歸分析結(jié)果顯示，合并多種慢性疾病是老年肺癌患者衰弱發(fā)生的重要影響因素（P=0.028）。老年肺癌患者常合并多種慢性疾病，這增加了癌癥治療的風(fēng)險(xiǎn)，造成了沉重的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)[18]。 本研究中合并多種慢性疾病的老年肺癌患者占47.9%，Woo 等[19]在研究中證實(shí)，合并疾病和多種用藥是老年患者衰弱的危險(xiǎn)因素。 這與本研究結(jié)果一致。老年肺癌患者，在面臨癌癥對生命威脅的同時，還受到多種慢性疾病的困擾，增加了治療的復(fù)雜性和難度的同時，多種藥物以及化療等的不良反應(yīng)，均會加重患者的衰弱程度。 腫瘤?？漆t(yī)護(hù)人員應(yīng)更加注重合并多種慢性病的老年肺癌患者衰弱程度的篩查，并進(jìn)行及時的衰弱干預(yù)，做好衰弱管理。

3.2.5 日常生活能力 本研究中回歸分析結(jié)果顯示， 日常生活能力是老年肺癌患者衰弱的重要影響因素（P=0.011）。 臨床上，日常生活能力可以有效反映患者功能障礙的程度。老年人，由于年齡或疾病的原因，日常生活能力常常受損，促進(jìn)了衰弱的發(fā)生。Fried 等[20]在研究中已證實(shí)功能障礙和衰弱兩者相互影響，功能障礙可加重衰弱的程度，反之，衰弱又進(jìn)一步加劇功能障礙。因此，國內(nèi)外已有多項(xiàng)研究通過改善老年患者軀體功能來緩解衰弱的狀態(tài)。 靳瑜等[21]在研究中納入180 例老年糖尿病患者，應(yīng)用抗阻力運(yùn)動干預(yù)， 改善了老年糖尿病伴衰弱患者各項(xiàng)生理指標(biāo)，達(dá)到較好的效果。腫瘤?？漆t(yī)護(hù)人員在密切關(guān)注和評估老年肺癌患者日常生活能力的前提下， 指導(dǎo)老年患者在力所能及的范圍積極配合康復(fù)科醫(yī)師，有計(jì)劃有目的地實(shí)施功能鍛煉計(jì)劃，提高軀體功能，以改善老年肺癌患者衰弱的狀況。

4 結(jié)論

本研究中老年肺癌患者衰弱的發(fā)生率為36.3%，年齡、肺癌分期、疾病病程、合并多種慢性病、日常生活能力是老年肺癌患者衰弱的主要影響因素。 腫瘤專科醫(yī)護(hù)人員， 承擔(dān)著癌癥患者健康促進(jìn)的重要工作，在肺癌治療的過程中，應(yīng)重視老年肺癌患者的衰弱評估，結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，將衰弱管理納入治療常規(guī)工作中， 積極為老年患者制定針對性的整體衰弱干預(yù)措施，延緩或逆轉(zhuǎn)其衰弱的進(jìn)展，以期改善老年肺癌患者的生活質(zhì)量。