淺談公立醫(yī)院預算績效管理存在的問題及改進建議

杜小青　張超東

摘要：公立醫(yī)院預算績效管理是全面預算管理的重要組成部分，是將績效理念和方法深度融入到預算編制審批、執(zhí)行監(jiān)督、分析考核的全過程。隨著新醫(yī)改的逐步推進與深化，國家對公立醫(yī)院預算績效管理要求也上升到一個全新的高度。本文通過對當前公立醫(yī)院預算績效管理存在的問題進行梳理，并提出改進建議，為公立醫(yī)院實施預算績效管理提供參考借鑒。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;預算績效;改進建議

一、引言

公立醫(yī)院預算績效管理是全面預算管理的重要組成部分，是將績效理念和方法深度融入到預算編制審批、執(zhí)行監(jiān)督、分析考核的全過程。預算績效管理作為實現(xiàn)事前、事中、事后的全生命周期管理具有重要作用，因此本文將圍繞預算績效管理在公立醫(yī)院實施過程中遇到的問題，以及如何在公立醫(yī)院開展預算績效管理工作展開研究。

二、公立醫(yī)院實施預算績效管理的必要性

（一）國家政策制度要求

2009年，隨著國務院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》的正式出臺，我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革拉開了序幕。新醫(yī)改方案提出，要加強公立醫(yī)院財務管理，嚴格醫(yī)院預算管理;加強績效考核，提高工作效率和服務質(zhì)量。為深化公立醫(yī)院改革，加強與規(guī)范公立醫(yī)院全面預算管理與績效管理，近年來國家相繼頒布了一系列政策文件。2018 年9 月，國務院下發(fā)的《關(guān)于全面實施預算績效管理的意見》強調(diào)醫(yī)院等事業(yè)單位應創(chuàng)新預算管理方式，注重結(jié)果導向，強調(diào)成本效益，硬化責任約束，建立全方位、全過程、全覆蓋的預算管理體系，實現(xiàn)預算和績效管理一體化。2019年，國務院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核的工作意見》提出，為推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，通過績效考核，推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理。由此可見，隨著新醫(yī)改的逐步推進與深化，國家對醫(yī)院預算績效管理要求也上升到一個全新的高度。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境變化

在國家著力推進新醫(yī)改的大背景下，公立醫(yī)院所面臨的內(nèi)外部環(huán)境也發(fā)生著巨大變化，隨著社會資本逐步進入醫(yī)療衛(wèi)生市場，大批民營醫(yī)院涌入醫(yī)療行業(yè)，公立醫(yī)院面臨著日益激烈的市場競爭環(huán)境。同時，隨著分級診療、醫(yī)保支付方式改革、取消藥品、材料加成、醫(yī)療服務價格改革、人事薪酬制度等醫(yī)改政策的逐步實施，醫(yī)院也面臨著越來越大的運營壓力。過去，公立醫(yī)院重投入輕管理、重支出輕績效，不注重成本效益分析和社會效益等，導致資源配置和利用效率低下，資源閑置浪費，沒有實現(xiàn)應有的產(chǎn)出效益和社會效益。而現(xiàn)在，在國家醫(yī)改政策制度要求、主管部門監(jiān)管、市場競爭倒逼、內(nèi)部管理需求下，公立醫(yī)院必須逐步轉(zhuǎn)變觀念，要以績效為導向，通過預算績效管理高效配置醫(yī)院資源，將成本效益理念、全程控制理念、權(quán)責利相結(jié)合理念貫穿于預算編制、審批、執(zhí)行、分析與考核的全過程，降低醫(yī)療成本、優(yōu)化資源配置、改善服務質(zhì)量、提升服務效率、提高綜合競爭力，才能在激烈的市場競爭中贏得發(fā)展先機，走“優(yōu)質(zhì)、低耗、高效”可持續(xù)發(fā)展的質(zhì)量效益發(fā)展道路。

三、公立醫(yī)院預算績效管理存在的問題

（一）預算績效管理意識不強

醫(yī)院對于預算績效管理的意識較為淡薄，暫未樹立主動管理、先行出擊的大局觀念，對于預算績效管理尚且處于比較被動的階段。無論是預算編制人員還是績效管理人員，從業(yè)務執(zhí)行到預算管理都需要對業(yè)務流程的各個環(huán)節(jié)與需求目標具有深入的了解，另一方面也需要掌握預算編報的基礎(chǔ)知識。醫(yī)院的預算績效管理意識亟待加強，這是一個多部門聯(lián)動、多環(huán)節(jié)貫通的實施過程，需要得到自上而下的政策支持，同時也需要自下而上的業(yè)務反饋，既需要財務指標的進行精細量化，也需要非經(jīng)濟指標對其執(zhí)行質(zhì)量進行考核評價。

（二）預算績效管理機制不健全

預算績效管理貫穿項目執(zhí)行的全過程，是實現(xiàn)事前、事中、事后全生命周期管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但是公立醫(yī)院對于預算績效管理的機制善不完備。具體表現(xiàn)為制度不健全，部門聯(lián)動性較差，專業(yè)管理人員匱乏，預算績效評價指標體系完善，預算績效管理念普及面有限等方面。預算績效管理需要業(yè)務部門懂財務，財務部門懂業(yè)務，臨床科室懂管理，管理部門懂醫(yī)療。對于機制不健全、人才緊缺的醫(yī)院來說，預算績效管理在龐大的業(yè)務活動和項目執(zhí)行中，很容易脫離實際紙上談兵，其推行更是舉步維艱。

（三）預算執(zhí)行情況監(jiān)控具有滯后性

預算編報是根據(jù)實際支出需求進行的測算，而實際執(zhí)行情況的經(jīng)濟指標往往通過財務信息來反映。財務會計科目與績效管理存在一定程度的勾稽關(guān)系，卻未能實現(xiàn)一一對應，需要通過拆分、整合會計信息或是專項管理，才可跟進預算執(zhí)行情況，若不能借助現(xiàn)代信息化管理系統(tǒng)，將導致工作量繁冗，監(jiān)督考核過程復雜，對于預算績效的實時監(jiān)控具有局限性，對于執(zhí)行情況的統(tǒng)計分析具有滯后性。

（四）醫(yī)院預算績效管理信息化水平偏低

醫(yī)院的預算系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、財務會計系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)間存在信息壁壘，難以實現(xiàn)資源共享、數(shù)據(jù)互通等功能，導致項目執(zhí)行前端與預算績效管理后臺相脫節(jié)，不能及時反映預算的實際執(zhí)行情況，對數(shù)據(jù)的歸總統(tǒng)計缺乏準確性與全面性，預算執(zhí)行部門難以直觀了解各項數(shù)據(jù)執(zhí)行進度，后臺管理難以實時跟進，加大了績效管理的難度。

四、公立醫(yī)院預算績效管理改進建議

（一）加強宣傳與引導，樹立績效理念與責任意識

預算績效管理改革是政府績效管理的重要組成部分，是當前和今后財政預算管理工作的重要內(nèi)容。通過培訓、專題會議、信息平臺等多種形式，加強宣傳和引導，樹立牢固的績效管理理念和績效責任意識，逐步促進全院全員將績效思想自覺運用于工作的方方面面，不斷提高醫(yī)院預算績效管理水平。

（二）完善制度與流程，規(guī)范管理行為與機構(gòu)職責

公立醫(yī)院應緊跟黨中央、國務院、財政部、國家衛(wèi)生健康委對預算績效管理改革的步伐，不斷完善醫(yī)院預算績效管理制度與流程，健全預算績效管理組織機構(gòu)，進一步厘清并明確各職能部門/科室預算績效管理職責，為醫(yī)院預算績效管理提供堅實的制度基礎(chǔ)與機構(gòu)保障，全面規(guī)范預算績效目標申報、審核、執(zhí)行監(jiān)督、評價考核等各環(huán)節(jié)的管理行為。

（三）健全體系與智庫，優(yōu)化評價指標與數(shù)據(jù)基礎(chǔ)

預算績效考核指標是衡量部門或項目績效的重要標準，其是否科學、合理、可行，直接關(guān)系績效評價結(jié)果的準確性，鑒于公立醫(yī)院預算績效評價涉及多種項目類型，如設(shè)備類、基建類、信息類、重點學科建設(shè)類等，項目之間差異性較大，目前雖然有一些共性指標可供績效評價考核使用，但真正體現(xiàn)項目效果的個性指標，還需在實踐過程中不斷細化與完善。除通過健全專家智庫進行項目績效申報的專業(yè)指導和評審外，公立醫(yī)院還應在預算績效管理具體實踐中，不斷優(yōu)化與動態(tài)完善評價指標庫，逐步建立健全預算績效評價指標數(shù)據(jù)庫。

（四）落實問責與激勵，強化結(jié)果應用與資金效用

以績效評價結(jié)果的應用為落腳點，以促進預算管理、推進績效信息公開、實施結(jié)果獎懲為突破口，實際績效評價結(jié)果的有效應用。進一步建立績效評價結(jié)果的反饋與整改督促各職能部門、科室、項目組整改績效評價考核中發(fā)現(xiàn)的問題，促進其提高預算管理水平;進一步建立績效評價結(jié)果激勵與問責機制，將評價結(jié)果作為以后年度預算安排的重要依據(jù)，將一些績效評價結(jié)果不好的項目，原則上不予安排或調(diào)減預算，績效評價結(jié)果好的，優(yōu)先安排，切實發(fā)揮績效評價工作的激勵效用。

（五）支持研究與開發(fā)，提高信息水平與系統(tǒng)功效

推進公立醫(yī)院預算績效管理信息化建設(shè)，全面掌握預算績效管理全流程數(shù)據(jù)信息，建立預算績效管理信息數(shù)據(jù)交換平臺，強化預算績效管理數(shù)據(jù)的整合，逐步實現(xiàn)預算績效信息資源的共享，增強績效信息數(shù)據(jù)對比分析能力，為預算績效考核提供依據(jù)，逐步提升績效信息的質(zhì)量。

五、結(jié)語

預算績效管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理與發(fā)展的重要管理方式，是財務與醫(yī)療業(yè)務、宏觀與微觀、靜態(tài)與動態(tài)的有機結(jié)合，貫穿于醫(yī)院運營發(fā)展與醫(yī)教研的始末，有利于整合優(yōu)化有限資源，促進醫(yī)院健康持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。提高公立醫(yī)院績效管理水平不僅需要在健全制度建設(shè)，發(fā)揮人才優(yōu)勢，同時也需要在信息化建設(shè)與管理中進行長足規(guī)劃，不斷探索智慧化、精細化預算績效管理新模式。

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