曹希
摘要:探討新生兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)性,旨在為臨床呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防提供有效的干預(yù)方式,提高新生兒搶救率。
關(guān)鍵詞:新生兒;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;危險(xiǎn)因素;機(jī)械通氣
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣患兒較常見的并發(fā)癥之一,該并發(fā)癥對(duì)新生兒的搶救產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。新生兒因發(fā)育不全或營(yíng)養(yǎng)不良需進(jìn)行機(jī)械通氣,但其免疫能力低下,對(duì)機(jī)械通氣過程中病原微生物及氣管等適應(yīng)易造成新生兒肺部感染,而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持在機(jī)械通氣患兒中的運(yùn)用得到臨床普遍認(rèn)可。大量研究表明,EN支持與VAP具有一定關(guān)系。新生兒中因早產(chǎn)、生理缺陷或基礎(chǔ)疾病等因素進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室需進(jìn)行人工機(jī)械通氣,但因患兒機(jī)體免疫能力較差,細(xì)菌生物很容易通過開放的氣道進(jìn)入身體,引起導(dǎo)致VAP,對(duì)患兒的治療和搶救產(chǎn)生嚴(yán)重影響,嚴(yán)重會(huì)造成患兒死亡,因此,加強(qiáng)VAP的預(yù)防對(duì)新生兒具有重要意義[13]。機(jī)械通氣患兒通常無法經(jīng)口進(jìn)食攝取營(yíng)養(yǎng),而機(jī)械通氣以及機(jī)體消耗,需要增加能量的攝入,為保證患兒有充分所需的營(yíng)養(yǎng),一般通過胃管鼻飼進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,促使腸黏膜細(xì)胞與功能保持完整性,從而降低感染的發(fā)生率。相關(guān)報(bào)道表明,重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患兒臨床VAP的死亡率為20%~71%,且使應(yīng)用呼吸機(jī)的平均時(shí)間顯著增加7倍,增加了VAP的發(fā)生幾率,一定程度增加了對(duì)新生兒的健康和生命安全的威脅,因此對(duì)于新生兒VAP的預(yù)防勢(shì)在必行[4]。本研究就EN支持與VAP的關(guān)系的研究和總結(jié)作一綜述。
1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生及相關(guān)因素
隨著產(chǎn)科早產(chǎn)兒出生率的逐漸升高,其重癥監(jiān)護(hù)室中機(jī)械通氣患兒逐漸增加,使得VAP的患兒的發(fā)生率升高,嚴(yán)重影響新生兒的成功救治和生命維持[57]。有研究表明,EN支持在一定程度上可預(yù)防VAP的發(fā)生,這為營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)措施的實(shí)施提供了理論指導(dǎo),促進(jìn)了新生兒VAP防治的有效干預(yù)[8]。
VAP的發(fā)生與機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸機(jī)管道污染、患兒胎齡、醫(yī)護(hù)人員的非無菌性操作以及濫用抗菌藥、誤吸、胃潴留等各因素有關(guān),而胃內(nèi)反流引起的誤吸是VAP發(fā)生的主要影響因素,因此要預(yù)防VAP的前提是減少誤吸的發(fā)生。胃內(nèi)反流、誤吸與EN給予途徑的差異產(chǎn)生不同影響,EN以其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)被廣泛用于機(jī)械通氣患兒。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)腸胃科直接吸收營(yíng)養(yǎng)素,還能保持胃腸粘膜組織和防御功能的功能性,而且方便、經(jīng)濟(jì),所以EN支持是臨床上普遍認(rèn)可的營(yíng)養(yǎng)支持方式[9]。有研究認(rèn)為,EN可減少誤吸,降低VAP的患病率,機(jī)械通氣患兒在合理營(yíng)養(yǎng)支持下,降低了誤吸的可能性,而誤吸會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)容物逆流進(jìn)入咽喉引起肺部感染,從而引發(fā)VAP的發(fā)生,因此EN支持時(shí)一定要避免誤吸的發(fā)生[10]。據(jù)相關(guān)報(bào)道,VAP的發(fā)生危險(xiǎn)因素與胎齡密切相關(guān),新生兒尤其是早產(chǎn)兒免疫功能尚未成熟,重癥監(jiān)護(hù)室中患兒呼吸道防御功能遭到破壞,促使細(xì)菌和胃內(nèi)容物等進(jìn)入氣管,損害了纖毛上皮赫膜系統(tǒng),使其清除異物的能力下降[11]。所以,臨床應(yīng)選擇合適的EN支持,并且盡量增加胎齡,來降低VAP發(fā)生的可能。而母乳及營(yíng)養(yǎng)奶的選擇就比較重要了,母乳具有豐富的無可替代的營(yíng)養(yǎng)且易于患兒吸收,對(duì)于患兒的成長(zhǎng)和生長(zhǎng)發(fā)育都具有重要作用,而早期新生兒蛋白的補(bǔ)充也十分必要,有助于免疫能力的提高,因此,營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)考慮蛋白豐富的營(yíng)養(yǎng)奶或是母乳。
2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的關(guān)系
EN是胃腸功能正常患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的首選,其方式主要有泵入、重力滴注(持續(xù)性或者間歇性)以及分次滴注,根據(jù)病情需要選擇合適的EN支持方式,EN可以保證患兒所需的營(yíng)養(yǎng)的攝入并促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的恢復(fù),改善腸道黏膜的結(jié)構(gòu)域功能。EN的優(yōu)勢(shì)不僅在于營(yíng)養(yǎng)素可直接經(jīng)腸吸收、利用,還可幫助維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性,降低感染的發(fā)生,因此,EN支持成為臨床機(jī)械通氣患兒最主要的營(yíng)養(yǎng)支持方式[12]。
21腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)
營(yíng)養(yǎng)支持的概念于20世紀(jì)70年代被引入臨床實(shí)踐中,重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患兒EN的應(yīng)用已成為其治療期間的一項(xiàng)重要措施[13]。不足月或基礎(chǔ)疾病新生兒食管呈漏斗狀,彈力組織和肌層不夠發(fā)達(dá),食管下端賁門括約肌發(fā)育不成熟,易發(fā)生胃食管返流,并且其胃呈水平位,胃竇和十二指腸動(dòng)力不成熟,易發(fā)生胃潴留。而新生兒腸壁薄,通透性差,屏障功能差,毒素和過敏原易進(jìn)入體內(nèi)引起全身性感染和相關(guān)反應(yīng)性疾病。因此,營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)選擇口服,盡量保持患兒腹內(nèi)壓的平衡,避免失誤倒流。EN可選擇母乳喂養(yǎng),其母乳營(yíng)養(yǎng)豐富、嬰兒鐵元素吸收較好,并且增加免疫球蛋白的吸收可增強(qiáng)免疫,氨基酸、脂肪酸等吸收有助于大腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,對(duì)于逐漸恢復(fù)的患兒可增加配方奶的輸注。機(jī)械通氣新生兒因體質(zhì)量低下、免疫功能較差,需進(jìn)行蛋白和能力的補(bǔ)充,母乳具有其無替代的天然營(yíng)養(yǎng),并且還能增加微量元素的補(bǔ)充,可較好地提高新生兒免疫功能,具有降低感染的發(fā)生率、小兒腸炎的發(fā)生、EN耐受性的改善等作用。
22腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式
間歇連續(xù)喂養(yǎng)是將營(yíng)養(yǎng)液輸入控制在一定水平和頻率,中間具有一定見間歇性,有一個(gè)輸注和停止輸注的過程,這樣既保證了患兒營(yíng)養(yǎng)的保持,又保持了胃液水平酸堿平衡,有利于抑制消化道細(xì)菌的生長(zhǎng)和對(duì)胃腸的破壞。據(jù)相關(guān)研究,新生兒EN更適合間歇連續(xù)喂養(yǎng),這與新生兒機(jī)體功能尚未發(fā)育完全,且吸收有限的飲食習(xí)慣一致,需進(jìn)行少量、間歇性營(yíng)養(yǎng)輸注。間歇連續(xù)喂養(yǎng)以100mL/(kg·d)為宜,在保證新生兒充足營(yíng)養(yǎng),又不過分輸注引起返流,對(duì)VAP具有一定預(yù)防作用。
23腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)體位
重癥監(jiān)護(hù)室新生兒患兒因早產(chǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良,且相關(guān)器官發(fā)育生長(zhǎng)尚未完全,需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,而頭高位的營(yíng)養(yǎng)體位可以減少誤吸及相關(guān)肺部感染的可能性,頭高位體位通過身體動(dòng)力將食物順利送達(dá)小腸,減少胃內(nèi)食物潴留,有助于胃功能作用吸收和消化,排空胃內(nèi)食物,有效減少胃內(nèi)食物返流或誤吸至咽部引起肺部感染。通常采取抬高床頭30°~40°進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng),可有效降低胃內(nèi)細(xì)菌及胃內(nèi)容物逆向返流引發(fā)VAP。這與Collard等循證醫(yī)學(xué)研究表明抬高床頭是預(yù)防VAP的有效措施的報(bào)道一致。新生兒因胃容量較小,每次喂養(yǎng)不宜過多,分多次少量,輸注速度盡量緩慢,避免胃、腸腔殘留量,引起誤吸的危險(xiǎn)[14]。
24腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間
早期營(yíng)養(yǎng)支持是機(jī)械通氣患兒重要的治療手段,但機(jī)械通氣新生兒通常胃腸功能有限,不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)輸注會(huì)造成胃潴留、胃食物返流、誤吸等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。合適的EN途徑對(duì)患兒肺部感染的降低和相關(guān)并發(fā)癥以及患兒治療和成長(zhǎng)具有重要的意義。早期EN一般采取從少到多、從稀到稠的喂養(yǎng)方式,根據(jù)患兒營(yíng)養(yǎng)的需求量進(jìn)行合理喂養(yǎng),降低胃潴留的發(fā)生。Boulém等[15]研究對(duì)機(jī)械通氣新生兒48h內(nèi)進(jìn)行早期EN、第5天開始EN等不同階段營(yíng)養(yǎng)的攝入,發(fā)現(xiàn)早期喂養(yǎng)對(duì)降低VAP發(fā)生率具有良好效果。因機(jī)械通氣可影響患兒的機(jī)體代謝率,加上新生兒好動(dòng),機(jī)體消耗能量的需求增加,早期EN是維持高代謝的主要有效方式。EN可促進(jìn)胃腸功能活動(dòng),保持機(jī)體功能的正常運(yùn)行,防治細(xì)菌入侵后對(duì)腸胃組織接觸時(shí)受到損傷,并且通過對(duì)營(yíng)養(yǎng)成本的吸收和作用,從而提高免疫力,降低感染風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而降低VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。通常在24~48 h內(nèi)給予營(yíng)養(yǎng)支持,對(duì)于患兒腸胃功能以及防御功能作用更好,不利于細(xì)菌和胃內(nèi)容物的侵襲,VAP發(fā)生率較低。
3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治的總結(jié)
VAP是機(jī)械通氣患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)誤吸等情況中最易發(fā)生的并發(fā)癥之一。本研究以EN支持對(duì)VAP的防治措施進(jìn)行了以下總結(jié):EN支持是保證患兒生命供給的重要措施。在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),為了避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,首先,需注意EN供給方式并有可能地選擇母乳喂養(yǎng)或是多蛋白補(bǔ)充,可促進(jìn)新生兒生長(zhǎng),間歇連續(xù)喂養(yǎng)可使患兒保持充分能量需求,又不會(huì)因過度輸注導(dǎo)致食物返流引起感染。其次,喂養(yǎng)時(shí)要注意患兒體位,最好保持抬高床頭30°~40°,適量喂養(yǎng),避免增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。然后,在新生兒出生24h內(nèi)針對(duì)有需要的患兒進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)供給,保持腸胃功能的活動(dòng)作用。在EN支持的基礎(chǔ)上注意以上幾點(diǎn),可一定程度降低VAP的發(fā)生,對(duì)新生兒VAP具有一定防治作用。
綜上所述,VAP是機(jī)械通氣過程中較為常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥,極易造成患兒脫機(jī)困難,增加住院時(shí)間,增加治療經(jīng)濟(jì)壓力,嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)斐苫純核劳?,而機(jī)械通氣過程中需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,提高胎兒免疫功能,同時(shí)采取間歇連續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持,經(jīng)鼻胃空腸管進(jìn)行母乳喂養(yǎng),可一定程度降低感染的發(fā)生,也減少了VAP的發(fā)生。對(duì)新生兒采取合適的EN支持具有預(yù)防VAP的發(fā)生,降低新生兒生存的威脅因素,促進(jìn)新生兒的健康成長(zhǎng)?!?/p>
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