新生兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展

曹希

摘要：探討新生兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)性，旨在為臨床呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防提供有效的干預(yù)方式，提高新生兒搶救率。

關(guān)鍵詞：新生兒;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;危險(xiǎn)因素;機(jī)械通氣

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是機(jī)械通氣患兒較常見的并發(fā)癥之一，該并發(fā)癥對(duì)新生兒的搶救產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。新生兒因發(fā)育不全或營(yíng)養(yǎng)不良需進(jìn)行機(jī)械通氣，但其免疫能力低下，對(duì)機(jī)械通氣過程中病原微生物及氣管等適應(yīng)易造成新生兒肺部感染，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持在機(jī)械通氣患兒中的運(yùn)用得到臨床普遍認(rèn)可。大量研究表明，EN支持與VAP具有一定關(guān)系。新生兒中因早產(chǎn)、生理缺陷或基礎(chǔ)疾病等因素進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室需進(jìn)行人工機(jī)械通氣，但因患兒機(jī)體免疫能力較差，細(xì)菌生物很容易通過開放的氣道進(jìn)入身體，引起導(dǎo)致VAP，對(duì)患兒的治療和搶救產(chǎn)生嚴(yán)重影響，嚴(yán)重會(huì)造成患兒死亡，因此，加強(qiáng)VAP的預(yù)防對(duì)新生兒具有重要意義[13]。機(jī)械通氣患兒通常無法經(jīng)口進(jìn)食攝取營(yíng)養(yǎng)，而機(jī)械通氣以及機(jī)體消耗，需要增加能量的攝入，為保證患兒有充分所需的營(yíng)養(yǎng)，一般通過胃管鼻飼進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，促使腸黏膜細(xì)胞與功能保持完整性，從而降低感染的發(fā)生率。相關(guān)報(bào)道表明，重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患兒臨床VAP的死亡率為20%～71%，且使應(yīng)用呼吸機(jī)的平均時(shí)間顯著增加7倍，增加了VAP的發(fā)生幾率，一定程度增加了對(duì)新生兒的健康和生命安全的威脅，因此對(duì)于新生兒VAP的預(yù)防勢(shì)在必行[4]。本研究就EN支持與VAP的關(guān)系的研究和總結(jié)作一綜述。

1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生及相關(guān)因素

隨著產(chǎn)科早產(chǎn)兒出生率的逐漸升高，其重癥監(jiān)護(hù)室中機(jī)械通氣患兒逐漸增加，使得VAP的患兒的發(fā)生率升高，嚴(yán)重影響新生兒的成功救治和生命維持[57]。有研究表明，EN支持在一定程度上可預(yù)防VAP的發(fā)生，這為營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)措施的實(shí)施提供了理論指導(dǎo)，促進(jìn)了新生兒VAP防治的有效干預(yù)[8]。

VAP的發(fā)生與機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸機(jī)管道污染、患兒胎齡、醫(yī)護(hù)人員的非無菌性操作以及濫用抗菌藥、誤吸、胃潴留等各因素有關(guān)，而胃內(nèi)反流引起的誤吸是VAP發(fā)生的主要影響因素，因此要預(yù)防VAP的前提是減少誤吸的發(fā)生。胃內(nèi)反流、誤吸與EN給予途徑的差異產(chǎn)生不同影響，EN以其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)被廣泛用于機(jī)械通氣患兒。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)腸胃科直接吸收營(yíng)養(yǎng)素，還能保持胃腸粘膜組織和防御功能的功能性，而且方便、經(jīng)濟(jì)，所以EN支持是臨床上普遍認(rèn)可的營(yíng)養(yǎng)支持方式[9]。有研究認(rèn)為，EN可減少誤吸，降低VAP的患病率，機(jī)械通氣患兒在合理營(yíng)養(yǎng)支持下，降低了誤吸的可能性，而誤吸會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)容物逆流進(jìn)入咽喉引起肺部感染，從而引發(fā)VAP的發(fā)生，因此EN支持時(shí)一定要避免誤吸的發(fā)生[10]。據(jù)相關(guān)報(bào)道，VAP的發(fā)生危險(xiǎn)因素與胎齡密切相關(guān)，新生兒尤其是早產(chǎn)兒免疫功能尚未成熟，重癥監(jiān)護(hù)室中患兒呼吸道防御功能遭到破壞，促使細(xì)菌和胃內(nèi)容物等進(jìn)入氣管，損害了纖毛上皮赫膜系統(tǒng)，使其清除異物的能力下降[11]。所以，臨床應(yīng)選擇合適的EN支持，并且盡量增加胎齡，來降低VAP發(fā)生的可能。而母乳及營(yíng)養(yǎng)奶的選擇就比較重要了，母乳具有豐富的無可替代的營(yíng)養(yǎng)且易于患兒吸收，對(duì)于患兒的成長(zhǎng)和生長(zhǎng)發(fā)育都具有重要作用，而早期新生兒蛋白的補(bǔ)充也十分必要，有助于免疫能力的提高，因此，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)考慮蛋白豐富的營(yíng)養(yǎng)奶或是母乳。

2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的關(guān)系

EN是胃腸功能正常患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的首選，其方式主要有泵入、重力滴注（持續(xù)性或者間歇性）以及分次滴注，根據(jù)病情需要選擇合適的EN支持方式，EN可以保證患兒所需的營(yíng)養(yǎng)的攝入并促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的恢復(fù)，改善腸道黏膜的結(jié)構(gòu)域功能。EN的優(yōu)勢(shì)不僅在于營(yíng)養(yǎng)素可直接經(jīng)腸吸收、利用，還可幫助維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，降低感染的發(fā)生，因此，EN支持成為臨床機(jī)械通氣患兒最主要的營(yíng)養(yǎng)支持方式[12]。

21腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)支持的概念于20世紀(jì)70年代被引入臨床實(shí)踐中，重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患兒EN的應(yīng)用已成為其治療期間的一項(xiàng)重要措施[13]。不足月或基礎(chǔ)疾病新生兒食管呈漏斗狀，彈力組織和肌層不夠發(fā)達(dá)，食管下端賁門括約肌發(fā)育不成熟，易發(fā)生胃食管返流，并且其胃呈水平位，胃竇和十二指腸動(dòng)力不成熟，易發(fā)生胃潴留。而新生兒腸壁薄，通透性差，屏障功能差，毒素和過敏原易進(jìn)入體內(nèi)引起全身性感染和相關(guān)反應(yīng)性疾病。因此，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)選擇口服，盡量保持患兒腹內(nèi)壓的平衡，避免失誤倒流。EN可選擇母乳喂養(yǎng)，其母乳營(yíng)養(yǎng)豐富、嬰兒鐵元素吸收較好，并且增加免疫球蛋白的吸收可增強(qiáng)免疫，氨基酸、脂肪酸等吸收有助于大腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，對(duì)于逐漸恢復(fù)的患兒可增加配方奶的輸注。機(jī)械通氣新生兒因體質(zhì)量低下、免疫功能較差，需進(jìn)行蛋白和能力的補(bǔ)充，母乳具有其無替代的天然營(yíng)養(yǎng)，并且還能增加微量元素的補(bǔ)充，可較好地提高新生兒免疫功能，具有降低感染的發(fā)生率、小兒腸炎的發(fā)生、EN耐受性的改善等作用。

22腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式

間歇連續(xù)喂養(yǎng)是將營(yíng)養(yǎng)液輸入控制在一定水平和頻率，中間具有一定見間歇性，有一個(gè)輸注和停止輸注的過程，這樣既保證了患兒營(yíng)養(yǎng)的保持，又保持了胃液水平酸堿平衡，有利于抑制消化道細(xì)菌的生長(zhǎng)和對(duì)胃腸的破壞。據(jù)相關(guān)研究，新生兒EN更適合間歇連續(xù)喂養(yǎng)，這與新生兒機(jī)體功能尚未發(fā)育完全，且吸收有限的飲食習(xí)慣一致，需進(jìn)行少量、間歇性營(yíng)養(yǎng)輸注。間歇連續(xù)喂養(yǎng)以100mL/（kg·d）為宜，在保證新生兒充足營(yíng)養(yǎng)，又不過分輸注引起返流，對(duì)VAP具有一定預(yù)防作用。

23腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)體位

重癥監(jiān)護(hù)室新生兒患兒因早產(chǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，且相關(guān)器官發(fā)育生長(zhǎng)尚未完全，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，而頭高位的營(yíng)養(yǎng)體位可以減少誤吸及相關(guān)肺部感染的可能性，頭高位體位通過身體動(dòng)力將食物順利送達(dá)小腸，減少胃內(nèi)食物潴留，有助于胃功能作用吸收和消化，排空胃內(nèi)食物，有效減少胃內(nèi)食物返流或誤吸至咽部引起肺部感染。通常采取抬高床頭30°～40°進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)，可有效降低胃內(nèi)細(xì)菌及胃內(nèi)容物逆向返流引發(fā)VAP。這與Collard等循證醫(yī)學(xué)研究表明抬高床頭是預(yù)防VAP的有效措施的報(bào)道一致。新生兒因胃容量較小，每次喂養(yǎng)不宜過多，分多次少量，輸注速度盡量緩慢，避免胃、腸腔殘留量，引起誤吸的危險(xiǎn)[14]。

24腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間

早期營(yíng)養(yǎng)支持是機(jī)械通氣患兒重要的治療手段，但機(jī)械通氣新生兒通常胃腸功能有限，不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)輸注會(huì)造成胃潴留、胃食物返流、誤吸等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。合適的EN途徑對(duì)患兒肺部感染的降低和相關(guān)并發(fā)癥以及患兒治療和成長(zhǎng)具有重要的意義。早期EN一般采取從少到多、從稀到稠的喂養(yǎng)方式，根據(jù)患兒營(yíng)養(yǎng)的需求量進(jìn)行合理喂養(yǎng)，降低胃潴留的發(fā)生。Boulém等[15]研究對(duì)機(jī)械通氣新生兒48h內(nèi)進(jìn)行早期EN、第5天開始EN等不同階段營(yíng)養(yǎng)的攝入，發(fā)現(xiàn)早期喂養(yǎng)對(duì)降低VAP發(fā)生率具有良好效果。因機(jī)械通氣可影響患兒的機(jī)體代謝率，加上新生兒好動(dòng)，機(jī)體消耗能量的需求增加，早期EN是維持高代謝的主要有效方式。EN可促進(jìn)胃腸功能活動(dòng)，保持機(jī)體功能的正常運(yùn)行，防治細(xì)菌入侵后對(duì)腸胃組織接觸時(shí)受到損傷，并且通過對(duì)營(yíng)養(yǎng)成本的吸收和作用，從而提高免疫力，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。通常在24～48 h內(nèi)給予營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于患兒腸胃功能以及防御功能作用更好，不利于細(xì)菌和胃內(nèi)容物的侵襲，VAP發(fā)生率較低。

3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治的總結(jié)

VAP是機(jī)械通氣患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)誤吸等情況中最易發(fā)生的并發(fā)癥之一。本研究以EN支持對(duì)VAP的防治措施進(jìn)行了以下總結(jié)：EN支持是保證患兒生命供給的重要措施。在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，為了避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，首先，需注意EN供給方式并有可能地選擇母乳喂養(yǎng)或是多蛋白補(bǔ)充，可促進(jìn)新生兒生長(zhǎng)，間歇連續(xù)喂養(yǎng)可使患兒保持充分能量需求，又不會(huì)因過度輸注導(dǎo)致食物返流引起感染。其次，喂養(yǎng)時(shí)要注意患兒體位，最好保持抬高床頭30°～40°，適量喂養(yǎng)，避免增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。然后，在新生兒出生24h內(nèi)針對(duì)有需要的患兒進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)供給，保持腸胃功能的活動(dòng)作用。在EN支持的基礎(chǔ)上注意以上幾點(diǎn)，可一定程度降低VAP的發(fā)生，對(duì)新生兒VAP具有一定防治作用。

綜上所述，VAP是機(jī)械通氣過程中較為常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，極易造成患兒脫機(jī)困難，增加住院時(shí)間，增加治療經(jīng)濟(jì)壓力，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)斐苫純核劳?，而機(jī)械通氣過程中需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，提高胎兒免疫功能，同時(shí)采取間歇連續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)鼻胃空腸管進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，可一定程度降低感染的發(fā)生，也減少了VAP的發(fā)生。對(duì)新生兒采取合適的EN支持具有預(yù)防VAP的發(fā)生，降低新生兒生存的威脅因素，促進(jìn)新生兒的健康成長(zhǎng)?！?/p>

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