延伸護(hù)理服務(wù)在慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用

諸海英 黎瑞紅 夏引芳 韓玉琴 費(fèi)紅

摘 要：目的：探討延伸護(hù)理服務(wù)在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者肺康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用效果。方法：采用隨機(jī)分組法將120例住院患者按單雙號(hào)分成對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以延伸護(hù)理服務(wù)為框架的呼吸康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果：呼吸困難評(píng)分比較：組內(nèi)比較，干預(yù)前、后試驗(yàn)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（試驗(yàn)組P < 0.001）;但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;6分鐘步行距離比較：干預(yù)前后組內(nèi)、組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（試驗(yàn)組P < 0.001，對(duì)照組P = 0.03，組間P < 0.001）;生活質(zhì)量比較：組內(nèi)比較時(shí)，試驗(yàn)組干預(yù)前后的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.001，）組間比較，試驗(yàn)組和對(duì)照組也具有顯著差異（P < 0.001）。結(jié)論 延伸護(hù)理服務(wù)較傳統(tǒng)呼吸康復(fù)訓(xùn)練更有利于改善慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸困難程度，提高運(yùn)動(dòng)能力，最終提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：延伸護(hù)理服務(wù);慢性阻塞性肺疾病; 肺康復(fù);生活質(zhì)量

一、前言

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)的慢性呼吸道疾病。具有高患病率、高致殘率、高死亡率特點(diǎn)，我國(guó)農(nóng)村和城市地區(qū)以上人群總體患病率8.6%[1]。因反復(fù)發(fā)作影響患者的呼吸、運(yùn)動(dòng)、心理等各個(gè)方面，導(dǎo)致生存質(zhì)量下降，生活難以自理，給家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性阻塞性肺疾病全球防治倡議（globalinitiative for chronic obstructivelungdisease，GOLD）指出COPD是全球第四大致死的病因，推薦肺功能分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上的COPD患者均應(yīng)接受肺康復(fù)治療[2]。肺康復(fù)是個(gè)長(zhǎng)期連續(xù)的過(guò)程，但由于醫(yī)療資源緊張，患者住院日的逐漸縮短。大多患者在經(jīng)過(guò)短暫的疾病急性期住院治療和康復(fù)后，不得不轉(zhuǎn)到社區(qū)或者家庭。延伸護(hù)理是指通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確保患者在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場(chǎng)所（如醫(yī)院的不同科室）受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，使患者回歸家庭或社區(qū)后仍得到持續(xù)隨訪與指導(dǎo)，有效應(yīng)對(duì)患者返家后面臨的健康問(wèn)題。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院—社區(qū)—家庭的護(hù)理服務(wù)模式[3]。在現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理模式依舊處于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與體會(huì)階段，針對(duì)單一的疾病或人群，并沒(méi)有一個(gè)整體、系統(tǒng)的工作模式，本研究整合社區(qū)護(hù)理的力量，與我院組合成一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，有效的整合了醫(yī)院、社區(qū)護(hù)理和保健資源，高效地減輕了患者及家屬的負(fù)擔(dān)，更好的保證了對(duì)COPD患者家庭護(hù)理的延伸。在2018年1月～2019年1月，我們將延伸服務(wù)應(yīng)用于提高COPD患者的肺康復(fù)訓(xùn)練能力和生活質(zhì)量，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

二、對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者知情同意，選取2018年1月～2018年12月在我院呼吸科住院的120例COPD患者作為研究對(duì)象。

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合慢性阻塞性肺疾病診治指南（2018年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由醫(yī)生診斷為慢性阻塞性肺疾病。

（2）經(jīng)住院治療后，病情穩(wěn)定者。

（3）患者意識(shí)清楚、能通過(guò)文字或語(yǔ)言溝通。

（3）自愿參加本次研究并且簽訂知情同意書。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或惡性腫瘤的患者。

（2）具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病，例如不明原因的慢性咳嗽、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、充血性心力衰竭等。

3. 失訪率和干擾因素

由于搬遷和病情加重，不適合本研究中度COPD患者納入標(biāo)準(zhǔn)而失訪，失訪率9%，兩組患者性別、年齡、文化程度、病程等因素的干擾比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

（二）方法

對(duì)照組出院前2天及出院當(dāng)天給予呼吸康復(fù)訓(xùn)練的培訓(xùn)，包括COPD疾病基礎(chǔ)知識(shí)、戒煙宣教、有效的咳嗽排痰方法、平喘藥物正確使用、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及呼吸肌在肺復(fù)康治療中的重要性、心理與行為干預(yù)治療等。

指導(dǎo)所有出院的COPD患者能夠完成居家呼吸康復(fù)訓(xùn)練，有效的咳嗽排痰方法;縮唇呼吸和腹式呼吸、呼吸操。每次康復(fù)訓(xùn)練15～20 min，1～2次/d，每次鍛煉以自我稍感勞累，但不出現(xiàn)呼吸困難為宜，并強(qiáng)調(diào)家屬督促配合的重要性。并對(duì)其定期進(jìn)行電話隨訪。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，組建?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)的疾病管理，患者和主要照顧者共同參與。延伸護(hù)理主要包括以下幾方面。

（1）責(zé)任護(hù)士完成個(gè)體化護(hù)理評(píng)估，建立健康資料檔案

對(duì)病人及其家屬開(kāi)展健康教育講座，告知責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)、社區(qū)護(hù)士的聯(lián)系方式，接受患者咨詢。聯(lián)絡(luò)社區(qū)護(hù)士，告知病人的基本情況。

（2）每月社區(qū)護(hù)士家庭訪視和評(píng)估

出院后第3、第6個(gè)月，護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士和社區(qū)護(hù)士家庭訪視和評(píng)估。

（3）電話督導(dǎo)

在患者出院后進(jìn)行，為期6個(gè)月，每月電話隨訪一次，時(shí)間為15分鐘，目的是了解患者及家屬的反饋，強(qiáng)化向患者及家屬傳授的相關(guān)知識(shí)和技能。

（4）短信提醒

在患者出院后進(jìn)行，為期6個(gè)月。研究者每周通過(guò)短信方式向患者及家屬傳遞健康信息，共計(jì)24周。短信根據(jù)指導(dǎo)的內(nèi)容進(jìn)行編寫，內(nèi)容更加簡(jiǎn)練。

（5）健康周記

為期6月。內(nèi)容包括每周呼吸困難測(cè)定;每周測(cè)6 min行走的距離。目的是讓患者及家屬了解自己的病情，將學(xué)到的知識(shí)和技能在日常生活中應(yīng)用。

（三）觀察指標(biāo)

1. 呼吸困難

改良版的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)的呼吸困難量表（modified Medical Research Council，mMRC） mMRC根據(jù)患者出現(xiàn)氣短時(shí)的活動(dòng)程度分為0～4共5個(gè)等級(jí)。0級(jí)計(jì)1分，4級(jí)計(jì)5分。得分越高說(shuō)明患者呼吸困難癥狀越嚴(yán)重。mMRC評(píng)分是日常臨床實(shí)踐中評(píng)估COPD患者呼吸健康的常用工具，簡(jiǎn)單易行，靈敏度高，在國(guó)內(nèi)外研究中廣泛應(yīng)用[4]。

2. 運(yùn)動(dòng)耐力

6 min步行距離（6MwD）測(cè)驗(yàn)：用以測(cè)定研究對(duì)象的運(yùn)動(dòng)耐力。在測(cè)試中要求研究對(duì)象盡可能地在走廊往返快步走，記錄30 m內(nèi)行走的距離。6MWD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度慢阻肺：6MWD ≥ 350 m;中度慢阻肺：250～349 m;重度慢阻肺：150～249 m;極重度慢阻肺： ≤ 149m。

3.COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）

是由圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）設(shè)計(jì)者Jones于2009年研發(fā)，是由患者本人獨(dú)立完成的一種新型 、簡(jiǎn)易的COPD患者生活質(zhì)量測(cè)試問(wèn)卷[5]。雖包含8個(gè)問(wèn)題，卻涉及癥狀、活動(dòng)能力、心理、睡眠、乏力等多個(gè)方面的內(nèi)容，每個(gè)問(wèn)題的評(píng)分范圍為0～5分，總分0-40分，0～10分為輕微影響，11～20分為中度影響，21～30分為嚴(yán)重影響，31～40分為非常嚴(yán)重影響。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P? <? 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、結(jié)果

（一）兩組患者呼吸困難評(píng)分比較

組內(nèi)比較，干預(yù)前、后呼吸困難評(píng)分均有降低，不過(guò)只有試驗(yàn)組達(dá)到了顯著水平[P（CAT）0.001];組間比較，兩組干預(yù)前評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)6月后試驗(yàn)組呼吸困難評(píng)分明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.001），詳見(jiàn)表1。

（二）兩組患者6分鐘步行距離比較

組內(nèi)比較，試驗(yàn)組及對(duì)照組在干預(yù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（試驗(yàn)組P < 0.001，對(duì)照組P = 0.03）;組間比較，干預(yù)6月后實(shí)驗(yàn)組6分鐘步行距離比對(duì)照組增加明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.001），詳見(jiàn)表2。

（三）兩組患者生活質(zhì)量比較

組內(nèi)比較，試驗(yàn)組、對(duì)照組生活質(zhì)量均顯著提高，干預(yù)前、后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（試驗(yàn)組P < 0.001）;組間比較，試驗(yàn)組干預(yù)6月后較對(duì)照組生活質(zhì)量提高明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.001），詳見(jiàn)表3。

四、討論

慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）中特別強(qiáng)調(diào)了COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行肺康復(fù)治療的地位，指出各階段COPD患者經(jīng)肺康復(fù)后，其運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量的提高可以維持9個(gè)月，但如果缺乏后續(xù)正性強(qiáng)化和干預(yù)，12個(gè)月后這種獲益就開(kāi)始逐漸下降，所以需要長(zhǎng)期堅(jiān)持肺康復(fù)方案，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期、全程、系統(tǒng)的居家康復(fù)管理。延伸護(hù)理是由美國(guó)老年病協(xié)會(huì)[6]提出，是護(hù)理人員通過(guò)電話隨訪、家庭訪視、健康俱樂(lè)部等形式為患者提供從醫(yī)院到社區(qū)的信息延續(xù)、護(hù)理服務(wù)延續(xù)、醫(yī)護(hù)患關(guān)系延續(xù)的護(hù)理模式[7-8]。該模式的運(yùn)用，使醫(yī)院患者家屬之間有了更為穩(wěn)固良好的關(guān)系。

（一）延伸護(hù)理模式為慢阻肺穩(wěn)定期患者提供了一個(gè)可借鑒的方案

本研究由醫(yī)生與護(hù)士共同為患者制定更趨合理、科學(xué)、可行的出院計(jì)劃，做到患者從醫(yī)院到社區(qū)“無(wú)縫連接”，通過(guò)訪視時(shí)的觀察、教育、評(píng)估、指導(dǎo)等方式，干預(yù)患者的認(rèn)知和行為，使患者得到全方位的照顧。讓醫(yī)院的護(hù)理工作得到了延展，形成了“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”的服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)了將住院護(hù)理服務(wù)延續(xù)到社區(qū)—家庭，使患者在不同健康場(chǎng)所轉(zhuǎn)移時(shí)得到全方面、合作性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性的服務(wù)。本研究因?yàn)橛辛松鐓^(qū)護(hù)理資源的參與，拓展了護(hù)理的服務(wù)領(lǐng)域。

（二）延伸護(hù)理模式在慢阻肺穩(wěn)定期患者中顯示出良好的護(hù)理成效

1. 改善患者的呼吸困難

COPD患者大多為老年患者、文化水平有限，接受宣教效果差，自我護(hù)理能力水平較低。出院后患者健康意識(shí)淡薄，離開(kāi)醫(yī)護(hù)人員監(jiān)管后，缺乏規(guī)律的呼吸功能鍛煉[9]。研究表明延伸護(hù)理能夠改善老年COPD患者院外的呼吸功能，維持院內(nèi)治療效果[10]。同時(shí)，越來(lái)越多的證據(jù)表明COPD是一種身心共患性疾病[11]，COPD的呼吸困難與心理狀況有密切關(guān)系。延續(xù)護(hù)理建立了醫(yī)護(hù)人員、患者、照顧者的溝通渠道，重視三者的協(xié)調(diào)、合作，幫助患者建立應(yīng)對(duì)疾病的能力，保證康復(fù)計(jì)劃有效實(shí)施。

2. 增加患者的運(yùn)動(dòng)耐力

由于應(yīng)用了延續(xù)護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)、監(jiān)督、調(diào)動(dòng)激發(fā)了患者進(jìn)行肺康復(fù)的主動(dòng)性和積極性，以肺康復(fù)的方式實(shí)施全身性運(yùn)動(dòng)，使膈肌的肌力和耐力得到充分鍛煉和提升，持續(xù)提高慢阻肺患者的股四頭肌力量、最大吸氣壓力，提高了患者的運(yùn)動(dòng)耐力。

3. 提高患者的生活質(zhì)量

世界衛(wèi)生組織（WHO）指出[12]生活質(zhì)量是指不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)他們的生存目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情相關(guān)的生存狀況感受。COPD是一種病程漫長(zhǎng)，呈進(jìn)行性發(fā)展的疾病，患者反復(fù)入院治療，經(jīng)濟(jì)壓力隨之加大，容易出現(xiàn)自責(zé)、焦慮、抑郁等情緒障礙。由此可見(jiàn)，COPD從生理、心理及社會(huì)等方面都能使患者生活質(zhì)量降低。延伸護(hù)理是以患者為中心，對(duì)患者生理、心理、及社會(huì)狀況進(jìn)行全面評(píng)估之后對(duì)患者進(jìn)行健康照護(hù)，同時(shí)護(hù)士在隨訪過(guò)程中監(jiān)測(cè)、評(píng)估并調(diào)整計(jì)劃等來(lái)提高了患者肺康復(fù)的效果。此外，延伸護(hù)理實(shí)施者引導(dǎo)患者及其家屬參與疾病管理中來(lái)，這能對(duì)患者的情感及社會(huì)系統(tǒng)起到一定的支持作用，由于患者自覺(jué)堅(jiān)持進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，延緩了患者肺功能的下降、提升了患者的體力及運(yùn)動(dòng)耐力，從而提高患者的生活質(zhì)量。已有研究顯示家屬參與肺康復(fù)過(guò)程有利于康復(fù)效果的提高。

（三）研究的局限性

延伸護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該是一個(gè)多學(xué)科的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，但本研究尚缺藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師等，可能對(duì)護(hù)理效果產(chǎn)生一定影響。應(yīng)加強(qiáng)不同衛(wèi)生保健服務(wù)之間的協(xié)調(diào)與整合。肺康復(fù)是一個(gè)多學(xué)科綜合干預(yù)過(guò)程，應(yīng)對(duì)康復(fù)程序和方案進(jìn)行質(zhì)量控制，使單中心研究成果能夠盡快在專業(yè)的中心進(jìn)行示范推廣。

綜上所述，延伸護(hù)理可以改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力、呼吸困難、使患者的生活質(zhì)量提高，從而減少醫(yī)療支出，合理分配醫(yī)療資源。值得臨床推廣應(yīng)用。

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