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    良性和非良性新生兒心律失常的臨床特征比較▲

    2020-06-01 11:53:18牟靜飛潘宣任陳彬林潘新年
    廣西醫(yī)學(xué) 2020年9期
    關(guān)鍵詞:房性胎心室性

    牟靜飛 潘宣任 陳彬林 潘新年

    (廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒科心血管專科,南寧市 530000,電子郵箱:501592761@qq.com)

    新生兒期心律失常并不少見,其可發(fā)生于正常結(jié)構(gòu)心臟或有結(jié)構(gòu)性心臟疾病的新生兒。新生兒心律失常的發(fā)生率為1%~5%,臨床表現(xiàn)多樣[1]。新生兒心律失常根據(jù)嚴(yán)重程度可分為良性和非良性,前者通常不需特殊治療[2],后者則需要及時(shí)治療,否則易導(dǎo)致心功能不全及血流動(dòng)力學(xué)改變,甚至危及生命[3]。本文回顧性分析317例心律失常新生兒的臨床資料,比較新生兒良性和非良性心律失常的臨床特征,旨在為不同類型新生兒心律失常的臨床診治及預(yù)后評(píng)估提供更多的參考。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2019年3月在我院新生兒科診斷為心律失常的317例新生兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):住院期間通過心電圖或Holter檢查確診為心律失常;無手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):多系統(tǒng)復(fù)雜先天性異常的新生兒。其中,男嬰201例,女嬰116例;早產(chǎn)兒70例,足月兒247例;陰道分娩185例,剖宮產(chǎn)132例;診斷時(shí)中位年齡為生后1(1,6)d;出生后1 min Apgar評(píng)分正常(>7分)280 例,Apgar評(píng)分降低29例,8例患兒Apgar評(píng)分不詳;產(chǎn)前胎心監(jiān)測正常230例,異常47例,40例胎心監(jiān)測結(jié)果不詳。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 心律失常的診斷結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,根據(jù)心電圖或Holter監(jiān)測結(jié)果確診[4]。良性心律失常界定為無嚴(yán)重并發(fā)癥,并且無須特殊治療的心律失常,包括竇性心律不齊、房性期前收縮、室性期前收縮、結(jié)性或交界性心律失常、游走性心房節(jié)律;非良性心律失常包括陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)。

    1.3 治療方法 根據(jù)患兒病情給予一般支持治療,包括治療基礎(chǔ)病、營養(yǎng)心肌等。(1)非良性心律失常組:患兒根據(jù)心律失常的類型及心功能情況可予抗心律失常藥物治療,包括三磷酸腺苷、普羅帕酮、地高辛、利多卡因、胺碘酮、腎上腺素等;經(jīng)治療后心律失常改善或消失者不需進(jìn)一步處置,未改善或惡化者根據(jù)心律失常類型調(diào)整藥物治療方案或給予電復(fù)律治療。(2)良性心律失常組:主要接受一般支持治療,如病情進(jìn)展,必要時(shí)給予抗心律失常藥物治療。

    1.4 資料收集 (1)記錄孕產(chǎn)婦和新生兒的一般資料,包括出生后1 min Apgar評(píng)分、出生時(shí)胎齡、分娩方式、性別、產(chǎn)前胎心監(jiān)測情況等。(2)新生兒的輔助檢查結(jié)果,包括生化指標(biāo)如AST、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB isoenzyme,CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)、α-羥基丁酸脫氫酶(α-hydroxybutyrate dehydrogenase,α-HBDH)和電解質(zhì),以及心電圖、Holter監(jiān)測、心臟彩超結(jié)果。其中收集確診后的第1次生化指標(biāo)檢查結(jié)果進(jìn)行分析,低于或者高于參考值均視為異常。正常參考值范圍:鉀3.5~5.5 mmol/L,鈉135~145 mmol/L,氯98~106 mmol/L,鈣2.15~2.67 mmol/L,鎂0.67~1.04 mmol/L。(3)觀察新生兒的臨床表現(xiàn)和治療效果。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 良性和非良性心律失常的分類構(gòu)成 317例患兒中,良性心律失常新生兒271例,非良性心律失常新生兒46例。良性心律失常中,最常見的類型為房性期前收縮、室性期前收縮合并房性期前收縮、室性期前收縮;非良性心律失常中,最常見的類型為心房撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。見表1和表2。

    表1 良性心律失常的構(gòu)成情況

    表2 非良性心律失常的構(gòu)成情況

    2.2 兩組新生兒的一般資料及病史資料比較 與良性心律失常組相比,非良性心律失常組早產(chǎn)率更高,陰道分娩率、出生后1 min Apgar評(píng)分正常率 、產(chǎn)前胎心監(jiān)測正常率更低(均P<0.05)。兩組新生兒性別構(gòu)成、漢族比例、合并先天性心臟病比例、合并感染比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

    表3 兩組新生兒的一般資料及病史資料比較[n(%)]

    注:(1)Apgar評(píng)分>7分為正常,其中良性心律失常組、非良性心律失常組分別有5例、3例患兒出生后1 min Apgar評(píng)分不詳;(2)產(chǎn)前胎心監(jiān)測,良性心律失常組、非良性心律失常組分別有28例、12例患兒產(chǎn)前胎心監(jiān)測不詳。*采用四格表校正法進(jìn)行比較。

    2.3 兩組新生兒的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較 非良性心律失常組電解質(zhì)正常率低于良性心律失常組,CK-MB水平以及鈉離子、氯離子、鉀離子、鎂離子的異常率均高于良性心律失常組(均P<0.05),而兩組的AST、LDH、α-HBDH水平和鈣離子異常率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

    表4 兩組新生兒的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較

    組別n鎂離子異常[n(%)]AST[M(P25,P75),U/L]CK-MB[M(P25,P75),U/L]LDH[M(P25,P75),U/L]α-HBDH[M(P25,P75),U/L]良性心律失常組27121(7.7)50.0(36.5,75.5)44.0(31.0,68.5)549.0(435.5,659.0)413.0(323.5,506.0)非良性心律失常組469(19.6)40.0(28.0,95.5)53.0(31.5,111.0)478.0(312.5,774.5)348.0(234.5,598.0) χ2/z值5.103-1.273-1.858-1.181-1.468P值 0.024? 0.203 0.048 0.237 0.142

    注:*采用四格表校正法進(jìn)行比較。

    2.4 兩組新生兒的結(jié)局比較 非良性心律失常新生兒中,共40例(87.0%)患兒使用抗心律失常藥物或接受電復(fù)律治療。與良性心律失常組比較,非良性心律失常組的住院天數(shù)更長,死亡率更高(均P<0.05),見表5。

    表5 兩組新生兒的結(jié)局

    注:死亡指因病情原因搶救無效死亡,不包括因家庭經(jīng)濟(jì)等外在因素而放棄治療的病例;*使用確切概率法。

    3 討 論

    心臟正常沖動(dòng)起源于竇房結(jié),以一定的頻率發(fā)出激動(dòng),并按順序激動(dòng)心房、房室交界區(qū)、房室束和浦肯野纖維,最后到達(dá)心室肌使心室除極。心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度和激動(dòng)次序的異常。造成這種現(xiàn)象的原因大致可分為電脈沖產(chǎn)生異常和電脈沖傳播異常,這些異常可發(fā)生在心臟的任何區(qū)域[2]。新生兒出生時(shí)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟,這是導(dǎo)致新生兒心律失常的解剖學(xué)基礎(chǔ)。本研究中,良性心律失常最常見的類型為房性期前收縮、室性期前收縮合并房性期前收縮、室性期前收縮;非良性心律失常最常見的類型為心房撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。

    有研究報(bào)告,孕齡和新生兒心律失常相關(guān),早產(chǎn)是新生兒心律失常的危險(xiǎn)因素,非良性心律失常新生兒的早產(chǎn)率達(dá)23.6%[5]。本研究中,非良性心律失常新生兒的早產(chǎn)率達(dá)52.2%,較上述研究的比例更高,而良性心律失常新生兒的早產(chǎn)率是17.0%。這可能是因?yàn)樵绠a(chǎn)兒本身心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育未成熟,自主神經(jīng)系統(tǒng)功能更不成熟;同時(shí)早產(chǎn)兒更易合并感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等,而這可造成心肌細(xì)胞受損、心臟自律性異常及傳導(dǎo)障礙,從而導(dǎo)致心律失常的發(fā)生[6]。同時(shí),本研究中非良性心律失常組新生兒的出生后1 min Apgar評(píng)分正常率低于良性心律失常組(P<0.05),而低Apgar評(píng)分可能與圍生期窒息缺氧相關(guān),后者可引起心肌細(xì)胞損傷,影響心肌的興奮性和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。另外,本研究中,非良性心律失常組的產(chǎn)前胎心監(jiān)測正常率低于良性心律失常組(P<0.05),這提示產(chǎn)前胎心監(jiān)測可能對預(yù)測新生兒心律失常類型或嚴(yán)重程度有一定的作用和意義。

    電解質(zhì)紊亂常常會(huì)影響心肌細(xì)胞的自律性、興奮性和傳導(dǎo)性,誘導(dǎo)或加劇心律不齊[7-8]。本研究中,非良性心律失常組的鈉離子、氯離子、鉀離子、鎂離子的異常比例高于良性心律失常組(P<0.05),這提示臨床上在診療新生兒心律失常時(shí),要注意糾正電解質(zhì)紊亂,防止電解質(zhì)異常進(jìn)一步加劇心律失常。心律失常新生兒可能存在一些心肌酶的改變[9]。本研究中,非良性心律失常組CK-MB水平高于良性心律失常組(P<0.05),提示CK-MB或可作為預(yù)測新生兒心律失常嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后的生化指標(biāo)。

    非良性心律失常會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)失衡并增加死亡風(fēng)險(xiǎn),通常需要積極治療[10]。本研究中,大部分(占87.0%)非良性心律失常新生兒需接受抗心律失常藥物或電復(fù)律治療,死亡率達(dá)6.5%,死亡率及住院天數(shù)均高于或長于良性心律失常新生兒(P<0.05)。因此,早期發(fā)現(xiàn)非良性心律失常并積極治療對于提高新生兒的存活率和改善預(yù)后有重要意義。

    本研究的主要局限性在于其回顧性的特性,因此,一些沒有臨床表現(xiàn)的非良性心律失常病例可能被遺漏,也尚不能確定分娩方式、Apgar評(píng)分等相關(guān)因素與新生兒心律失常的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的因果關(guān)系。盡管有這些缺陷,本研究的發(fā)現(xiàn)對于鑒別新生兒良性和非良性心律失常以及早期發(fā)現(xiàn)非良性心律失常仍有一定參考意義。

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