臨床藥師參與中藥注射劑合理使用管控的實(shí)踐與效果▲

張盛敏 楊冬梅 張慶蓮

(四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科,瀘州市 646000，電子郵箱:353200649@qq.com)

近幾年，中藥注射劑的不合理用藥現(xiàn)象與不良反應(yīng)的高發(fā)生率日益受重視。2016年2月2日，原四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布了《四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度的通知》，將中藥注射劑列入重點(diǎn)監(jiān)控目錄，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的處方點(diǎn)評(píng)、合理用藥培訓(xùn)，加強(qiáng)考核與監(jiān)督等[1]。隨后，四川省藥事質(zhì)控中心也將中藥注射劑列入了重點(diǎn)質(zhì)控對(duì)象，中藥注射劑的合理使用管控成為醫(yī)院藥事管理的重點(diǎn)工作之一。自2016年5月中藥注射劑被正式列入了院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄后，我院臨床藥師作為藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)的重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理小組成員，利用自己的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，在中藥注射劑的合理使用管控工作中積極介入，逐步落實(shí)一系列針對(duì)中藥注射劑的管控措施，并取得了一定的成效。本文總結(jié)臨床藥師在該項(xiàng)工作中的具體工作模式與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)管控效果進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床藥師參與中藥注射劑使用管控的措施

1.1.1 制定我院的《中藥注射劑臨床使用指導(dǎo)原則》：在參考藥品說明書、《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥注射劑處方點(diǎn)評(píng)指南(試行)》及《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》[2]《中華人民共和國藥典中華人民共和國藥典(2010年版一部)》[3]等相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥注射劑本身的藥理作用特點(diǎn)及辨證施治原則[4]，臨床藥師針對(duì)在院使用量較大、不合理用藥問題多的中藥注射劑，制定我院詳細(xì)而明確的《中藥注射劑臨床使用指導(dǎo)原則》，供臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)參考。

1.1.2 分層次、分科室、分對(duì)象進(jìn)行中藥注射劑合理用藥知識(shí)培訓(xùn)：臨床藥師進(jìn)行了一系列藥學(xué)講座，在全院繼續(xù)教育培訓(xùn)會(huì)上進(jìn)行《中藥注射劑的臨床應(yīng)用與管理》《中藥注射劑處方點(diǎn)評(píng)》的專題講座；在內(nèi)科系列臨床科室進(jìn)行《中藥注射劑的療程及用法用量》《活血化瘀類中成藥注射劑的比較與臨床選用》的專題講座；在骨科系列臨床科室進(jìn)行《常用活血化瘀中藥注射劑預(yù)防術(shù)后微血栓的選用時(shí)機(jī)及注意事項(xiàng)》的專題講座；在腫瘤科進(jìn)行《常用抗腫瘤中藥注射劑適應(yīng)證與不良反應(yīng)》的專題講座；對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行《中藥注射劑用法用量及使用注意事項(xiàng)》《中藥注射劑的溶媒與配伍歸納》的專題講座。

1.1.3 參與臨床查房并進(jìn)行用藥指導(dǎo)：臨床藥師選擇中藥注射劑使用率與使用強(qiáng)度較高的內(nèi)五科與內(nèi)八科進(jìn)行日常查房，與管床醫(yī)生共同查看患者、討論病情并治療方案，重點(diǎn)關(guān)注中藥注射劑辨證選藥是否恰當(dāng)，用法用量是否正確，聯(lián)合用藥是否適宜等，在醫(yī)生下醫(yī)囑時(shí)進(jìn)行初審并給予意見。

1.1.4 加強(qiáng)處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)與問題反饋：臨床藥師加強(qiáng)了對(duì)處方醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)與問題反饋，點(diǎn)評(píng)依據(jù)主要參考藥品說明書、《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥注射劑處方點(diǎn)評(píng)指南(試行)》以及我院制定的《中藥注射劑臨床使用指導(dǎo)原則》，上述參考依據(jù)未能涵蓋的內(nèi)容再參考相關(guān)文獻(xiàn)與書籍，點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋臨床促進(jìn)其改進(jìn)。為了提高反饋效率與點(diǎn)評(píng)效果，藥師將《合理用藥檢查反饋表》設(shè)計(jì)入我院的OA辦公系統(tǒng)工作模板中，按照流程自動(dòng)反饋，見圖1。

圖1 合理用藥檢查表反饋流程

1.1.5 制定管控制度：臨床藥師參與制定我院的《重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度》，成立重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理小組，明確責(zé)任人，細(xì)化相應(yīng)的管控措施，加大中藥注射劑不合理處方的處罰力度。

1.1.6 將中藥注射劑納入臨床路徑：臨床藥師將不同證型患者使用的中藥注射劑納入臨床路徑中，規(guī)范了中風(fēng)病、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、糖尿病周圍神經(jīng)病變、頸椎病、腰椎間盤突出癥、慢性心力衰竭等疾病的中藥注射劑選用。例如，中風(fēng)病急性期有8種常見疾病證型，臨床藥師在參考《腦出血中醫(yī)診療指南》[5]的前提下，對(duì)有多種可選擇的同類中藥注射劑，優(yōu)先推薦性價(jià)比高的品種，經(jīng)討論整理，其中有7種證型給予了明確的中藥注射劑推薦品種，另外1種證型因無合適的中藥注射劑可選擇而未推薦，見圖2。

圖2 中風(fēng)病急性期中醫(yī)的中藥注射劑選用臨床路徑

1.2 臨床藥師參與前的中藥注射劑使用管控方法 管控前，臨床藥師對(duì)臨床醫(yī)師實(shí)施常規(guī)的藥學(xué)指導(dǎo)，即由臨床藥師定期抽取全院處方進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，評(píng)價(jià)中藥注射劑使用合理性，并將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋至臨床各部門。

1.3 資料收集方法 利用臨床藥師工作平臺(tái)(四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司)隨機(jī)抽取點(diǎn)評(píng)病歷，抽取方法為在該系統(tǒng)的“醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)”工作模塊下設(shè)定“2016年1～6月(管控前)”和“2018年1～6月(管控后)”兩個(gè)時(shí)間段，在“藥品類型”項(xiàng)下選擇“中成藥”，在“給藥途徑”項(xiàng)下選擇“注射(全身)”，在“抽樣方式”項(xiàng)下選擇“等間隔抽樣”，在抽樣率項(xiàng)下設(shè)定“33%”，取得了管控前的2 156份病歷與管控后的1 820份病歷。按照抽取出的病歷號(hào)，在醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)查閱病歷，收集相關(guān)信息，包括患者基本情況、疾病診斷、癥候診斷及中藥注射劑選擇、用法用量等。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 中藥注射劑使用情況：利用HIS系統(tǒng)中的各種統(tǒng)計(jì)表格，調(diào)取管控前和管控后兩個(gè)時(shí)間段的所有藥品使用金額、中藥注射劑使用金額、中藥注射劑使用量、全院藥品用量排名等數(shù)據(jù)，計(jì)算管控前后中藥注射劑使用金額占所有藥品使用金額的比例，并統(tǒng)計(jì)全院藥品使用量排名前50名的中藥注射劑排位情況。

1.4.2 中藥注射劑使用強(qiáng)度：統(tǒng)計(jì)管控前、管控后各臨床科室中藥注射劑限定日劑量(defined daily dose,DDD)以評(píng)價(jià)使用強(qiáng)度，DDD =[在院患者所有中藥注射劑消耗量(累計(jì)DDD數(shù))/同期收治患者人天數(shù)]×100，中藥注射劑DDD值參照《中國藥典臨床用藥須知》(2015年版)及藥品說明書來確定，DDD越小說明使用頻率越低，即臨床對(duì)該藥的選擇傾向性越低[6]。由醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科提供所需時(shí)間段的收治患者人天數(shù)(同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù))。

1.4.3 中藥注射劑使用不合理情況： 以我院制定的《中藥注射劑臨床使用指導(dǎo)原則》作為判斷依據(jù)，對(duì)管控前的2 156份病歷與管控后的1 820份病歷中所涉及的中藥注射劑使用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，不合理情況包括診斷與用藥不符、無辨證分析、重復(fù)給藥、療程不當(dāng)(療程過短或超療程)、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、給藥時(shí)機(jī)不適宜、溶媒不適宜、違反禁忌等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 管控前后中藥注射劑使用金額占比變化情況 管控前，中藥注射劑使用金額為1 215.63萬元，占所有藥品使用金額的21.13%；管控后，中藥注射劑使用金額為1 082.41萬元，占所有藥品使用金額的11.15%，較管控前下降9.98%。

2.2 管控前后中藥注射劑品使用量情況 管控前，有4種中藥注射劑進(jìn)入全院藥品使用量排名前10位，有12種進(jìn)入前50位，管控后的用藥排名中僅有1種中藥注射劑進(jìn)入前10位，8種進(jìn)入前50位，品種數(shù)及排名均下降，見表1。

表1 管控前后中藥注射劑使用量排名情況

注：“—”代表排名50位后，未做統(tǒng)計(jì)。

2.3 管控前后中藥注射劑DDD的變化情況 全院DDD由管控前的80.79下降到了管控后的42.76，下降幅度達(dá)47.07%。16個(gè)臨床科室中，有15個(gè)臨床科室的DDD均有不同程度下降，下降幅度達(dá)3.75%～92.31%，僅針灸康復(fù)科略有上升，上升幅度為1.15%，見圖3。

圖3 全院及各科管控前后中藥注射劑DDD對(duì)比

2.4 管控前后中藥注射劑使用不合理情況 管控后，中藥注射劑總體不合理用藥率為9.18%(167/1 820)，低于管控前的42.81%(923/2 156)(χ2=561.080，P<0.001)。管控后各種不合理情況的發(fā)生率均低于管控前(均P<0.05)，見表2。

表2 管控前后中藥注射劑不合理用藥情況 [n(%)]

注：同一份病歷可能同時(shí)出現(xiàn)2種或2種以上不合理使用現(xiàn)象。

3 討 論

3.1 臨床藥師參與管控促進(jìn)了中藥注射劑的合理使用 本研究結(jié)果顯示，臨床藥師參與管控后中藥注射劑的使用金額占比、DDD、單藥用量排名、不合理用藥率均較管控前均降低。這表明臨床藥師參與中藥注射劑的合理使用管控工作，能夠充分利用專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為臨床提供深入細(xì)化的專業(yè)指導(dǎo)，為藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)提供有針對(duì)性的管控措施與建議并協(xié)助落實(shí)，可減少中藥注射劑的不合理使用，規(guī)范醫(yī)師處方行為，提升醫(yī)師合理用藥水平，保證患者用藥安全。例如，臨床藥師在腎病科查房時(shí)遇到1例慢性腎衰竭患者，患者訴口干口苦，查體見舌尖紅、苔黃膩，辨證為濕熱瘀阻，藥師分析后認(rèn)為該患者熱證明顯，建議在活血化瘀中藥注射劑中選用兼有清熱涼血功效的苦碟子注射液，而該科常用的注射用血栓通因其原藥材味微苦，性溫，僅適宜在兼有寒證的血瘀患者中選用，臨床醫(yī)生采納藥師建議而更換藥物。

3.2 應(yīng)進(jìn)一步制定詳細(xì)而明確的《中藥注射劑臨床使用指導(dǎo)原則》 由于中藥注射劑說明書內(nèi)容的局限性[7]，根據(jù)我院用藥情況制定詳細(xì)而明確的《中藥注射劑臨床使用指導(dǎo)原則》，可較好地彌補(bǔ)藥品說明書及相關(guān)用藥參考資料的不足，利于臨床醫(yī)生精準(zhǔn)選藥、合理用藥。例如，注射用血栓通說明書中的功能主治為“活血祛瘀，通脈活絡(luò)”，用于“瘀血阻絡(luò)、中風(fēng)偏癱、胸痹心痛及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥”，其中瘀血阻絡(luò)屬于中醫(yī)證型，中風(fēng)偏癱、胸痹心痛屬于中醫(yī)病名，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥屬于西醫(yī)病名，根據(jù)說明書的描述，四者互為并列關(guān)系，這種表達(dá)方式容易理解為凡是上述病名診斷，均可選用，導(dǎo)致臨床使用中存在不嚴(yán)謹(jǐn)、不準(zhǔn)確及超適應(yīng)證用藥的情況。因此，在我院制定的關(guān)于注射用血栓通的《臨床使用指導(dǎo)原則》中，將其主治范圍進(jìn)一步明確為“診斷為中風(fēng)偏癱、胸痹心痛及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥的患者，需在辨證為瘀血阻絡(luò)證的情況下使用”，使醫(yī)生在臨床選用時(shí)對(duì)適應(yīng)證把握更加精準(zhǔn)。此外，注射用血栓通具有活血化瘀的作用，藥理研究表明其具有擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集，延長凝血時(shí)間等作用[8]。為了臨床安全用藥，在說明書內(nèi)容基礎(chǔ)上，在關(guān)于注射用血栓通的《臨床使用指導(dǎo)原則》中增加了其他注意事項(xiàng)內(nèi)容，即建議其與抗凝藥物、溶栓藥、抗血小板聚集藥物、糖皮質(zhì)激素類、磺酰脲類、頭孢哌酮、拉氧頭孢等藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，且不得與同類活血化瘀藥物聯(lián)用等。

3.3 臨床需要有針對(duì)性且深入細(xì)致的中藥注射劑用藥知識(shí)培訓(xùn) 中藥注射劑是由中藥飲片經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液，以及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑[3]，既需要在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下辨證用藥[9]，又是直接輸注入體內(nèi)的現(xiàn)代制劑。在我院的合理用藥檢查中，發(fā)現(xiàn)西醫(yī)醫(yī)生、低年資醫(yī)生使用中藥注射劑出現(xiàn)的不合理用藥概率較大，部分不合理用藥情況幾乎是一個(gè)科室的共性問題。所以，藥師針對(duì)不同科室、不同問題組織一系列培訓(xùn)講座：首先是在全院的繼續(xù)教育講座上，以中藥注射劑的基本知識(shí)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、存在的問題、臨床使用原則及相關(guān)管理要求與政策為主要內(nèi)容，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)中藥注射劑的相關(guān)知識(shí)有一個(gè)全面、客觀、整體的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)中藥注射劑合理安全用藥的理念；其次是根據(jù)不同科室出現(xiàn)的具體不合理用藥情況進(jìn)行個(gè)性化培訓(xùn)，如某些臨床科室在用藥療程上存在不規(guī)范、同類活血化瘀中藥注射劑聯(lián)用不合理等問題[9]，藥師到具體科室進(jìn)行了專題講解與現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)答疑；而針對(duì)護(hù)士，則重點(diǎn)加強(qiáng)其關(guān)于“溶媒恰當(dāng)、單獨(dú)配制、性狀檢查、規(guī)范操作、嚴(yán)格劑量、控制滴速、間隔洗脫、輸注監(jiān)測(cè)”等合理用藥要求及藥物相關(guān)知識(shí)，以較好地規(guī)范臨床用藥過程。

3.4 辨證用藥是中藥注射劑合理使用的難點(diǎn) 通過對(duì)不合理用藥病歷進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，管控前主要存在診斷與用藥不符、無辨證分析、不合理聯(lián)用、療程不當(dāng)(療程過短或超療程)、用法用量不適宜、給藥時(shí)機(jī)不適宜、溶媒不適宜、違反禁忌等多方面不合理用藥情況，而在管控后的1 820例病歷中，無一例再出現(xiàn)用法用量不適宜、給藥時(shí)機(jī)不適宜、溶媒不適宜、違反禁忌等問題，說明這幾方面的不合理用藥知識(shí)經(jīng)過藥師的反復(fù)培訓(xùn)與溝通，臨床醫(yī)生完全能接受并掌握。無辨證分析、不合理聯(lián)用、療程不當(dāng)?shù)葐栴}在管控后發(fā)生率較管控前明顯減少(P<0.05)。其中，管控后20份無辨證分析病歷均為一線年輕醫(yī)生書寫時(shí)不夠嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，上級(jí)醫(yī)生也未能認(rèn)真審查所造成，并不是無指征用藥，該問題可以通過病歷質(zhì)量進(jìn)一步提高而避免；16份不合理聯(lián)用問題主要存在于活血化瘀類中藥注射劑，一方面該類中藥注射劑藥理作用近似，應(yīng)單獨(dú)使用，謹(jǐn)慎聯(lián)用[10]，另一方面也不建議作用近似的中藥注射劑與中成藥或中藥湯劑同時(shí)使用；5例療程不當(dāng)給藥病歷中，有2例屬于療程過短，使用1 d后即停用，3例屬于醫(yī)生忘記停止醫(yī)囑而超出用藥療程。

不合理用藥原因占比最大的是診斷與用藥不符，在管控前有18.65%的病歷出現(xiàn)該類問題，在管控后雖降到了6.99%，但仍居不合理用藥首位。分析原因?yàn)楸孀C用藥其實(shí)更講究精準(zhǔn)化、個(gè)體化，需要隨患者的疾病證型變化適時(shí)調(diào)整，如中風(fēng)病急性期證型屬于痰火閉竅者，宜選用開竅醒神類中藥注射劑如醒腦靜注射液，待患者神志恢復(fù)癥型屬于氣虛血瘀證時(shí)，則需調(diào)整為注射用血栓通進(jìn)行活血化瘀[10]。中藥注射劑的辨證的準(zhǔn)確使用，需要臨床藥師具有扎實(shí)的專業(yè)理論基礎(chǔ)及對(duì)中藥注射劑相關(guān)知識(shí)的理解與掌握。

3.5 中藥注射劑合理用藥管理需要加強(qiáng)管控、考核與監(jiān)督 中藥注射劑因?yàn)槌煞謴?fù)雜，常規(guī)質(zhì)控儀器很難實(shí)現(xiàn)量效關(guān)系一致，用藥標(biāo)準(zhǔn)不易把握，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)、考核與監(jiān)督是管控合理使用中藥注射劑的重要方法。藥師在前期參與管控過程中，實(shí)施了處方點(diǎn)評(píng)、理論培訓(xùn)、建立重點(diǎn)監(jiān)控制度、納入臨床路徑、設(shè)定中藥注射劑DDD等具體措施，取得明顯效果。但藥師還需不斷思考并實(shí)施進(jìn)一步的細(xì)化管理措施，使中藥注射劑發(fā)揮應(yīng)有的臨床治療作用，盡可能地減少不良反應(yīng)的發(fā)生與不合理用藥。