經(jīng)會(huì)陰超聲在診斷女性盆底功能障礙性疾病中的價(jià)值

李萍萍，彭麗珊（通訊作者），張乾泉，黃芩莉

（貴州省人民醫(yī)院超聲科 貴州 貴陽(yáng) 550002）

女性盆底功能障礙性疾病是女性因盆底肌肉、筋膜、韌帶等支撐結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的一系列臨床癥候群，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁、盆底臟器脫垂、大便失禁、性功能障礙及慢性盆腔痛等臨床癥狀。據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年女性的患病率較高[1]。女性盆底功能性障礙疾病對(duì)女性的生活質(zhì)量以及身心健康都會(huì)造成一定影響，因此需要對(duì)其進(jìn)行有效的治療來(lái)提高生活質(zhì)量。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查是目前女性盆底功能障礙性疾病常用的影像學(xué)診斷方法，其中二維超聲在診斷中應(yīng)用廣泛，主要用于盆底正中矢狀切面上解剖結(jié)構(gòu)的掃查，觀察盆底器官的位置和運(yùn)動(dòng)，三維超聲是基于二維超聲發(fā)展而來(lái)的一種超聲診斷方式，可掃查盆底任意橫斷面圖像，為盆底功能障礙性疾病的診斷提供新的方向與策略。為了研究經(jīng)會(huì)陰超聲在診斷女性盆底功能障礙性疾病中的臨床價(jià)值，本次研究選取同期于貴州省人民醫(yī)院行盆底超聲檢查的女性作為研究對(duì)象，具體研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2018 年12 月—2019 年12 月于我院行盆底超聲檢查的女性100 例，分為對(duì)照組（健康女性）和實(shí)驗(yàn)組（女性盆底功能障礙性疾病患者），每小組均為50 名受檢者。對(duì)照組年齡為20 ～40 歲，平均（29.8±9.7）歲，實(shí)驗(yàn)組年齡為26 ～65 歲，平均（45.6±19.2）歲，其中，盆底臟器脫垂的患者為26 例，壓力性尿失禁的患者為24 例。所有受檢者需完善盆底功能調(diào)查表，包括一般資料、孕產(chǎn)史、分娩方式、新生兒體重及有無(wú)長(zhǎng)期便秘史、手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)疾病史等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）實(shí)驗(yàn)組為已婚患盆底功能障礙性疾病女性，盆底功能障礙性疾病診斷符合國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（International Continence Society, ICS）制定的壓力性尿失禁及盆底器官脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）對(duì)照組為已婚健康女性，不符合盆底功能障礙性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）所有受檢者無(wú)嚴(yán)重心、肝等疾病，無(wú)免疫系統(tǒng)疾病，凝血功能障礙者、惡病質(zhì)等。

1.2 方式

所有受檢者均接受經(jīng)會(huì)陰盆底二維及三維超聲檢查，醫(yī)師進(jìn)行如下具體操作：采用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的VolusonE6 彩色多普勒超聲診斷儀，三維容積探頭，探頭頻率為5 ～9MHz，掃描角度為120°。檢查前囑受檢者排空膀胱，控制膀胱尿量小于50ml 為宜，指導(dǎo)受檢者處于膀胱截石位接受檢查。在檢查前需要先將三維超聲探頭進(jìn)行清潔和消毒，并涂抹耦合劑，將無(wú)菌探頭套套于探頭上，放置于會(huì)陰部正中矢狀切位，應(yīng)用二維及三維超聲對(duì)盆底前腔室（陰道前壁、膀胱、尿道）、中腔室（陰道穹窿和子宮）、后腔室（陰道后壁和直腸）進(jìn)行觀察。首先定位恥骨聯(lián)合，以恥骨聯(lián)合下緣作為參考水平線，二維超聲于靜息狀態(tài)下觀察膀胱頸、宮頸及直腸壺腹部的位置，再囑受檢者配合做最大Valsalva 動(dòng)作，觀察膀胱頸、宮頸及直腸壺腹部下降位置。啟動(dòng)三維成像模式，在靜息、縮肛及最大Valsalva 狀態(tài)下行盆底橫斷面掃查。采集二維及三維超聲圖像，記錄并分析檢測(cè)結(jié)果，由兩名以上高年資?？漆t(yī)生共同判斷，結(jié)果一致視為有效。

1.3 測(cè)量方法和指標(biāo)觀察

1.3.1 二維超聲檢查 以恥骨聯(lián)合下緣作為參考水平線，分別在靜息及最大Valsalva 狀態(tài)下做膀胱頸、宮頸及直腸壺腹部最低點(diǎn)至與水平線之間的垂線，測(cè)量垂線距離，并進(jìn)行圖像分析。

1.3.2 三維超聲檢查 將在靜息、縮肛及最大Valsalva狀態(tài)下采集的三維圖像，進(jìn)行肛提肌裂孔前后徑、肛提肌裂孔橫徑、肛提肌裂孔面積及恥骨內(nèi)臟肌厚度的測(cè)量，并進(jìn)行圖像分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方式

使用SPSS23.0 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，檢驗(yàn)以均值及標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組之間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示時(shí)說(shuō)明存在對(duì)比價(jià)值，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組二維超聲結(jié)果比較

在靜息狀態(tài)下，兩組的膀胱頸、宮頸及直腸壺腹部最低點(diǎn)至恥骨聯(lián)合下緣距離無(wú)差異（P＞0.05）；在最大Valsalva 狀態(tài)下，實(shí)驗(yàn)組的膀胱頸、宮頸及直腸壺腹部最低點(diǎn)至恥骨聯(lián)合下緣距離小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組三維超聲結(jié)果比較

在靜息、縮肛及最大Valsalva 狀態(tài)下，實(shí)驗(yàn)組肛提肌裂孔前后徑、肛提肌裂孔橫徑、肛提肌裂孔面積及恥骨內(nèi)臟肌厚度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 二維及三維超聲圖像分析

根據(jù)盆底超聲檢測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)分析，結(jié)合二維及三維超聲圖像綜合判斷是否患女性盆底功能障礙性疾病。

2.3.1二維圖像 對(duì)照組靜息及最大Valsalva狀態(tài)下，膀胱頸、宮頸及直腸壺腹部均位于恥骨聯(lián)合上方，位置變化不大，尿道旋轉(zhuǎn)角及膀胱后角正常（如圖A）；實(shí)驗(yàn)組靜息狀態(tài)下圖像同對(duì)照組，最大Valsalva 狀態(tài)下，膀胱頸、宮頸及直腸壺腹部的位置更接近恥骨聯(lián)合（如圖B、C），尿道內(nèi)口可形成漏斗，尿道旋轉(zhuǎn)角及膀胱后角增大。

表1 兩組二維超聲不同狀態(tài)下各指標(biāo)比較（±s，mm）

表1 兩組二維超聲不同狀態(tài)下各指標(biāo)比較（±s，mm）

組別 例數(shù) 膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣距離 宮頸至恥骨聯(lián)合下緣距離 直腸壺腹部最低點(diǎn)至恥骨聯(lián)合下緣距離靜息 Valsalva 靜息 Valsalva 靜息 Valsalva實(shí)驗(yàn)組 50 25.67±5.15 10.62±3.11 33.18±6.16 12.45±4.75 27.24±5.63 13.79±4.77對(duì)照組 50 26.78±6.87 19.45±4.43 34.37±7.73 26.33±5.38 28.56±6.35 22.97±6.12 t/-0.914 -11.535 -0.851 -13.675 -1.100 -8.366 P/0.363 0.000 0.397 0.000 0.274 0.000

表2-1 兩組三維超聲不同狀態(tài)下各指標(biāo)比較（±s，mm）

表2-1 兩組三維超聲不同狀態(tài)下各指標(biāo)比較（±s，mm）

組別 例數(shù) 前后徑（cm） 橫徑（cm）靜息 縮肛 Valsalva 靜息 縮肛 Valsalva實(shí)驗(yàn)組 50 6.15±1.02 5.94±0.47 7.65±0.63 4.89±0.74 4.52±0.67 5.77±0.95對(duì)照組 50 4.62±1.11 4.22±0.84 4.81±1.02 3.96±0.53 3.76±0.41 4.11±0.72 t/7.177 12.635 16.751 7.225 6.842 9.847 P/0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2-2 兩組三維超聲不同狀態(tài)下各指標(biāo)比較（±s，mm）

表2-2 兩組三維超聲不同狀態(tài)下各指標(biāo)比較（±s，mm）

組別 例數(shù) 面積（cm2） 恥骨內(nèi)臟肌厚度（cm）靜息 縮肛 Valsalva 靜息 縮肛 Valsalva實(shí)驗(yàn)組 50 25.61±2.13 19.62±2.19 31.06±2.16 0.79±0.07 0.76±0.11 0.82±0.09對(duì)照組 50 13.84±5.34 11.56±1.74 14.55±6.72 0.71±0.11 0.71±0.12 0.72±0.14 t/14.476 20.376 16.539 4.339 2.172 4.249 P/0.000 0.000 0.000 0.000 0.032 0.000

2.3.2 三維圖像 對(duì)照組在靜息狀態(tài)下，肛提肌裂孔菱形，可顯示尿道、陰道及直腸，內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰規(guī)整（如圖D），縮肛狀態(tài)下，肛提肌裂孔面積縮小，內(nèi)部結(jié)構(gòu)仍清晰規(guī)整（如圖E），最大Valsalva 狀態(tài)下肛提肌裂孔面積稍增大；實(shí)驗(yàn)組在盆底器官未脫出于陰道口時(shí)，靜息、縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，基本形態(tài)可辯，最大Valsalva 狀態(tài)下，盆底器官可脫出于陰道外，肛提肌裂孔面積明顯增大（如圖F），有時(shí)不能在一個(gè)平面上同時(shí)顯示三個(gè)腔室。

圖A：健康女性靜息狀態(tài)下正中矢狀位盆底二維超聲圖像；圖B：膀胱膨出患者最大Valsalva 狀態(tài)下正中矢狀位盆底二維超聲圖像；圖C：子宮脫垂患者最大Valsalva 狀態(tài)下正中矢狀位盆底二維超聲圖像；圖D：健康女性靜息狀態(tài)下盆底三維超聲圖像；圖E：健康女性縮肛狀態(tài)下盆底三維超聲圖像；圖F：女性盆底功能障礙性疾病患者最大Valsalva 狀態(tài)下盆底三維超聲圖像。

3 討論

女性盆底分為外層，中層和內(nèi)層，內(nèi)層為盆膈，外層為會(huì)陰淺層筋膜，中層為泌尿生殖膈，內(nèi)層的盆隔屬于密封盆骨的出口。正常情況下，女性的盆底支撐系統(tǒng)維持盆底功能，肛提肌發(fā)揮支撐的作用，盆隔裂孔在盆底肌的中間部位，主要由肛提肌和恥骨圍成，同時(shí)這也是女性盆底最為薄弱的地方。女性盆底功能障礙性疾病是目前女性婦科疾病中發(fā)病率較高的一種疾病[3]，主要因女性長(zhǎng)期慢性咳嗽、便秘等因素而引起腹壓增高，或者婦科疾病及手術(shù)等因素導(dǎo)致女性盆底結(jié)構(gòu)受損，而引發(fā)女性盆底功能障礙性疾病，該病對(duì)女性的身心健康以及生活質(zhì)量都會(huì)造成嚴(yán)重的影響[4-5]。因此，想要積極有效地對(duì)女性盆底功能進(jìn)行治療，需要對(duì)女性盆底功能障礙性疾病進(jìn)行診斷，再通過(guò)診斷結(jié)果進(jìn)行有效的治療。

近年來(lái)，已有多種影像學(xué)方法可用于女性盆底功能障礙性疾病的診斷，如盆底CT、MRI、超聲等。盆底CT 因無(wú)法同時(shí)顯示盆底結(jié)構(gòu)，且存在電離輻射、操作繁瑣，通常不采用。盆底MRI具有良好的組織分辨率，與盆底超聲比較，診斷準(zhǔn)確率稍高于超聲[6],但使用會(huì)受到宮內(nèi)節(jié)育器、心臟起搏器等因素的影響,且價(jià)格昂貴、檢查時(shí)間長(zhǎng)，存在一定的弊端。超聲具備無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)軟組織分辨率高，對(duì)盆底的解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，重復(fù)性高，故盆底功能的檢查通常采用超聲檢查[7]。

臨床中二維超聲應(yīng)用比較廣泛，二維超聲可以從盆底正中矢狀面上觀察恥骨聯(lián)合、膀胱、尿道、陰道、子宮、直腸、肛管和肛門括約肌及肛管直腸交界處后方的恥骨直腸肌等器官及組織[8]，以及其動(dòng)態(tài)變化情況。另外，二維超聲還可以顯示盆底修補(bǔ)術(shù)所用的植入物等，以評(píng)估術(shù)后療效。本研究結(jié)果顯示，二維超聲可檢測(cè)膀胱頸、宮頸及直腸壺腹部最低點(diǎn)至恥骨聯(lián)合下緣在靜息及最大Valsalva狀態(tài)下距離。在靜息狀態(tài)下，兩組的膀胱頸、宮頸及直腸壺腹部最低點(diǎn)至恥骨聯(lián)合下緣距離無(wú)差異（P＞0.05），說(shuō)明在未受到腹壓作用時(shí)，盆底器官可保持正常水平；在最大Valsalva 狀態(tài)下，實(shí)驗(yàn)組的膀胱頸、宮頸及直腸壺腹部最低點(diǎn)至恥骨聯(lián)合下緣距離小于對(duì)照組，二者存在差異性（P＜0.05），說(shuō)明當(dāng)腹壓增大時(shí)，女性盆底功能障礙性疾病患者可發(fā)生盆底功能缺陷，導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)位置明顯下降，出現(xiàn)壓力性尿失禁、盆底器官脫垂等臨床表現(xiàn)。

隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展與進(jìn)步，三維超聲檢查在臨床應(yīng)用逐漸廣泛。雖然二維超聲在診斷女性盆底功能障礙性疾病中具備一定的優(yōu)勢(shì)，但二維超聲因無(wú)法觀察盆底橫斷面上的解剖結(jié)構(gòu)，使診斷并不全面。由于盆隔裂孔的損傷可導(dǎo)致恥骨內(nèi)臟肌的功能下降，使盆底的支撐能力下降，從而引起盆底功能障礙，因此盆底橫切面上盆隔裂孔的觀察與測(cè)量是盆底功能障礙性疾病診斷上的關(guān)鍵，是衡量盆底功能是否正常的重要指標(biāo)，因此，三維超聲在盆底橫斷面上的結(jié)構(gòu)觀察尤為重要[9]。本研究結(jié)果顯示，三維超聲可檢測(cè)在靜息、縮肛及最大Valsalva 狀態(tài)下各指標(biāo)的變化，實(shí)驗(yàn)組肛提肌裂孔前后徑、肛提肌裂孔橫徑、肛提肌裂孔面積及恥骨內(nèi)臟肌厚度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明以上指標(biāo)的數(shù)值與診斷女性盆底功能障礙性疾病存在相關(guān)性，具備診斷意義。三維超聲檢查能完整清晰的顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)及變化情況，可獲取女性盆底功能相關(guān)參數(shù)，有助于提高女性盆底功能障礙性疾病診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，超聲可任意、多角度、全方位的觀察盆底器官及其動(dòng)態(tài)變化情況，對(duì)診斷女性盆底功能障礙性疾病具有重要臨床意義，使醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該病的診斷更有信心。