公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題與對(duì)策研究

摘要：隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大環(huán)境下，建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制體系，是建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要組成部分，是確保醫(yī)院的經(jīng)營管理合法合規(guī)、資產(chǎn)安全、財(cái)務(wù)報(bào)告及相關(guān)信息真實(shí)可靠，并有效利用醫(yī)院資源降低成本、提高運(yùn)營效率，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的重要手段。本文首先闡述公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制的必要性，通過對(duì)公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制普遍存在的問題進(jìn)行分析，并針對(duì)性地提出完善醫(yī)院內(nèi)部控制的對(duì)策建議，以供相關(guān)單位參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;建議

一、引言

根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財(cái)會(huì)〔2012〕21號(hào)）、《財(cái)政部關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財(cái)會(huì)〔2015〕24號(hào)）的要求，明確了行政事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)通過制定完善的管理制度、采取有效的實(shí)施措施和執(zhí)行內(nèi)部審批程序，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控。公立醫(yī)院作為提供社會(huì)公共醫(yī)療服務(wù)的事業(yè)單位，為人民群眾的健康保駕護(hù)航，通過加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)可以有效利用醫(yī)療資源，增收節(jié)支，提升運(yùn)營效率，提高醫(yī)院的管理水平及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)行業(yè)的競爭力，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

二、醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制的必要性

（一）促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)設(shè)置組織架構(gòu)體系

公立醫(yī)院在推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)的過程中，會(huì)根據(jù)決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)和監(jiān)督權(quán)相互分離的原則，綜合考慮自身發(fā)展戰(zhàn)略、文化理念及職責(zé)權(quán)限的劃分，科學(xué)、精簡、高效地設(shè)置內(nèi)部職能機(jī)構(gòu)，形成各司其職、各負(fù)其責(zé)、相互制約、相互協(xié)調(diào)的工作機(jī)制，提高醫(yī)院的執(zhí)行力和競爭力。

（二）促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理制度體系的建設(shè)

公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制，通過制定完善的管理制度，明確部門權(quán)責(zé)利和部門規(guī)章制度，使各個(gè)科室和保障部門能夠有章可循，有法可依，增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部員工的責(zé)任意識(shí)，保證醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)，有效提升醫(yī)院的制度體系建設(shè)。

（三）提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平

內(nèi)部控制的建設(shè)，規(guī)范了公立醫(yī)院的運(yùn)行和決策機(jī)制，有效降低各項(xiàng)決策運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，提高資產(chǎn)的使用效率，節(jié)約運(yùn)營成本，保障醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)的高效運(yùn)行，提升醫(yī)院的運(yùn)行效率和運(yùn)行效果。

（四）保障醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

內(nèi)部控制體系建設(shè)貫穿于醫(yī)院決策、執(zhí)行和監(jiān)督的全過程，對(duì)醫(yī)院各種業(yè)務(wù)和事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)全過程、全員性控制，通過加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)管理制度的嚴(yán)格執(zhí)行，幫助公立醫(yī)院壓縮成本，提高效益，提升醫(yī)院在行業(yè)內(nèi)的綜合競爭實(shí)力，從而有利于保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的突出問題

（一）領(lǐng)導(dǎo)重視程度不足

當(dāng)前，我國公立醫(yī)院非常重視為社會(huì)公眾提高高質(zhì)量的治療服務(wù)，因此醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層往往都是臨床醫(yī)療技術(shù)骨干，普遍有重技術(shù)輕管理的觀念，他們更多的重視醫(yī)療質(zhì)量，缺乏對(duì)內(nèi)部控制系統(tǒng)性的全面認(rèn)識(shí)，忽視了醫(yī)院內(nèi)部管理的流程及內(nèi)部控制體系建設(shè)，內(nèi)控觀念淡薄，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，認(rèn)知度不夠，致醫(yī)院的內(nèi)部控制推動(dòng)緩慢，執(zhí)行力度不足，甚至形同虛設(shè)，效果不理想。

（二）內(nèi)部控制的相關(guān)制度建設(shè)不健全

醫(yī)院的管理制度對(duì)實(shí)現(xiàn)工作程序的規(guī)范化、崗位責(zé)任的透明化、管理方法的科學(xué)化起重大作用，并具指導(dǎo)性和約束性的特點(diǎn)。在醫(yī)院的內(nèi)部控制管理中，普遍存在制度的缺失或不完善;或在制度內(nèi)沒有明確部門的職責(zé)、工作的流程，以致不能為工作和業(yè)務(wù)活動(dòng)提供可供遵循的依據(jù)，也沒有合法合規(guī)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。此外，醫(yī)院有些部門之間制定的工作制度存在矛盾或重疊現(xiàn)象;或生搬硬套同行的制度，沒有綜合考慮醫(yī)院的實(shí)際情況、組織架構(gòu)制定相關(guān)制度規(guī)定，造成內(nèi)控相關(guān)制度難以執(zhí)行，水土不服的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

（三）信息系統(tǒng)建設(shè)較為滯后

在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營中普遍存在信息系統(tǒng)缺乏相互銜接，不同的操作系統(tǒng)之間形成“孤島”的問題時(shí)有發(fā)生。在實(shí)際工作中，各個(gè)職能部門根據(jù)需要購買、使用或者由醫(yī)院信息部門自行開發(fā)一些滿足自己日常工作需要的信息系統(tǒng)，如財(cái)務(wù)部門的賬務(wù)處理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)部門如人事部門的人事薪資系統(tǒng)、考勤管理系統(tǒng)、總務(wù)的物資管理系統(tǒng)等。這些職能部門分管了醫(yī)院各個(gè)領(lǐng)域的業(yè)務(wù)，無意中也分隔了醫(yī)院內(nèi)部本應(yīng)該統(tǒng)一的信息數(shù)據(jù)。從管理體制上來說，因?yàn)楣芾硇畔⒒男枨蟛煌毮懿块T關(guān)心的重點(diǎn)是各自部門業(yè)務(wù)需求，從而缺乏全局觀。而各個(gè)模塊的信息化系統(tǒng)，由于沒有從醫(yī)院整體戰(zhàn)略指導(dǎo)層面的統(tǒng)一規(guī)劃，導(dǎo)致各自為政，信息無法實(shí)現(xiàn)關(guān)聯(lián)、交互、共享，內(nèi)部控制無法形成一種閉環(huán)式管理，致管理混亂。

（四）合同管理不規(guī)范

合同是指醫(yī)院與具有獨(dú)立民事行為能力的自然人、法人簽訂的活動(dòng)合同，具有法律效力的協(xié)議。簽訂合同幾乎涉及醫(yī)院所有的職能部門，由于醫(yī)院普遍存在沒有設(shè)置合同業(yè)務(wù)管理部門，也沒有對(duì)合同進(jìn)行分類管理，或業(yè)務(wù)部門為圖方便，直接使用對(duì)方提供的合同樣本，沒有結(jié)合醫(yī)院實(shí)際對(duì)合同條款進(jìn)行修訂;或部門之間職責(zé)不明確互相推諉;或不同級(jí)別的合同授權(quán)審批和審批權(quán)限不明確，越權(quán)審批和簽署合同的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，致合同管理混亂，使醫(yī)院的利益受損，經(jīng)營管理存在很大的風(fēng)險(xiǎn)。

（五）考核評(píng)價(jià)機(jī)制不健全

內(nèi)部控制對(duì)醫(yī)療單位的醫(yī)護(hù)人員來講是一個(gè)全新概念，實(shí)施內(nèi)部控制的目的不明確，認(rèn)為可有可無，醫(yī)院考核機(jī)制也不健全，沒有對(duì)科室及相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行考核，獎(jiǎng)懲不明確，沒有科學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，約束效果不明顯，難以評(píng)價(jià)管理水平，致內(nèi)部控制在醫(yī)院內(nèi)執(zhí)行舉步維艱。

（六）復(fù)合型人才缺乏

現(xiàn)在大部分公立醫(yī)院都會(huì)將內(nèi)部控制的職責(zé)掛在財(cái)務(wù)科、審計(jì)科或其他職能部門的工作人員兼任，工作人員掌握的知識(shí)不全面，專業(yè)技能和素質(zhì)不足的情況，缺乏專業(yè)勝任能力的人員，力量薄弱導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)問題深入挖掘不夠，或無法提出高質(zhì)量的改進(jìn)措施或方法，難以實(shí)施監(jiān)督控制，給醫(yī)院的管理帶來很大的風(fēng)險(xiǎn)，降低了醫(yī)院管理的安全性。

四、完善醫(yī)院內(nèi)部控制的對(duì)策

（一）構(gòu)建完善的內(nèi)部控制組織體系

內(nèi)部控制的有效實(shí)施，必須實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，設(shè)置專職的內(nèi)部控制崗位，辦公室主任由醫(yī)院總會(huì)計(jì)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院日常經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和業(yè)務(wù)活動(dòng)全過程的內(nèi)部控制工作手冊(cè)，確定各職能部門內(nèi)部控制的權(quán)利和義務(wù)，每月負(fù)責(zé)組織召開工作會(huì)議，定期向?qū)徲?jì)委員會(huì)報(bào)告實(shí)施監(jiān)督經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出可行性建議，增強(qiáng)醫(yī)院各層級(jí)內(nèi)部控制的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，形成機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)，促進(jìn)有效落實(shí)執(zhí)行。

（二）健全內(nèi)部控制管理制度

醫(yī)院各部門的工作制度及職責(zé)，應(yīng)遵循相關(guān)的政策法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)、實(shí)際情況及組織架構(gòu)進(jìn)行制定，政策性的變化要及時(shí)修訂，形成規(guī)范、適合醫(yī)院操作的內(nèi)部管理制度。并應(yīng)由內(nèi)部控制的專職人員負(fù)責(zé)對(duì)制度進(jìn)行審核，認(rèn)真梳理校對(duì)，將制度內(nèi)容以業(yè)務(wù)流程的形式表現(xiàn)出來，明確流程中各個(gè)節(jié)點(diǎn)的責(zé)任部門、責(zé)任人員，實(shí)現(xiàn)制度流程化、流程表單化、表單信息化的內(nèi)部控制環(huán)境，確保制度對(duì)資金業(yè)務(wù)運(yùn)行的全過程得到監(jiān)控、管理，實(shí)現(xiàn)過程留痕跡、責(zé)任可追溯，崗位之間相互監(jiān)督和制約。

（三）加快信息化系統(tǒng)的建設(shè)

醫(yī)院內(nèi)部控制是全員、全方位、全過程的控制，并不是由一個(gè)或兩個(gè)部門就能做好的事情，它是以“經(jīng)濟(jì)活動(dòng)為主線”進(jìn)行管理，跳出部門條塊化職責(zé)，將醫(yī)院的管理思想融于醫(yī)院的運(yùn)營管理當(dāng)中，提高控制效率，從而在這個(gè)過程中實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)、物流、業(yè)務(wù)流、成本等各個(gè)方面的科學(xué)管理。只有將醫(yī)院幾十個(gè)信息系統(tǒng)和功能模塊，通過數(shù)據(jù)交換平臺(tái)銜接起來，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間集成整合、信息共享和協(xié)同工作，形成可以自由流動(dòng)的閉環(huán)模式，實(shí)現(xiàn)對(duì)業(yè)務(wù)和事項(xiàng)的自動(dòng)控制，減少或消除人為操縱因素，充分發(fā)揮信息化對(duì)完善內(nèi)部控制應(yīng)有的價(jià)值。

（四）規(guī)范合同管理措施

合同是具有法律效力的協(xié)議，保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的書面材料。醫(yī)院應(yīng)設(shè)置合同管理領(lǐng)導(dǎo)小組，明確部門的職責(zé)，制定合同管理制度、分級(jí)管理制度、授權(quán)管理制度、合同專用章制度。負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各類合同內(nèi)容條款的審核管理工作，發(fā)揮部門之間的溝通協(xié)調(diào)順暢。對(duì)涉及重大資金的合同、融資或貸款合同，應(yīng)聘請(qǐng)專業(yè)的律師提供專業(yè)意見，有效保障醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。

（五）強(qiáng)化績效考評(píng)控制

為提高內(nèi)部控制的執(zhí)行力，讓風(fēng)險(xiǎn)管理的理念深入人心，融入醫(yī)院的文化之中，醫(yī)院應(yīng)將全體員工實(shí)施內(nèi)部控制的情況作為績效考評(píng)評(píng)價(jià)機(jī)制。聯(lián)系醫(yī)院實(shí)際，根據(jù)關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)制定定性和定量的考核指標(biāo)體系，明確評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并賦予相應(yīng)的權(quán)重，有針對(duì)性地把考核結(jié)果與人員管理和獎(jiǎng)懲掛鉤，不斷優(yōu)化提升管理效能，完善考核管理辦法，調(diào)動(dòng)參與人員的主動(dòng)性、積極性、創(chuàng)造性，引導(dǎo)和規(guī)范員工的行為。只有考核評(píng)價(jià)到位，管理才會(huì)高效，制度才會(huì)確立，推動(dòng)管理模式由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向科學(xué)規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，有力地推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部控制管理工作的執(zhí)行。

（六）培養(yǎng)復(fù)合型的內(nèi)控管理人才

醫(yī)院內(nèi)部控制的工作人員至關(guān)重要，既要懂業(yè)務(wù)，也要懂操作，既要懂財(cái)務(wù)、審計(jì)專業(yè)知識(shí)，也要對(duì)醫(yī)院開展經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的全流程熟悉掌握的能力，因此需要復(fù)合型人才。醫(yī)院也要為內(nèi)控人員參與部門的現(xiàn)場辦公、深入了解和調(diào)研工作創(chuàng)造條件。其次，應(yīng)鼓勵(lì)參加專業(yè)能力的繼續(xù)教育培訓(xùn)，增廣見文，拓寬思維和視野，將理論知識(shí)與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)有效結(jié)合系統(tǒng)分析，采用科學(xué)的方式對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷，采取行之有效防范和管控，降低問題發(fā)生的頻率，客觀判斷風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)供領(lǐng)導(dǎo)參考決策。

五、總結(jié)

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入推進(jìn)，藥品和醫(yī)用耗材實(shí)施零差價(jià)后，公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建設(shè)是保障醫(yī)院內(nèi)部管理精細(xì)化、規(guī)范化，提高醫(yī)療資源的利用率，控制醫(yī)療成本，增收節(jié)支，增強(qiáng)自身行業(yè)的競爭力不可或缺的重要組成部分，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的生命線。

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作者簡介：

黃艷華，廣東省江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院。