基于“痰瘀互結(jié)，毒損入絡(luò)”之男性不育的病機(jī)探討?

賈海驊，李玉波，張治國，李志更，翟志光，韓 旭，王 侖

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700； 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029； 3. 解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心，北京 100700)

病機(jī)學(xué)是中醫(yī)理論和臨床診療重要的銜接點(diǎn)。從中醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷程來看，病機(jī)的發(fā)展變化與社會人文狀態(tài)、地理環(huán)境、天文時令密切相關(guān)。而病機(jī)學(xué)的突破，不僅能夠推動中醫(yī)理論的發(fā)展，而且會促進(jìn)臨床療效的進(jìn)步[1]。筆者依據(jù)“痰瘀互結(jié)”病機(jī)特性及其對相關(guān)臟器的損害，提出“痰瘀互結(jié)，毒損入絡(luò)”的觀點(diǎn)，并在多年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，治療以代謝類疾病為基礎(chǔ)病的男性不育者，以“痰瘀互結(jié)，毒損入絡(luò)”的思路治療，其療效明顯優(yōu)于單純以調(diào)腎法治療的患者。而普通的不育患者，即無代謝類疾病者，其治療結(jié)果亦大體相似。因此本文就“痰瘀互結(jié)，毒損入絡(luò)”的理論及臨床應(yīng)用作針對性的探討和分析。

1 “痰瘀互結(jié)，毒損入絡(luò)”的病機(jī)分析

腎主生殖是自《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)時期以來，形成的治療不育的核心機(jī)制。然80年代以來伴隨飲食結(jié)構(gòu)的改變，蛋白質(zhì)的攝入量增大，與傳統(tǒng)谷物為主的飲食結(jié)構(gòu)形成巨大差異，隨之而來的是以糖尿病、高脂血癥、肥胖癥、痛風(fēng)等為主的代謝類疾病發(fā)病率逐年升高，其對男性不育的發(fā)生形成了深刻的影響。

代謝類疾病的發(fā)生多與嗜食肥甘厚味相關(guān)，膳食結(jié)構(gòu)不平衡、營養(yǎng)過剩是觸發(fā)此類疾病的首要因素。若飲食不節(jié)日久易內(nèi)生痰濁。如李梴《醫(yī)學(xué)入門·雜病提綱》中有述:“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調(diào)和則流行不聚，內(nèi)外感傷則壅逆為患。”痰濁凝聚不行則可化為瘀血，此所謂“痰久必挾瘀”，形成痰濁、瘀血共存的局面。

津凝為痰，血滯為瘀，既然津血同源則痰濁與瘀血有其必然內(nèi)在的相關(guān)性，故而痰瘀常凝結(jié)積聚阻滯脈道，進(jìn)而導(dǎo)致絡(luò)脈氣血運(yùn)行的功能失常。在痰濁、瘀血、絡(luò)脈三者交互作用下，演變?yōu)樘叼龌ソY(jié)、絡(luò)脈瘀阻甚則壅塞不通，影響絡(luò)中氣血的輸布環(huán)流，導(dǎo)致絡(luò)脈運(yùn)行氣血的功能失常；絡(luò)脈是氣血津液滲灌的場所，久病絡(luò)氣郁滯，氣化失常，影響氣血正常的輸布滲灌。因此，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)混處絡(luò)中導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻[2]。痰瘀由經(jīng)入絡(luò)而互結(jié)，偏聚腎臟之絡(luò)，絡(luò)氣郁滯則腎臟功能失調(diào)，久則化為敗瘀凝痰混處絡(luò)道，病邪易入難出，易積成形，膠痼難愈而損害臟器結(jié)構(gòu)。

以糖尿病、肥胖癥、痛風(fēng)、高血壓病、高脂血癥等代謝類疾病為基礎(chǔ)病而又累患不育者，因發(fā)病漸進(jìn)慢長的周期，往往會影響患者睪丸曲細(xì)精管等組織的功能狀態(tài)，引起患者精液質(zhì)量下降，而導(dǎo)致不育的發(fā)生[3]。痰瘀互結(jié)作為致病因素是“痰瘀”“入絡(luò)”后在絡(luò)中的病理改變，毒損入絡(luò)以損傷睪丸曲細(xì)精管的組織結(jié)構(gòu)、導(dǎo)致生精細(xì)胞功能受損為特征，其病機(jī)符合“痰瘀互結(jié)，毒損入絡(luò)”的特性[4]。所以臨證需明辨其病機(jī)特性及演變脈絡(luò)、傳變路徑與變證,方可為臨床治療提供有效的治療方案。

2 “痰瘀互結(jié)，毒損入絡(luò)”與代謝類疾病

在代謝類疾病中，對男性不育造成影響最著的是肥胖和糖尿病，歷年來實(shí)驗(yàn)和臨床研究中均有諸多的分析，就肥胖與糖尿病的形成機(jī)制及其對男性不育發(fā)生病理均有詳實(shí)論述，然而對于發(fā)生不育后的治療，則更多停留在探索階段。

2.1 肥胖與男性不育

身體肥胖者中醫(yī)稱為肥人，是3種肥壯人中的1種?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》言其：“肩肘髀膝高起處的肌肉堅實(shí)，皮膚豐滿”。西醫(yī)將男性肥胖定義為體脂率超過25%,且BMI指數(shù)超過28，BMI是肥胖的主要指標(biāo)。在2016年1月至2017年12月就診的男性不育患者中，BMI指數(shù)超過28且病例完整的不育患者有13例，其中BMI指數(shù)超過35的有3例，最高者達(dá)到44。經(jīng)治療精液活力和密度均恢復(fù)正常的有6例，BMI指數(shù)均在28～32之間，其中3例女方已懷孕；4例患者精液密度和活力只有部分改善，建議準(zhǔn)備試管嬰兒的治療；而BMI指數(shù)超過35的3名患者，雖經(jīng)3個月以上的中藥治療，但均無有效的改善。說明肥胖可以影響生育，對其有效的治療也在一定的范疇之內(nèi)，所以針對肥胖不育患者的病機(jī)與治療路徑需要縝密合理的剖析，為臨證治療提供有效的路徑。

首先明確肥胖的病機(jī)特性?！毒霸廊珪るs證論》言：“肥人多有非風(fēng)之證，以肥人多氣虛也?！薄妒颐劁洝し手畏ā穭t指出：“肥人多痰，乃氣虛也?！倍夺t(yī)述·雜證匯參》則闡述其病機(jī)的演變：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰，故肥人多寒濕”，明確了肥胖的三大病機(jī)特性為“氣虛”“寒濕”“多痰”，而此三者均可不同程度地導(dǎo)致男性不育的發(fā)生。

其次分析肥胖導(dǎo)致不育的機(jī)制，所謂肥人“氣虛”實(shí)指“腎氣虛”，腎氣是否充盈與生殖密切相關(guān)。男性的生殖能力是隨著年齡的增長而發(fā)生充盈衰退的。如《素問·上古天真論篇》曰:“丈夫……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無子耳”，說明腎氣充實(shí)的恰當(dāng)年齡是保障生育的關(guān)鍵。然腎氣的充實(shí)與否始終是決定生殖的核心。如《素問·上古天真論篇》又曰： “帝曰:有其年已老而有子者何也?岐伯曰:此其天壽過度，氣脈常通，而腎氣有余也。此雖有子，男不過盡八八，女不過盡七七，而天地之精氣皆竭矣。”男性的生殖取決于腎氣充盈的狀態(tài)，如若肥人的腎氣虧虛則可導(dǎo)致不育的發(fā)生，無關(guān)生育的適當(dāng)年齡。

所謂“寒濕”為患其意有二：首先寒濕易循肝經(jīng)注于下焦，則陰囊潮濕，陰囊的溫度升高，妨礙腎精的化生；其次寒濕易困厄腎中陽氣，不能溫煦腎精，而致精寒不育。對此《醫(yī)方考·廣嗣門》則有對應(yīng)的分析：“溫?zé)嶂芬?，取之者何？凡人艱嗣者，多有下虛，而胃中之濕襲之，內(nèi)生胞痹、腎痹、白滯之疾，故令精寒而不嗣也。能于此數(shù)物酌而用之，則痹去而宜子矣”，指出韭菜子、小茴香、蛇床子、川椒、天雄、附子等6種藥物都有溫陽燥濕的效能，可溫化寒濕治療精寒不育。

濕與痰常相伴相生，所謂“多痰”，《醫(yī)述·女科原旨·求嗣》即言：“痰多者，濕多也。濕多則精不純。”《辨證錄·種嗣門》言及肥人多痰而不育：“男子身體肥大，必多痰涎，往往不能生子，此精中帶濕，流入子宮而仍出也。夫精必貴純，濕氣雜于精中，則胎多不育，即子成形，生來亦必夭殤，不能永壽者也”。生殖之精必當(dāng)精粹，而藏精于腎。痰多之人，痰濕下入于腎，痰濕滲于精中，則精非純粹之精，故而不育。

再者闡明病機(jī)之演變。張元素《活法機(jī)要·積聚》言：“壯人無積虛人則有之”，人身氣血津液的運(yùn)行，依賴陽氣的溫煦推動，才能暢通無滯。然肥胖之人陽氣虛弱，更兼寒濕、痰濁之掣肘，焉能鼓動氣血運(yùn)行。陽氣虛者則易兼寒濕，寒為陰邪，濕亦為陰邪；寒性凝滯易于傷陽，濕性重濁易困厄陽氣，阻塞氣機(jī)；復(fù)因痰濁阻滯，則絡(luò)脈氣血更易失于陽氣溫煦，而使氣血凝結(jié)阻滯，澀滯不通，結(jié)聚于絡(luò)脈。肥胖之人素有體虛，久虛入絡(luò)則絡(luò)脈功能失調(diào)，津液不能滲灌輸布，津凝血滯則為痰為瘀，痰瘀互結(jié)處于絡(luò)中，則絡(luò)脈功能失調(diào)?？陀谀I絡(luò)，諸因累積疊加則生殖之力受損亦甚，故當(dāng)擇“痰瘀互結(jié)，毒損入絡(luò)”之機(jī)，以法治之。

其治療從三方面入手：首選《金匱要略》之桂枝茯苓丸下其瘕，并加山甲、水蛭入絡(luò)祛瘀，以化瘀生新、助調(diào)和氣血；其次溫化寒濕，選用出自《金匱要略》的薏苡附子敗醬散。另《金匱玉函經(jīng)》亦言：“血積于內(nèi)，然后錯甲于外，經(jīng)所言也”，說明此方有助于祛痰化瘀；再次補(bǔ)氣填精，以人參或生黃芪、巴戟天或肉蓯蓉、仙靈脾或蛇床子、熟地或黃精，合《證治準(zhǔn)繩》記載的五子衍宗丸。三者合一共達(dá)祛痰化瘀、通絡(luò)調(diào)腎之功效。事隨時移，男性不育的治療也要依據(jù)其病機(jī)的變遷，因機(jī)而辨方可取得療效。

2.2 糖尿病與男性不育

在病例采集期間，接診的不育患者中患有糖尿病且病例完整的有13例，其中Ⅰ型糖尿病患者3例，Ⅱ型糖尿病患者10例；合并不射精者4例，陽痿患者2例；已接受降糖治療者6例。經(jīng)治療精液密度和活力均恢復(fù)正常者6例中有4例已接受降糖治療，另精液改善2例；其中3例Ⅰ型糖尿病患者雖經(jīng)治療均無效，不射精患者中只有1例恢復(fù)正常射精，說明糖尿病對男性生殖能力有損害，究其發(fā)生的機(jī)制與治療，當(dāng)從糖尿病形成的病因病機(jī)展開分析。

糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)消渴范疇，究其成因，宋·嚴(yán)用和有三慎之說。在《嚴(yán)氏濟(jì)生方·消渴論治》中言道：“大抵消渴之人……其所慎者有三：一飲酒，二房勞，三咸食及面，能慎此者，雖不服藥而自可愈”?？傮w而言，中醫(yī)將消渴成因大略分為飲食肥甘、飲酒、房勞三方面，此三者亦可不同程度或間接地影響男性的生育功能。飲食肥甘是常見因素，《素問·奇病論篇》言:“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。肥甘厚味的飲食結(jié)構(gòu)，漸致形體肥胖并形成內(nèi)熱，進(jìn)而傷津耗液、腎精漸虧可致消渴；所謂房勞其本意為腎精虧耗，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！比说街心昴I精已虧，具備消渴發(fā)生的病理基礎(chǔ)，如若人到中年房事過度，只會促進(jìn)本病的發(fā)生[5]。酒之種類甚多，在《飲食須知·味類》中指出：“其味有甘苦酸淡辛澀不一，其性皆熱，有毒”，言明其性燥熱峻烈，并言“久飲過度，令人精薄無子”?！侗静輳男隆ぞ啤芬嘌裕骸熬七^飲則傷神耗血，損胃爍精，動火生痰，發(fā)怒助欲，致生濕熱諸病”。飲酒對身體的損害是多方面的，首先酒性燥熱可導(dǎo)致精液耗傷誘發(fā)消渴的發(fā)生，內(nèi)生濕熱可影響男性生育功能，也是糖尿病并發(fā)癥的重要因素，其原因當(dāng)為酒可引毒入絡(luò)。誠如《食鑒本草·味》言：“蓋酒能引毒入經(jīng)絡(luò)也”。消渴成因?yàn)閷?dǎo)致津液耗傷而變生諸癥。

通常將消渴發(fā)生的病機(jī)概括為“津液耗傷”，即所謂“無水”?！夺t(yī)方考·消渴門》中言：“故消渴責(zé)之無水。然證有三焦之判，病有虛實(shí)之分，常變不同，治療亦異”。消渴為患其病程有漸進(jìn)發(fā)展特性?！侗怡o心書·消渴》明確述為：“消渴雖有上中下之分，總由損耗津液所致，蓋腎為津液之原，脾為津液之本，本原虧而消渴之癥從此致矣”。其病機(jī)的發(fā)生發(fā)展常始于微而成于著，始于胃而極于肺腎，最終責(zé)于腎。損及腎陰，腎精虧虛，陰損及陽致使腎氣虧虛，陽氣虛弱。說明消渴的病機(jī)演變內(nèi)在規(guī)律，最終是損及于腎，而致腎之功能失調(diào)，腎主生殖之能受損。

消渴病程纏綿漫長，此特性符合中醫(yī)“久病入絡(luò)”的認(rèn)識。以絡(luò)病而言，因消渴病陰液虧虛日久，則易“久虛入絡(luò)”；并陰虛血虧則血行澀滯，血少則脈道不充而致瘀血內(nèi)停，瘀血不去，新血不生，痹阻脈絡(luò)，絡(luò)運(yùn)無力，瘀久則易“入絡(luò)”；進(jìn)而引起絡(luò)脈津液代謝障礙，導(dǎo)致痰濁、瘀血易生難化，痰瘀互結(jié)久蘊(yùn)不解而成毒，形成所謂“痰瘀互結(jié)，毒損入絡(luò)”之病機(jī)特性。依循消渴發(fā)病之傳變規(guī)律，終損于腎臟。恰如《圣濟(jì)總錄·消渴》闡述病機(jī)“消渴病久，腎氣受傷”。腎絡(luò)受損，絡(luò)脈功能失常，腎主生殖的功能進(jìn)一步受損，累患男性不育，加大了治療難度。

此類病癥宜從兩方面展開治療，其一滋陰填精，重用生地、黃精合五子衍宗丸，并酌加仙靈脾或巴戟天等調(diào)腎陰陽；其二通絡(luò)散結(jié)，以桂枝茯苓丸加蜈蚣、水蛭、三七粉等，并輔以當(dāng)歸補(bǔ)血湯養(yǎng)血和血。此型治療的重點(diǎn)是首先控制血糖，在血糖穩(wěn)定的前提下展開治療，其獲效的可能性較大，否則很難取得穩(wěn)定的療效。

總之，針對性的提出“痰瘀互結(jié)，毒損入絡(luò)”治療男性不育的思路，主要是為適應(yīng)以肥胖、糖尿病為代表的代謝類疾病而伴發(fā)不育者提供切實(shí)可行的治療方案。腎主生殖固然有可取之處，然飲食不節(jié)而誘發(fā)的代謝類疾病，其病機(jī)特性亦有自身特點(diǎn)，不可一概而論，事隨時移，臨證把握絡(luò)病至要往往會提高療效。