鮑遠(yuǎn)程教授辨治不寐臨證經(jīng)驗(yàn)

濮繪繪 李丹丹 朱龍

【摘 要】 總結(jié)鮑遠(yuǎn)程教授辨治不寐的思路及遣方用藥特色。鮑遠(yuǎn)程教授認(rèn)為失眠與五志、五臟功能失調(diào)關(guān)系密切，治療不寐中重視心神的主宰作用，五臟調(diào)和，陰陽(yáng)平衡是其核心治法，尤擅用經(jīng)方，且不泥古。附驗(yàn)案一則，以證其說(shuō)。

【關(guān)鍵詞】 不寐;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);心神;調(diào)和陰陽(yáng);五志

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）7-0085-03

Abstract：To explore the clinical wisdom of Bao Yuan's professor on the diagnosis and treatment of infertility. Professor Bao believes that insomnia is closely related to the five dysfunctions and the five internal organs. The treatment does not pay attention to the dominating role of the mind. The five organs are harmonious， and the balance between yin and yang is its core method. Professor Baos clinical examination and treatment will not expand the case， and will expand the thinking of the syndrome differentiation and the characteristics of the drug.

Keywords：Insomnia; Famous doctor experience; Mind; Reconcile yin and yang; Five ambitions

不寐，首見(jiàn)于《難經(jīng)》，“老人臥而不寐，少壯寐而不寤”[1]，是臨床常見(jiàn)證之一。西醫(yī)稱之為失眠，失眠是一種主觀體驗(yàn)，表現(xiàn)為入睡和（或）睡眠維持困難所導(dǎo)致的睡眠時(shí)間、深度以及消除疲勞程度不足以達(dá)到正常生理需求而影響到白天社會(huì)功能[2]。

不寐的病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，臨床所見(jiàn)癥狀繁雜，病勢(shì)纏綿，且西藥治療易存在成癮性及停藥反跳等弊端，臨床治療頗為棘手[3]。鮑遠(yuǎn)程教授系第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作五十余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨證注重宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，中醫(yī)傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，鮑遠(yuǎn)程教授認(rèn)為不寐的核心病機(jī)在于陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失和，調(diào)和五臟，平衡陰陽(yáng)是其核心治法，治療不寐療效顯著。

1 病因病機(jī)

《靈樞·口問(wèn)》云： “陽(yáng)氣盡，陰氣盛則目瞑; 陰氣盡而陽(yáng)氣盛則寤矣。 ”以及《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中云：“榮衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。” 都表明自然界的陰陽(yáng)盛衰變化反應(yīng)于人體的陰陽(yáng)消長(zhǎng)以及營(yíng)衛(wèi)的晝夜巡行是維系人體正常寤寐的基礎(chǔ)[4]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“天地之動(dòng)靜，神明為之綱紀(jì)，故能生長(zhǎng)收藏，終而復(fù)始。”晝夜交替是自然界節(jié)律之一，而人寤寐與晝夜交替相一致的節(jié)律告訴人應(yīng)該順從自然界的規(guī)律?！夺t(yī)學(xué)纂要》中提到：“不寐之病，其證不一，有邪正之分?！盵5]。鮑遠(yuǎn)程教授認(rèn)為引起不寐的病因雖多，然核心病機(jī)在于陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失和。大凡臟腑失調(diào)、營(yíng)氣衰少，衛(wèi)氣內(nèi)伐、情志失常或飲食失節(jié)、勞逸失度、久病體虛等均可影響營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)之平衡， 則陰虛不能納陽(yáng)、陽(yáng)盛不能入陰，致心主神明功能失常，神不安而難寐，因此鮑遠(yuǎn)程教授認(rèn)為陰陽(yáng)調(diào)，臟腑充，營(yíng)衛(wèi)和，氣血暢，是維系人體寐寤正常的基礎(chǔ)。故其治當(dāng)以和營(yíng)衛(wèi)、暢氣血，調(diào)和五臟，平衡陰陽(yáng)。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 重視心神的主宰 不寐的關(guān)鍵病位在心，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“心藏神?！鄙穹譃樽匀恢窈腿梭w之神。自然之神指晝夜交替之自然界規(guī)律，而人體之神，指主宰人生命活動(dòng)的廣義之神和精神意識(shí)情志的狹義之神。心藏神，乃指神為君也，心為君主之官，主宰人體之五臟六腑，心君泰然則五臟六腑調(diào)和有序，心神若不安，五臟六腑皆會(huì)不安，心神不安則不寐生。朱熹《朱子語(yǔ)類》云：“寤寐者，心之動(dòng)靜也?！毙纳窕顒?dòng)有顯露與隱沒(méi)、亂與安、動(dòng)與靜、寐與寤等不同狀態(tài)。心神失養(yǎng)則夜寐不寧，神靜則寐，神動(dòng)則寤?！鹅`樞·本神》云： “肝藏血… 脾藏營(yíng)… 心藏脈… 肺藏氣…腎藏精…”，精藏于五臟之中化生五臟之氣，五臟藏精化氣而生神，心神通過(guò)馭氣控精，推動(dòng)和調(diào)控五臟的功能。因此，鮑遠(yuǎn)程教授強(qiáng)調(diào)，心神得安寧而寤寐有時(shí)離不開五臟系統(tǒng)功能的調(diào)和有序，心神在人體睡眠活動(dòng)中居于主宰地位。鮑遠(yuǎn)程教授臨證辨治不寐以心神為主宰，根據(jù)“驚者平之”“實(shí)者瀉之”“虛者補(bǔ)之”， 可分“重鎮(zhèn)安神”“清心安神”與“滋養(yǎng)安神”[6]。重鎮(zhèn)安神法常用于心神躁擾不安，胸中煩熱不寧，可予安神丸;清心安神法用于心火熾盛，煩熱不寐，悸動(dòng)不安，常予黃連瀉心湯;滋養(yǎng)安神法常用于肺陰不足，虛熱內(nèi)生，灼傷津液，如百合病，方劑如百合地黃湯潤(rùn)肺滋陰安神。

2.2 調(diào)暢五志，重視五志與五臟的重要聯(lián)系 鮑遠(yuǎn)程教授強(qiáng)調(diào)情志是五臟化生之精氣與外界事物相互感應(yīng)而表現(xiàn)出的人體精神活動(dòng)的傾向性體現(xiàn)。五臟對(duì)于情志的表達(dá)，具有統(tǒng)攝和制約作用，使其變化有跡可循。五臟充實(shí)則五志調(diào)達(dá)和諧，反之，臟氣太過(guò)或不及都可導(dǎo)致情志失常，臟腑功能紊亂，人體陰陽(yáng)失調(diào)。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤也提出，引起不寐的原因有內(nèi)因、外因、七情、飲食、勞倦等，其中情志所傷最為多見(jiàn)[7]。

鮑遠(yuǎn)程教授詳悉五志與五臟病機(jī)，分別指出：①喜樂(lè)無(wú)極則傷心，故《靈樞·本神》曰： “喜樂(lè)者，神憚散而不藏?！雹诒┡瓊危问l達(dá)，則橫逆上沖，血隨氣涌，擾亂神明，損傷腦神而發(fā)病。 如《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“大怒則形氣絕而血菀于上，使人薄厥?！雹蹜n愁太過(guò)，悲喜不知，則肺脾氣機(jī)不利，氣機(jī)閉塞，則會(huì)出現(xiàn)精神萎靡、意志消沉等癥，此所謂“悲則氣消”。④思慮太過(guò)則傷脾，氣結(jié)不行，陰血暗耗，擾及神明，易出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)、健忘等癥。⑤恐為腎之志，驚恐過(guò)極則傷腎，若卒然受驚，可致心氣不定，氣血失和，出現(xiàn) “心無(wú)所依，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定”的臨床表現(xiàn);因此，鮑遠(yuǎn)程教授強(qiáng)調(diào)，五志調(diào)暢則五臟協(xié)和，對(duì)于失眠的治療，調(diào)理五臟氣機(jī)的同時(shí)，應(yīng)注重五志調(diào)達(dá)。

2.3 調(diào)和五臟，平衡陰陽(yáng)治不寐 鮑遠(yuǎn)程教授認(rèn)為不寐主要的病機(jī)是五臟陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和，臟腑氣機(jī)不利，以致心神不安，人之臟腑以心神為主導(dǎo)，心神受擾，夜寐難安。調(diào)和五臟，平衡陰陽(yáng)是其核心治法。

《景岳全書·不寐》曰：“無(wú)邪而不寐者，必營(yíng)氣不足也……”心主一身之血脈，心營(yíng)不足，則無(wú)以奉心化赤濡養(yǎng)心脈，心藏神，心氣虛，營(yíng)氣不足而氣血失充無(wú)以養(yǎng)心安神則神不守舍，寤寐不安。對(duì)于心血不足，以致臟躁，予百合地黃湯合甘麥大棗湯加減以養(yǎng)血安神。 《素問(wèn)·五臟生成》曰：“人臥血?dú)w于肝”肝藏血主要表現(xiàn)在其能貯藏血液，滋養(yǎng)人體各臟腑。對(duì)于肝血不足，營(yíng)血耗損，虛煩不眠，予以四物湯合酸棗仁湯加減以養(yǎng)血安神。思為脾之志，思慮過(guò)度則傷脾，脾傷則氣血生化乏源，臟腑俱虛，而終導(dǎo)致神失所養(yǎng)發(fā)為失眠。對(duì)于過(guò)度焦慮，心脾氣血暗耗，憂思不眠，可予歸脾湯合天王補(bǔ)心丹加減以心脾雙補(bǔ)，復(fù)二臟補(bǔ)氣生血、統(tǒng)血之職。肺主一身之氣，司呼吸，肺的宣發(fā)肅降功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，人的生命活動(dòng)如常，故能寐。若肺失宣肅，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽、氣喘，神為邪擾而不寐，予清金化痰湯加減，以宣肺降逆以安神。心屬火為陽(yáng)臟，腎屬水為陰臟，心腎相交，水火相濟(jì)，使心火不亢，腎水不寒。若心腎不交，上焦之火不能下濟(jì)腎陽(yáng)，下焦之水不能涵養(yǎng)心陰，使升降交通失之平衡，不寐頻現(xiàn)。對(duì)于腎陰虧虛，腎精不足，虛火上逆，治以左歸飲合黃連阿膠湯加減以滋陰瀉火，交通心腎。

3 驗(yàn)案舉隅

患者某女，56歲，2018年2月24日初診，自訴夜間睡時(shí)易醒，醒后情緒低落，難發(fā)睡意半年余，日常生活中常因瑣事與家人意見(jiàn)不統(tǒng)一而好生悶氣，愛(ài)猜疑，口苦，胃脘部不適，納差前來(lái)就診。舌質(zhì)淡暗，苔少，脈弦細(xì)滑。證屬肝膽氣郁，內(nèi)擾心神之證，擬柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：柴胡12 g，黃芩9 g，建曲20 g，法半夏9 g，黃精40 g，炒白術(shù)40 g，黨參15 g，生姜3 g，大棗6 g，炒竹茹12 g，枳殼10 g，茯神20 g，淡豆豉20 g，桂枝3 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，百合30 g。9劑，水煎服，早晚分服。2018年3月5日二診，患者訴仍有夜間睡后易醒，醒后情緒逐漸穩(wěn)定，疑心病改善，苔少，脈細(xì)滑，大便偏干，前方去炒竹茹、黨參加火麻仁20 g，28劑，水煎服，早晚分服。2018年4月4日三診，睡眠改善，每夜睡眠約5～6小時(shí)，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)滑。二診方繼服9劑鞏固治療。至2018年4月14日四診時(shí)，患者情緒穩(wěn)定，諸恙皆好轉(zhuǎn)，安然入眠。二診方再進(jìn)10劑，善其后。

按：柴胡加龍骨牡蠣湯首載于《傷寒論》第107條，原文是指?jìng)`用下法后，少陽(yáng)之邪不僅未解，反而出現(xiàn)胸滿、煩、驚等一系列癥狀，因此病機(jī)關(guān)鍵仍是少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁、擾亂肝魂，治以和解少陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神、通陽(yáng)泄熱之法。柴胡加龍骨牡蠣湯因其具有解郁清熱、鎮(zhèn)靜除煩之效，后世醫(yī)家不僅運(yùn)用在外感熱病中且廣泛運(yùn)用在內(nèi)傷雜病中，尤其針對(duì)一些精神神志病變療效更佳[8]?；颊摺八瘯r(shí)易醒，醒后常情緒低落，好生悶氣”是為肝膽升發(fā)不足，氣機(jī)郁而不散，肝屬木主升發(fā)條達(dá)之性，膽附于肝主少陽(yáng)春升之氣，樞司開合，肝膽升發(fā)不足則氣機(jī)滯而不通，郁而不散，痰濁變生，心神受擾，膽主決斷，清凈之府被擾，則多思善慮，坐立不安，寐而易醒。鮑遠(yuǎn)程教授認(rèn)為結(jié)合舌脈應(yīng)辨證為不寐之肝膽氣郁，內(nèi)擾心神，方中柴胡為君藥，苦辛之中具有疏通之意，佐以黃芩暢達(dá)少陽(yáng)在外之郁滯而疏肝解郁，條暢氣機(jī)，佐以參夏安胃;黃精、黨參性平味甘可補(bǔ)脾益肺與白術(shù)相伍更增補(bǔ)中益氣之效;龍骨、牡蠣可補(bǔ)陰潛陽(yáng)、收斂心氣;原方中茯苓更改為茯神更重清心安神之效;桂枝可通血脈、暖脾胃，通達(dá)郁陽(yáng);生姜、大棗可調(diào)和營(yíng)衛(wèi);淡豆豉升而不降，散熱邪之郁結(jié)，配伍柴胡疏風(fēng)興陽(yáng)，清其煩躁，調(diào)攝情志。竹茹與半夏一寒一熱清熱除煩，和胃化痰;枳殼味苦性寒，苦降下行入脾胃經(jīng)有理氣開胸之功，配用建曲消食開胃，行氣寬胸;百合寧心安神。全方寒熱并用，升降同劑，斂散合用，共奏疏肝理氣，振奮興陽(yáng)，養(yǎng)心安神之功。

4 小結(jié)

鮑遠(yuǎn)程教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)于不寐的治療需分清虛實(shí)，標(biāo)本兼治，補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)為總的治療原則，順應(yīng)自然界及人體自身的陰陽(yáng)升降規(guī)律，調(diào)攝情志與心神動(dòng)靜寐寤等不同狀態(tài)相一致，再結(jié)合患者具體證候詳悉病因病機(jī)，針對(duì)性的給予個(gè)體化診療，靈活運(yùn)用經(jīng)方，參以己意，有的放矢，方收良效。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-12-25 編輯：陶希睿）