公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在問題及對策

梁雅

摘要：隨著公立醫(yī)院改革的持續(xù)深入，醫(yī)保付費(fèi)方式的改變，以及藥品耗材加成的取消，結(jié)合國家衛(wèi)健委對公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見，醫(yī)院未來的發(fā)展方向開始從傳統(tǒng)的增收逐步向成本管控轉(zhuǎn)變，而成本管控的重要手段之一就是全面預(yù)算管理，其對醫(yī)院的整體運(yùn)營管理具有指導(dǎo)性意義。本文通過分析公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的重要性，對公立醫(yī)院全面預(yù)算管理目前的現(xiàn)狀以及存在的問題進(jìn)行了深入探討，并針對性地提出了完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的對策措施，以期提高公立醫(yī)院全面預(yù)算管理水平，加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部管理，促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;全面預(yù)算;預(yù)算管理

隨著十三五規(guī)劃的全面實(shí)施，我國醫(yī)改進(jìn)入了深水區(qū)，公立醫(yī)院的發(fā)展方向由原來的收入增長模式逐步向成本管控模式轉(zhuǎn)變。在新的環(huán)境條件下，為確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，加強(qiáng)醫(yī)院的成本管理控制成為必然趨勢，而公立醫(yī)院全面預(yù)算管理作為公立醫(yī)院成本管控的重要手段之一，在推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理的過程中起著關(guān)鍵性作用。

作為醫(yī)院成本管理控制的重要手段之一，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理具有權(quán)威性、規(guī)范性、適應(yīng)性、全面性及控制性的特點(diǎn)，具有其他管理工具無法比擬的優(yōu)勢。公立醫(yī)院通過全面預(yù)算管理，能夠?qū)︶t(yī)院未來的發(fā)展進(jìn)行科學(xué)合理的規(guī)劃;有效地提高醫(yī)院資源的利用率，避免資源浪費(fèi);提高工作效率、管理水平和管理效率，并有助于促使公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)管理科學(xué)化，衛(wèi)生資源利用最大化，醫(yī)療服務(wù)最優(yōu)化。因此，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理能夠促使公立醫(yī)院在堅(jiān)持公益性的同時(shí)，向社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)院的核心競爭力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，推動(dòng)醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展。

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀及存在的問題

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理具有全局觀，注重全面性，醫(yī)院通過全面預(yù)算管理，確保逐步推進(jìn)年度計(jì)劃、合理配置資源，明確各部門目標(biāo)，滿足醫(yī)院內(nèi)部科學(xué)化、精細(xì)化管理的內(nèi)部需求。但是，在全面預(yù)算管理的實(shí)施過程中，仍然存在一些問題，制約了其功能的充分發(fā)揮。

（一）公立醫(yī)院全面預(yù)算管理意識(shí)不高

受到醫(yī)院傳統(tǒng)管理模式的影響，醫(yī)院管理層未能充分了解到全面預(yù)算管理的精髓，對全面預(yù)算管理的意識(shí)不高，無法做到將醫(yī)院自身發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)和內(nèi)部控制與全面預(yù)算管理相融合。正是由于醫(yī)院管理層沒有對全面預(yù)算管理充分了解，僅由財(cái)務(wù)科一個(gè)部門完成預(yù)算編制的全過程，預(yù)算編制停留在院級(jí)層面，無法發(fā)揮全面預(yù)算管理真正的作用。

（二）預(yù)算編制不科學(xué)，與醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃不相匹配

在預(yù)算編制過程中，由于臨床科室人員的參與意識(shí)不強(qiáng)等原因，醫(yī)院臨床科室?guī)缀跬耆撾x預(yù)算編制過程，從而導(dǎo)致預(yù)算不符合臨床科室實(shí)際需求，與實(shí)際情況有所偏差，無預(yù)算開支、超預(yù)算支出等現(xiàn)象層出不窮，加上醫(yī)院采用傳統(tǒng)的預(yù)算編制方法，普遍都是以上一年的決算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)來進(jìn)行預(yù)算編制，未能充分考慮實(shí)際工作中的變化，導(dǎo)致醫(yī)院資金無法得到有效利用，預(yù)算與醫(yī)院的整體發(fā)展規(guī)劃脫軌。

（三）缺乏全面預(yù)算考核與評價(jià)機(jī)制

重編制、輕考核是醫(yī)院全面預(yù)算管理的通病。只注重預(yù)算編制，而沒有對預(yù)算執(zhí)行過程進(jìn)行監(jiān)督和分析，對執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行評價(jià)和考核，預(yù)算就無法起到管理和內(nèi)部控制的作用。醫(yī)院缺乏全面預(yù)算考核與評價(jià)機(jī)制，沒有完善的考核指標(biāo)，加上沒有配套相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，導(dǎo)致考核機(jī)制沒有約束力，流于形式，沒有實(shí)質(zhì)性作用，無法達(dá)到預(yù)期效果。也正是因?yàn)獒t(yī)院缺乏全面預(yù)算考核與評價(jià)機(jī)制，導(dǎo)致預(yù)算管理松散、隨意，嚴(yán)重影響預(yù)算管理的效果，沒有充分體現(xiàn)全面預(yù)算管理作用。

（四）全面預(yù)算管理的信息化程度低

目前，雖然很多醫(yī)院都開始推行信息化的財(cái)務(wù)工作模式，但醫(yī)院的財(cái)務(wù)并沒有實(shí)現(xiàn)一體化，財(cái)務(wù)系統(tǒng)與醫(yī)院其他系統(tǒng)之間難以實(shí)現(xiàn)有效的信息共享，存在信息孤島現(xiàn)象，增加了全面預(yù)算管理的難度以及預(yù)算過程中信息統(tǒng)計(jì)與收集的工作量，工作效率不高，也無法對信息進(jìn)行精準(zhǔn)的統(tǒng)計(jì)與分析。

二、加強(qiáng)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的對策措施

（一）強(qiáng)化對全面預(yù)算管理的意識(shí)，健全全面預(yù)算管理組織架構(gòu)體系

全面預(yù)算管理想要達(dá)到預(yù)期的效果，其中一個(gè)關(guān)鍵因素就是領(lǐng)導(dǎo)持續(xù)重視，全面預(yù)算管理工作必須是“一把手”工程 ，由“一把手”負(fù)責(zé)、主抓。通過培訓(xùn)、預(yù)算制度宣講等，樹立起全員參與預(yù)算管理的理念，特別要強(qiáng)化院領(lǐng)導(dǎo)層的全面預(yù)算管理理念，建立成本效益意識(shí)，強(qiáng)化向成本要效益的理念，讓全體員工參與到全面預(yù)算管理工作中，而不僅僅只有財(cái)務(wù)科參與。

完善全面預(yù)算管理組織架構(gòu)體系，即三級(jí)預(yù)算管理體系。一級(jí)預(yù)算是醫(yī)院總預(yù)算，具有全局性、宏觀性。成立預(yù)算管理委員會(huì)，并且由“一把手”擔(dān)任預(yù)算管理委員會(huì)的主任委員，以確保預(yù)算管理委員會(huì)的威信，并體現(xiàn)出醫(yī)院對全面預(yù)算管理的重視。全面預(yù)算管理委員會(huì)是三級(jí)預(yù)算管理體制的核心，明確預(yù)算管理委員會(huì)的工作職責(zé)，對全面預(yù)算管理中涉及的重大事項(xiàng)進(jìn)行審議，定期或不定期召開預(yù)算工作會(huì)議，監(jiān)督各部門對預(yù)算執(zhí)行情況并進(jìn)行分析，并提出改善措施，及時(shí)調(diào)整醫(yī)院活動(dòng)與預(yù)算的偏差，確保預(yù)算工作流程的規(guī)范化。二級(jí)預(yù)算是歸口職能部門預(yù)算，主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目預(yù)算和績效管理預(yù)算。三級(jí)預(yù)算是臨床、醫(yī)技等科室預(yù)算，三級(jí)預(yù)算具有局部性、微觀性，是臨床科室根據(jù)對科室發(fā)展的規(guī)劃，結(jié)合公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)編制的收支預(yù)算。

（二）優(yōu)化全面預(yù)算編制的工作流程，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃編制預(yù)算

全面預(yù)算管理直接影響到醫(yī)院運(yùn)營的各個(gè)環(huán)節(jié)，所以全面預(yù)算的編制應(yīng)當(dāng)采取“上下結(jié)合、分級(jí)編制、逐級(jí)匯總”的方式進(jìn)行，保證醫(yī)院全體員工參與預(yù)算編制、執(zhí)行和控制的全過程，促使醫(yī)院各項(xiàng)決策的順利推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。

預(yù)算管理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)政策和預(yù)算管理的要求，結(jié)合醫(yī)院的運(yùn)營思想和戰(zhàn)略目標(biāo)，充分考慮醫(yī)院目前的運(yùn)營狀況，對預(yù)算期內(nèi)的事項(xiàng)進(jìn)行預(yù)判，擬定醫(yī)院預(yù)算總目標(biāo)。預(yù)算管理辦公室根據(jù)醫(yī)院預(yù)算總目標(biāo)提出預(yù)算編制要求，層層下發(fā)到各職能歸口部門，明確分工，落實(shí)權(quán)責(zé)。各歸口職能部門根據(jù)預(yù)算管理辦公室下發(fā)的預(yù)算總目標(biāo)，按不同的項(xiàng)目分解到本部門及各臨床科室，確保每一個(gè)項(xiàng)目都能落實(shí)到最小預(yù)算執(zhí)行單位。

收入預(yù)算由各臨床科室根據(jù)門急診人次、住院人次、平均住院日、手術(shù)臺(tái)數(shù)、實(shí)際占用床日數(shù)、醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等來編制科室的收入預(yù)算，上報(bào)到歸口管理的職能部門。支出預(yù)算由臨床科室編制后提出申報(bào)，上報(bào)到歸口管理的職能部門。歸口管理的職能部門匯總?cè)?jí)部門的經(jīng)費(fèi)支出預(yù)算、收入預(yù)算，還有本部門的經(jīng)費(fèi)支出預(yù)算后，對其真實(shí)性、合理性進(jìn)行審核無誤后上報(bào)預(yù)算管理辦公室。預(yù)算管理辦公室收集各歸口職能部門上報(bào)的預(yù)算后進(jìn)行分類匯總并對其進(jìn)行審核，將匯總審核后的預(yù)算草案提交預(yù)算管理委員會(huì)，此為“一上”。預(yù)算管理辦公室根據(jù)預(yù)算管理委員會(huì)的審批調(diào)整意見下達(dá)到各職能歸口部門，此為“一下”。經(jīng)過幾上幾下，最后通過的預(yù)算方案是與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)及醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況相適應(yīng)的預(yù)算。

（三）健全全面預(yù)算管理執(zhí)行與考核機(jī)制

經(jīng)過批復(fù)的預(yù)算，醫(yī)院必須要嚴(yán)格執(zhí)行，并將其作為醫(yī)院日常各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的基本依據(jù)，對醫(yī)院的各項(xiàng)支出進(jìn)行嚴(yán)格的把控，合理使用有限資源。醫(yī)院需要將預(yù)算層層分解，保證落實(shí)到最小的預(yù)算執(zhí)行單位，明確具體的責(zé)任人，形成完整的預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系。醫(yī)院要對預(yù)算的執(zhí)行過程進(jìn)行監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行過程中存在的問題、查找原因并進(jìn)行反饋，采取必要的措施以減少偏差，從而實(shí)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行過程控制，提高預(yù)算執(zhí)行的有效性，保證預(yù)算整體目標(biāo)順利完成，避免預(yù)算成為一紙空文。

沒有考核就沒有效果，醫(yī)院必須嚴(yán)格執(zhí)行“花錢必問效，無效必問責(zé)”的預(yù)算管理制度。醫(yī)院要完善全面預(yù)算考核制度，通過對預(yù)算執(zhí)行過程的控制以及對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的考核，針對考核結(jié)果有配套的獎(jiǎng)懲措施，確保全面預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。全面預(yù)算管理的考核主要是對全面預(yù)算目標(biāo)完成情況的考核和對全面預(yù)算組織工作的考核兩個(gè)方面。一是合理設(shè)置考核指標(biāo)，除資產(chǎn)收益率、成本控制率、材料消耗率等財(cái)務(wù)指標(biāo)外，還要設(shè)置門診人次、住院人次、手術(shù)臺(tái)次等非財(cái)務(wù)指標(biāo)，從多方面進(jìn)行考核;二是通過利用KPI指標(biāo)和平衡計(jì)分卡的四個(gè)維度對各預(yù)算執(zhí)行科室的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行綜合考核與評價(jià);三是建立科學(xué)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，將預(yù)算考核納入醫(yī)院整體考核體系，將考核結(jié)果與績效分配掛鉤，充分調(diào)動(dòng)各科室的積極性，主動(dòng)做好預(yù)算、執(zhí)行好預(yù)算。同時(shí)，提升醫(yī)院的全面預(yù)算管理水平，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行穩(wěn)定，促使醫(yī)院良性發(fā)展。

（四）加強(qiáng)全面預(yù)算管理體系信息化建設(shè)

預(yù)算編制過程中，使用全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)填報(bào)、編制預(yù)算，統(tǒng)一編報(bào)格式，系統(tǒng)可以根據(jù)填報(bào)項(xiàng)目及時(shí)匯總，可以通過系統(tǒng)清楚了解審批節(jié)點(diǎn)和審批結(jié)果并對預(yù)算及時(shí)進(jìn)行修改，高效準(zhǔn)確地處理數(shù)據(jù)，同時(shí)可以根據(jù)往年的預(yù)算執(zhí)行情況對所填報(bào)的預(yù)算進(jìn)行整體分析，評估預(yù)算編制的合理性。將經(jīng)過批復(fù)的預(yù)算通過預(yù)算管理信息系統(tǒng)分解到各預(yù)算執(zhí)行科室，在預(yù)算執(zhí)行過程中，通過將全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)與財(cái)務(wù)報(bào)銷系統(tǒng)、財(cái)務(wù)總賬系統(tǒng)充分融合，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)集成，預(yù)算管理辦公室對預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)提出預(yù)警，清楚地了解預(yù)算指標(biāo)的執(zhí)行情況，做到“無預(yù)算不開支，有預(yù)算不超支”。通過信息系統(tǒng)對預(yù)算在線控制，有效地避免人為控制的弊端，提高醫(yī)院全面預(yù)算管理水平。全面預(yù)算管理系統(tǒng)可以每月自動(dòng)生成預(yù)算分析表，結(jié)合全面預(yù)算管理考核機(jī)制，對各預(yù)算執(zhí)行科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行考核。這樣全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)就對預(yù)算的全過程進(jìn)行事前、事中、事后的監(jiān)控，形成一個(gè)完整的閉環(huán)，強(qiáng)化了預(yù)算的控制力度和控制的有效性。

三、結(jié)語

綜上，全面預(yù)算管理作為醫(yī)院成本控制管理的重要工具，在保障醫(yī)院落實(shí)職能、嚴(yán)格執(zhí)行政策、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理、完善醫(yī)院內(nèi)部管理、防范風(fēng)險(xiǎn)等方面，具有積極的作用。隨著醫(yī)改的不斷深入，通過全面預(yù)算管理，通過對預(yù)算責(zé)任的分解實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的細(xì)化，提高醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)改的綜合能力，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

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作者簡介：梁 雅（1990—），女，廣東陽春人，主要從事醫(yī)院管理研究。