急性腦梗死SolitaireAB型支架取栓術(shù)中應(yīng)用替羅非班的臨床療效觀察

李 濤，許自強(qiáng)，尤書(shū)德

急性腦梗死是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，該病發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，主要原因是由于血液、血管、血液流變學(xué)異常等所致大腦動(dòng)脈狹窄、阻塞，病情進(jìn)展快，具有較高的病死率、致殘率，對(duì)生命安全及生活質(zhì)量均有嚴(yán)重影響[1]。靜脈溶栓是治療急性腦梗死的有效方案，但受時(shí)間窗等因素的影響，難以在多數(shù)醫(yī)院普及。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，支架取栓技術(shù)在急性腦梗死的治療中得到廣泛應(yīng)用，獲得滿意的血管再通率，但部分病人取栓過(guò)程中，可能出現(xiàn)同一部位反復(fù)取栓情況，易增加血管內(nèi)皮損傷，血腦屏障破壞等，降低病人預(yù)后[2-3]。替羅非班是臨床常用的抗血小板聚集藥物，主要用于冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊切除術(shù)中，目的是預(yù)防心臟缺血的相關(guān)并發(fā)癥。有研究指出，替羅非班在促進(jìn)腦血管血流供應(yīng)、減少腦梗死后遺癥、降低死亡率方面有一定的優(yōu)勢(shì)[4]。本研究旨在探討替羅非班治療急性腦梗死SolitaireAB型支架取栓術(shù)的臨床療效，并觀察其對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年12月我院收治的100例急性腦梗死病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)；符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT血管造影(CTA)或頭顱磁共振血管造影(MRA)檢查顯示顱內(nèi)責(zé)任大血管閉塞；發(fā)病時(shí)間≤8 h；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分6～30分，卒中癥狀持續(xù)30 min以上；病人或家屬簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)顱內(nèi)出血、其他臟器活動(dòng)性出血，或存在出血傾向、凝血功能障礙；合并顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤、大面積腦梗死；存在數(shù)字減影血管造影(DSA)相關(guān)檢查禁忌證，或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏；血小板計(jì)數(shù)(PLT)<100×109/L；無(wú)法控制的嚴(yán)重高血壓，收縮壓>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓>100 mmHg；近1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)重大外科手術(shù)；妊娠期或哺乳期；預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月；合并其他重大軀體疾病。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 SolitaireAB型支架取栓術(shù) 所有病人術(shù)前均口服或鼻飼阿司匹林、氯吡格雷各300 mg，取平臥位，麻醉、消毒鋪巾，采用Seldinger法行股動(dòng)脈穿刺，接受DSA檢查了解顱內(nèi)血管和側(cè)支代償情況，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將Rebar18微導(dǎo)管送至血栓遠(yuǎn)端，抽出微導(dǎo)絲，接受微導(dǎo)管造影檢查確定其處于血管真腔內(nèi)，將SolitaireAB型支架經(jīng)微導(dǎo)管置入閉塞動(dòng)脈段，釋放支架，過(guò)程需緩慢，維持時(shí)間5 min，保證支架和血栓充分接觸；撤回支架與微導(dǎo)管同時(shí)應(yīng)用注射器經(jīng)動(dòng)脈鞘將血液緩慢回抽，避免血栓脫落，再游離至遠(yuǎn)端的顱內(nèi)血管；完成取栓后，再次接受造影檢查判斷血管再通情況，若未獲得再通則再次取栓，次數(shù)不超過(guò)3次，若同一責(zé)任血管取栓次數(shù)超過(guò)3次，血管仍未獲得再通，則放棄手術(shù)。所有病人術(shù)后均即刻行頭顱CT檢查評(píng)估是否存在出血，排除出血后應(yīng)用阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg雙聯(lián)抗血小板聚集，密切監(jiān)測(cè)病人生命體征。

1.2.2 替羅非班使用方法 觀察組在手術(shù)過(guò)程中，支架打開(kāi)后，由動(dòng)脈鞘管給予替羅非班[規(guī)格：每支50 mL(12.5 mg)，魯南恒康生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090227]治療，以8 μg/kg靜脈推注，3 min內(nèi)推注完畢；之后持續(xù)靜脈泵入替羅非班0.1 μg/(kg·min)，維持時(shí)間24 h，待泵注完畢后，口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg抗血小板聚集。對(duì)照組不使用替羅非班。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期情況 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、取栓次數(shù)、梗死血管分布、術(shù)中是否發(fā)生血管痙攣、術(shù)后發(fā)生血管再閉塞等情況，并根據(jù)《海德堡出血分類》記錄術(shù)后24 h顱內(nèi)出血情況。

1.3.2 血管再通率 采用DSA檢查判定腦梗死溶栓(TICI)血管灌注分級(jí)[6]情況：0級(jí)為無(wú)灌注，血管閉塞遠(yuǎn)端無(wú)前向血流；1級(jí)為滲透但無(wú)灌注，部分造影劑通過(guò)閉塞部位，但無(wú)法充盈遠(yuǎn)端血管；2級(jí)為部分灌注，造影劑在腦動(dòng)脈遠(yuǎn)端可完全充盈，但與正常腦動(dòng)脈相比，造影劑充盈和清除速度較緩慢，其中2a級(jí)為閉塞的遠(yuǎn)端血管僅2/3以下充盈，2b級(jí)為遠(yuǎn)端血管完全充盈，但速度較正常腦動(dòng)脈緩慢；3級(jí)為完全灌注，造影劑獲得完全充盈，充盈和清除速度迅速。其中TICI 2b級(jí)和3級(jí)表示血管再通，其余表示血管未通。

1.3.3 神經(jīng)功能 記錄手術(shù)前、手術(shù)后14 d兩組NIHSS評(píng)分變化。

1.3.4 預(yù)后 于術(shù)后90 d，采用改良Rankin量表(mRS)[7]評(píng)價(jià)兩組預(yù)后情況：0分為完全無(wú)癥狀；1分為稍有癥狀但無(wú)明顯殘疾，可獨(dú)立完成所有工作及活動(dòng)；2分為輕度殘疾，之前可完成的活動(dòng)現(xiàn)在無(wú)法完成，但正常處理個(gè)人事務(wù)無(wú)須他人幫助；3分為中度殘疾，需在他人協(xié)助下完成，但可獨(dú)立行走；4分為重度殘疾，行走需他人協(xié)助，無(wú)法照顧自己；5分為嚴(yán)重殘疾，有大小便失禁癥狀，臥床不起，需接受長(zhǎng)期的護(hù)理和照看；6分為死亡。其中0～2分提示預(yù)后良好，3～6分提示預(yù)后不良。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、梗死血管分布及血管痙攣、顱內(nèi)出血、血管再閉塞發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組取栓次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組TICI分級(jí)比較 觀察組血管再通率高于對(duì)照組(86.00%與68.00%，P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組TICI分級(jí)比較 單位：例(%)

2.3 兩組NIHSS評(píng)分比較 手術(shù)后14 d，兩組NIHSS評(píng)分均低于手術(shù)前(P<0.01)，且觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。詳見(jiàn)表4。

2.4 兩組預(yù)后情況比較 觀察組手術(shù)后90 d預(yù)后良好發(fā)生率高于對(duì)照組(56.00%與36.00%，P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表4 兩組NIHSS評(píng)分比較(±s) 單位：分

表5 兩組預(yù)后情況比較 單位：例(%)

3 討 論

急性腦梗死是一種對(duì)人類健康有嚴(yán)重威脅的疾病，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年急性腦梗死發(fā)病率約145.5/10萬(wàn)，且呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[8]。急性腦梗死的治療目標(biāo)為早期開(kāi)通閉塞血管，積極改善預(yù)后。使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)早期靜脈溶栓是目前治療該病的重要手段，但由于該方法受時(shí)間窗限制，且禁忌證較多等，導(dǎo)致病人靜脈溶栓率不高[9]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)展，機(jī)械取栓裝置得到較大進(jìn)步，如Solitaire FR、Penum bra等均可獲得較好的血管再通率。SolitaireAB是一種新型顱內(nèi)支架，具有可控性好、可塑性強(qiáng)、可反復(fù)釋放、回收、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，與單純?nèi)芩ㄏ啾?，SolitaireAB型支架取栓術(shù)可進(jìn)一步改善病人90 d預(yù)后[10]。有研究顯示，操作過(guò)程中部分病人需多次取栓，而多次取栓易損傷血管內(nèi)皮，出現(xiàn)再灌注損傷，迅速激活內(nèi)源性血栓形成，誘發(fā)新生血栓，增加血管再閉塞率，降低預(yù)后[11]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為，對(duì)同一部位取栓次數(shù)不可超過(guò)3次，因此，在支架取栓過(guò)程中，應(yīng)盡可能減少取栓次數(shù)，提高取栓效率[12-13]。有研究指出，急性腦梗死病人血栓形成早期，血小板發(fā)揮關(guān)鍵作用，給予膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療可減少血栓形成，緩解對(duì)腦微循環(huán)的破壞[14]。替羅非班屬一種選擇性的非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可抑制血小板聚集，多用于防治心臟缺血相關(guān)并發(fā)癥，也用于不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死等疾病的治療。有研究顯示，替羅非班用于腦梗死急性期、亞急性期病人治療均具有較好的安全性，可明顯降低血小板活化情況，阻礙病情進(jìn)展[15]。但目前關(guān)于替羅非班用于SolitaireAB型支架取栓術(shù)的相關(guān)報(bào)道較少。

本研究結(jié)果顯示，在SolitaireAB型支架取栓術(shù)應(yīng)用替羅非班的病人支架取栓次數(shù)更少，且血管再通率(TICI分級(jí)2b級(jí)和3級(jí))更高，分析原因可能是由于替羅非班直接在血栓部位發(fā)揮作用，具有強(qiáng)效的抗血小板聚集作用，且可改善血管內(nèi)皮功能，修復(fù)取栓導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷，改善腦灌注，為支架取栓提供有利條件，提高血管再通率；聯(lián)合應(yīng)用替羅非班的病人手術(shù)后14 d NIHSS評(píng)分、手術(shù)后90 d預(yù)后良好率明顯高于未使用替羅非班的病人，提示替羅非班可改善急性腦梗死病人預(yù)后。值得注意的是，取栓過(guò)程給予抗血小板藥可能導(dǎo)致血小板過(guò)度活化，增加出血風(fēng)險(xiǎn)；本研究聯(lián)合替羅非班治療的病人顱內(nèi)出血率未明顯增加，考慮與本研究采用的是小劑量替羅非班有關(guān)，獲得良好療效同時(shí)未增加不良事件發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，兩組血管再閉塞發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，聯(lián)合替羅非班未降低再閉塞率，考慮與樣本量有限有關(guān)；加之本研究隨訪時(shí)間較短，針對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后需進(jìn)一步探討。

綜上所述，急性腦梗死SolitaireAB型支架取栓術(shù)中應(yīng)用小劑量替羅非班的臨床療效顯著，可減少病人術(shù)中取栓次數(shù)，提高血管再通率，改善預(yù)后，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。