急性腦梗死病人高分辨率靶掃描MRI影像表現(xiàn)及臨床意義

張?zhí)m花，葉劍飛，葉 飛

急性腦梗死是臨床常見的致死率和致殘率較高的缺血性腦血管疾病，MRI彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)可明確診斷發(fā)病6 h以內(nèi)的急性期腦梗死。腦梗死發(fā)生后的病理改變包括局部腦組織水腫、小血管壁破壞及梗死周圍腦組織灌注變化[1]。臨床研究表明，明確梗死區(qū)微血管損傷情況有助于判斷梗死后腦出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[2]。常規(guī)的CT和MRI檢查常可快速診斷腦梗死及是否合并出血，MRI磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)能顯示梗死區(qū)的微出血及小靜脈，動(dòng)脈自旋標(biāo)記成像(artery spin labelling，ASL)可評(píng)價(jià)腦梗死后灌注情況，二者對(duì)預(yù)測(cè)腦梗死出血轉(zhuǎn)化有一定意義[3-5]。目前應(yīng)用較多的高分辨率MRI(high resolution MRI，HR-MRI)技術(shù)多集中研究大腦主要?jiǎng)用}管壁和斑塊[6-8]，關(guān)于腦梗死區(qū)微血管影像研究較少。本研究分析急性腦梗死高分辨率靶掃描MRI(HRT-MRI)影像表現(xiàn)及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2018年8月我院收治的21例急性腦梗死病人，其中男16例，女5例；年齡30～81歲，平均61歲；合并高脂血癥13例，高血壓病史4年以上20例，合并糖尿病3例，合并慢性支氣管炎2例。經(jīng)DWI診斷腔隙性梗死(梗死面積<2 cm2)9例和小面積腦梗死(梗死面積2～5 cm2)6例，主要臨床癥狀為突發(fā)言語不清伴肢體乏力；急性大面積腦梗死(1個(gè)腦葉以上梗死，梗死面積>5cm2)6例，臨床癥狀主要為言語不清伴單側(cè)肢體活動(dòng)障礙，同時(shí)伴有頭痛、頭暈、惡心或嘔吐，1例伴視物模糊。全部病例均于發(fā)病24 h內(nèi)完成常規(guī)MRI、DWI及HRT-MRI序列檢查。所有病人均自愿接受MRI成像檢查，并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 使用德國西門子3.0T MR VISION(Magnetom Skyra；Siemens Medical Solutions，Germany)完成，8通道頭部相控陣列線圈，所有病人取仰臥位，頭先進(jìn)。腦梗死MRI檢查包括：常規(guī)MRI頭部掃描、DWI及HRT-MRI掃描。常規(guī)MRI平掃采用快速自旋回波脈沖序列(FSE)，包括T1WI橫軸面(TR 230 ms，TE 24 ms)、T2WI橫軸位(TR=2 880 ms，TE=103 ms)、T2-dark-fluid(TR=8 500 ms，TE=94 ms)及矢狀面T2WI(TR=2 880 ms，TE=103 ms)，視野(FOV)=220 mm×220 mm。DWI掃描采用平面回波成像(echo-planar imaging，EPI)，覆蓋全腦，擴(kuò)散敏感系數(shù)b值分別為0及1 000 s/mm2；TR=6 100 ms，TE=83 ms，F(xiàn)OV=220 mm×220 mm；層厚為5 mm，層間距為1.5 mm。所得數(shù)據(jù)經(jīng)過軟件處理后形成表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖像。HRT-MRI掃描檢查：掃描范圍覆蓋患側(cè)大腦半球全部梗死區(qū)，參數(shù)如下：矢狀位3D-TSE序列T1WI(TR=700 ms，TE=20 ms)，層厚為0.9 mm，層間距為0 mm，F(xiàn)OV=220 mm×180 mm，T2WI(TR=700 ms，TE=60 ms)，層厚為2 mm，層間距為0 mm，F(xiàn)OV=220 mm×180 mm。

1.3 圖像分析和處理

1.3.1 圖像分析 由1名副主任醫(yī)師和2名主治醫(yī)師對(duì)全部圖像進(jìn)行分析，意見不一致時(shí)協(xié)商確定。分析所有病人MRI圖像，并進(jìn)行評(píng)價(jià)和診斷。

1.3.2 急性腦梗死面積測(cè)定 由1名MRI高年資醫(yī)師利用金仕達(dá)衛(wèi)寧-放射報(bào)告系統(tǒng)V5.0.1繪圖測(cè)量工具完成測(cè)定，在DWI、ADC圖像上選擇腦梗死范圍最大層面，沿著梗死區(qū)邊緣繪制圖形自動(dòng)測(cè)量面積大小，取兩者平均值。腦梗死類型參照Adams分類法：最大病灶面積<2 cm2為腔隙性梗死；最大病灶面積2～5 cm2為小面積腦梗死；最大病灶面積>5 cm2為大面積腦梗死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以雙向有序的R×C表示，采用四格表Pearsonχ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)MRI表現(xiàn) 所有病人DWI圖像可見高信號(hào)急性腦梗死，相應(yīng)部位ADC圖像呈低信號(hào)，T2WI及FLAIR呈高或稍高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)。

2.1.1 大面積腦梗死組 大面積腦梗死6例，梗死面積9～22 cm2，4例位于顳枕葉及2例位于頂枕葉；3例于T1WI可見散在斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、絮狀或線條樣高信號(hào)，提示合并出血。

2.1.2 小面積腦梗死組 小面積腦梗死6例，梗死面積3.0～4.4 cm2，2例分別位于右側(cè)枕葉和頂葉，其余位于單側(cè)基底節(jié)區(qū)，梗死區(qū)呈類圓形或三角形或扇形形異常信號(hào)，T1WI未見高信號(hào)出血。

2.1.3 腔隙性梗死組 腔隙性梗死9例，梗死面積0.35～2.00 cm2，全部為單側(cè)基底節(jié)區(qū)，DWI呈高信號(hào)及ADC低信號(hào)，梗死區(qū)以類圓形為主，T1WI未見高信號(hào)出血。

2.2 HRT-MRI表現(xiàn) 大面積腦梗死組HRT-MRI的T1WI圖像可見梗死區(qū)呈不規(guī)則片狀，稍低信號(hào)夾雜稍高信號(hào)，邊界不清，T2WI呈高信號(hào)，于梗死區(qū)可見微小動(dòng)脈迂曲、擴(kuò)張，管壁增厚且呈高于腦白質(zhì)的軌道狀稍高信號(hào)，見圖1。3例合并出血可見血管壁不連續(xù)、邊緣模糊、邊緣見斑點(diǎn)狀或斑片狀稍高信號(hào)，且以T1WI顯示為佳，見圖2。小面積腦梗死和腔隙性梗死15例，HRT-MRI的T1WI圖像可見梗死區(qū)信號(hào)較均勻，邊界較清晰，內(nèi)部可見到1～3條擴(kuò)張迂曲的小血管影，管壁略厚、連續(xù)。其中8例于梗死邊緣見環(huán)形稍高信號(hào)，小面積梗死2例管壁增厚、稍模糊，9例梗死區(qū)尚觀察到蛇紋狀或點(diǎn)狀的高信號(hào)影，見圖3。

圖1 左側(cè)顳枕葉大面積腦梗死HRT-MRI圖像

圖2 右側(cè)顳枕葉大面積腦梗死HRT-MRI圖像

圖3 右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死HRT-MRI圖像

2.3 兩組HRT-MRI微血管影像特征比較 大面積腦梗死組血管壁連續(xù)性低于小面積腦梗死組和腔隙性梗死組(P<0.05)，提示出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷的可能較大。大面積腦梗死組表現(xiàn)為血管壁模糊及合并出血發(fā)生均高于小面積腦梗死組和腔隙性梗死組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組HRT-MRI微血管影像特征比較 單位：例

3 討 論

急性腦梗死是50歲以上中老年人常見的急性腦血管疾病，主要由于供應(yīng)腦部血液的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，引起管腔狹窄或閉塞，相應(yīng)區(qū)域腦組織供血障礙導(dǎo)致腦組織壞死，主要病理表現(xiàn)為血管壁及周圍大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、局部腦組織缺血、水腫、壞死，吞噬細(xì)胞及反應(yīng)性星形細(xì)胞增生，其中小血管增生明顯，且壞死腦組織附近存在血管炎[9]。

急性腦梗死具有典型的CT、MRI影像表現(xiàn)，分別是與栓塞狹窄的供血?jiǎng)用}一致的低密度區(qū)或T1WI低信號(hào)、T2WI及FLAIR高信號(hào)。目前普遍使用的DWI技術(shù)可精準(zhǔn)診斷發(fā)病6 h以內(nèi)的超急性期腦梗死，b值≥800呈顯著DWI圖像高信號(hào)及ADC圖像低信號(hào)，梗死區(qū)腦組織細(xì)胞內(nèi)較早出現(xiàn)的水分子彌散運(yùn)動(dòng)障礙，ADC減低。

SWI有助于觀察到梗死區(qū)小靜脈血管影并顯著提高腦梗死微出血灶檢出[4]；ASL主要用于評(píng)價(jià)腦梗死后腦血流灌注變化，ASL和FLAIR對(duì)預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)有一定價(jià)值，但不能直接觀察和評(píng)價(jià)梗死區(qū)小動(dòng)脈損傷與出血的關(guān)系[3-5]。

急性腦梗死合并出血的原因是由于梗死區(qū)血液循環(huán)狀態(tài)發(fā)生一系列改變，隨著供血?jiǎng)用}栓塞損傷相應(yīng)腦組織的進(jìn)展，受累區(qū)小血管壁缺血水腫，血管內(nèi)膜損傷、破裂，從而導(dǎo)致血液外滲或出血[10]。大面積腦梗死病人由于局部腦組織損傷嚴(yán)重，易較早發(fā)生出血性腦梗死，臨床癥狀嚴(yán)重，治療困難。因此，早期觀察并評(píng)估梗死區(qū)出血事件及評(píng)估小血管損傷程度具有重要意義[2，11-12]。

HR-MRI血管壁成像技術(shù)能清晰顯示腦梗死責(zé)任動(dòng)脈，較多研究均涉及大腦前、中、后動(dòng)脈主干及基底動(dòng)脈管腔，對(duì)管壁斑塊的成分及穩(wěn)定性進(jìn)行相關(guān)研究報(bào)道[6-7，13-14]。本研究資料顯示，大面積腦梗死病人于HRT-MRI的T1WI圖像可見梗死區(qū)呈不規(guī)則片狀稍低信號(hào)夾雜稍高信號(hào)，邊界不清；T2WI呈高信號(hào)，梗死區(qū)可3條以上微小動(dòng)脈迂曲、擴(kuò)張，管壁增厚且呈高于腦白質(zhì)的軌道狀稍高信號(hào)，認(rèn)為與責(zé)任腦動(dòng)脈栓塞后，隨著受累區(qū)域腦組織缺血發(fā)生，局部血流緩慢、淤滯、血管壁水腫增厚有關(guān)[10]；3例合并出血病人可見血管壁不連續(xù)、邊緣模糊、邊緣見斑點(diǎn)狀或斑片狀稍高信號(hào)，且以T1WI顯示為佳，提示腦梗死早期小動(dòng)脈壁缺血缺氧導(dǎo)致的破損是腦出血原因。出血灶形態(tài)和大小考慮與血管壁破壞部位、范圍和數(shù)量有關(guān)[9-10，15]，小血管壁毛糙、模糊，提示該處出血風(fēng)險(xiǎn)較高，且與病人預(yù)后關(guān)系密切，提示臨床選擇治療方案應(yīng)慎重采用溶栓治療。小面積腦梗死病人中HRT-MRI的T1WI圖像梗死區(qū)成信號(hào)較均勻，形態(tài)較規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部多為1～3條擴(kuò)張迂曲的小血管影，管壁略厚、連續(xù)；9例可見蛇紋狀、斑點(diǎn)狀的血管影，考慮是擴(kuò)張瘀血的終末小動(dòng)脈或毛細(xì)血管網(wǎng)。8例病人于HRT-MRI的T1WI圖像可見梗死邊緣不規(guī)則環(huán)形，相對(duì)于白質(zhì)的稍高信號(hào)，認(rèn)為與梗死邊緣炎癥反應(yīng)或高灌注有關(guān)[3]。利用ASL研究認(rèn)為，急性腦梗死邊緣出現(xiàn)高灌注提示病人有較好的臨床預(yù)后[3，11，16]。6例大面積腦梗死病人均未見邊緣T1WI圖像稍高信號(hào)環(huán)，推測(cè)與缺乏高灌注有關(guān)。

相關(guān)研究認(rèn)為，出血性腦梗死與梗死面積、梗死部位、病人疾病及年齡等因素有關(guān)[12，15]。大面積腦梗死組血管壁連續(xù)性低于小面積腦梗死組和腔隙性梗死組(P<0.05)，大面積腦梗死組表現(xiàn)為血管壁模糊及合并出血均高于小面積腦梗死組和腔隙性梗死組(P<0.05)，提示隨著腦梗死面積增加，小血管壁損傷及破損可能性增大。兩組血管壁增厚及血管迂曲擴(kuò)張例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明急性腦梗死病理變化中小動(dòng)脈壁水腫、增厚是廣泛存在的。隨著梗死面積擴(kuò)大，小動(dòng)脈壁損傷范圍和程度加重，管壁更易破壞并導(dǎo)致出血，病人炎性因子水平常表現(xiàn)為異常[17]，臨床預(yù)后較差，與相關(guān)研究結(jié)果[4，11]一致。因此認(rèn)為，若急性腦梗死病人出現(xiàn)梗死區(qū)小血管壁模糊、不連續(xù)的影像表現(xiàn)，對(duì)溶栓治療可能具有指導(dǎo)意義，由于本研究病例較少，有待進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，HRT-MRI可顯示急性腦梗死精細(xì)影像變化，有助于早期評(píng)估缺血梗死區(qū)小血管損傷程度和范圍，判斷缺血梗死區(qū)早期可能存在的微出血情況為進(jìn)一步開展臨床研究和指導(dǎo)精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。