益氣活血、滲濕利水法聯(lián)合血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑治療免疫性擴(kuò)張型心肌病1例

李 享，李興宇，滿秋珊，李 勇，龍 毅

擴(kuò)張型心肌病是以心室擴(kuò)大伴心臟收縮功能降低為特征的心肌病，以心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞和猝死為主要臨床表現(xiàn)。本病病因復(fù)雜，預(yù)后差，確診后5年生存率約50%，10年生存率約25%。免疫性擴(kuò)張型心肌病是獲得性擴(kuò)張型心肌病的常見類型，心肌組織慢性炎癥是本病特點。本案例是在心臟核磁共振技術(shù)及抗心肌抗體檢查指導(dǎo)下確診為免疫性擴(kuò)張型心肌病，給予中西醫(yī)結(jié)合治療獲顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資 料

病人，男，52歲，因“反復(fù)勞力性喘累5個月，夜間端坐呼吸1個月”入院，既往體健，家族成員無猝死史?？滔掳Y：氣息短促，不能平臥，言語斷續(xù)，語音低微，心悸汗出，下肢水腫，舌淡，苔白，脈沉細(xì)無力。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓：110/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙肺底聞及濕性啰音，心界擴(kuò)大，心音低鈍，律齊，二尖瓣區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：N末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)9 894 pg/mL，肌鈣蛋白0.117 ng/mL，血、尿、便常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白正常；心臟彩超示：全心擴(kuò)大，左室舒張末期內(nèi)徑62 mm，左室收縮及舒張功能降低，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)17%，室間隔與左室后壁搏動彌漫性減弱，二尖瓣中大量反流，中度肺動脈高壓。24 h動態(tài)心電圖示：竇性心動過速，頻發(fā)室性期前收縮，ST-T段改變。24 h動態(tài)血壓：夜間血壓負(fù)荷值增高，舒張壓負(fù)荷值增高，血壓晝夜節(jié)律異常。冠狀動脈CT血管造影(CTA)正常。心臟核磁共振檢查：T2WI、T2WI-spair、T2WI-stir序列提示左室心尖部、外側(cè)壁心內(nèi)膜下高亮信號考慮心肌水腫形成，延遲強化序列未見替代性纖維化(見圖1)。抗心肌抗體(anti-heart autoantibody，AHA)顯示抗肌球蛋白重鏈抗體陽性。綜合上述臨床資料及2018年《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》，臨床確診為免疫性擴(kuò)張型心肌病，之后給予中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)治療以糾正體液潴留、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)為基礎(chǔ)，予以呋塞米注射液(每次20 mg，每日兩次靜脈推注)，螺內(nèi)酯片(每次20 mg，每日1次口服)，沙庫巴曲纈沙坦鈉片(每次25 mg，每日兩次口服)，酒石酸美托洛爾片(每次12.5 mg，每日兩次口服)。中醫(yī)辨證為心氣虧虛、血瘀水停證，以益氣活血、利水滲濕為治法，擬方參芪養(yǎng)心湯加減，組方：黃芪30 g，生地黃30 g，炙甘草10 g，人參片10 g，麥冬 15 g，五味子10 g，丹參15 g，赤芍10 g，干姜10 g，肉桂6 g，鹽澤瀉30 g，砂仁10 g，苦參10 g，大棗15 g，炒葶藶子15 g，制黃精15 g，炒酸棗仁15 g。每日1劑，治療10 d后病人喘累癥狀明顯改善，雙下肢水腫消退，可平臥，改呋塞米片(每次20 mg，每日1次口服)維持利尿，好轉(zhuǎn)出院。隨訪中調(diào)整西藥沙庫巴曲纈沙坦鈉片用量至每日150 mg，酒石酸美托洛爾片用量至每日50 mg，中藥組方黃芪用量至每劑60 g。治療3個月后復(fù)查心臟核磁共振圖像提示心內(nèi)膜下水腫明顯消退(見圖2)。治療6個月后心臟彩超顯示：左室舒張末期內(nèi)徑47 mm，LVEF 56%，NT-proBNP 618 pg/mL，紐約心臟病協(xié)會心功能分級恢復(fù)至Ⅰ級。

圖1 病人入院時心臟核磁共振延遲強化影像 (心臟核磁共振延遲強化影像延遲強化掃描心肌內(nèi)未見異常信號，提示無替代性心肌纖維化形成)

圖2 病人心臟核磁共振圖像

[圖A、B、C為病人入院時心臟核磁共振檢查圖像，T2WI序列顯示左室心尖部、外側(cè)壁心內(nèi)膜下高亮信號，進(jìn)一步行兩種壓脂序列(T2WI-spair和T2WI-stir)可見相應(yīng)區(qū)域為高信號，提示病變性質(zhì)為心肌組織水腫；圖D、E、F為病人接受參芪養(yǎng)心湯聯(lián)合血管緊張素受體腦腓肽酶抑制劑治療3個月后復(fù)查心臟核磁共振檢查圖像，T2WI、T2WI-spair、T2WI-stir序列均提示心肌水腫范圍明顯縮小，僅在左心室心尖區(qū)可見少許心肌水腫影像]

2 討 論

2018年《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》將擴(kuò)張型心肌病分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性包括家族性擴(kuò)張型心肌病、獲得性擴(kuò)張型心肌病、特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病；獲得性擴(kuò)張型心肌病的常見類型為免疫性擴(kuò)張型心肌病[1]。免疫性擴(kuò)張型心肌病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合擴(kuò)張型心肌病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清免疫標(biāo)志物AHA檢測為陽性，或符合以下3項中的任意一項：①心肌活檢證實有炎癥浸潤的病毒性心肌炎病史；②存在心肌炎自然演變?yōu)樾募〔〔∈罚虎勰c道RNA病毒的持續(xù)表達(dá)。免疫性擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病機(jī)制與病毒感染后激活持續(xù)性自身免疫有關(guān)，機(jī)體產(chǎn)生的AHA導(dǎo)致心肌慢性炎癥反應(yīng)，造成心肌水腫、心肌頓抑、心臟擴(kuò)大、心功能受損。早期通過藥物抑制上述病理生理過程減緩甚至逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，心功能恢復(fù)正常。新版擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南強調(diào)AHA對免疫性擴(kuò)張型心肌病的診斷具有決定作用。

急性、慢性炎癥反應(yīng)常見的病理改變?yōu)榻M織細(xì)胞水腫，心臟核磁共振圖像檢查的最大優(yōu)勢是對結(jié)合水質(zhì)子敏感，因此心肌組織水腫在心臟核磁共振圖像的特征性表現(xiàn)為高亮信號區(qū)。有研究發(fā)現(xiàn)，T2WI對心肌水腫敏感，進(jìn)一步結(jié)合釓延遲顯像可明確心肌組織活性狀態(tài)[2]。本例病人T2WI聯(lián)合壓脂序列提示心肌水腫而延遲掃描未見心肌纖維化形成，且心肌處于可逆性炎癥水腫期，經(jīng)抗炎調(diào)節(jié)免疫，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活等心臟結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。因此，AHA檢測聯(lián)合心臟核磁共振圖像技術(shù)在早期診斷免疫性擴(kuò)張型心肌病具有重要的臨床價值。

免疫性擴(kuò)張型心肌病的防治宗旨是阻止病因介導(dǎo)心肌損傷，逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)。心力衰竭時激活內(nèi)源性利鈉肽發(fā)揮舒張血管、排尿排鈉、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)作用，腦啡肽酶抑制劑通過抑制腦啡肽酶，提高內(nèi)源性利鈉肽水平。腦啡肽酶抑制劑聯(lián)合血管緊張素受體拮抗劑是近年來治療心力衰竭藥物研究較多的藥物，有研究結(jié)果顯示，血管緊張素體拮抗劑較血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可降低射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭病人心血管死亡風(fēng)險的20%[3]。因此，新版中國心力衰竭指南指出所有擴(kuò)張型心肌病，若無禁忌證均應(yīng)早期積極使用血管緊張素受體拮抗劑(Ⅰ類推薦，B級證據(jù))。

從中醫(yī)學(xué)角度分析，擴(kuò)張型心肌病歸屬于“心悸、胸痹、水腫、喘證”等范疇。王仁平等[4]認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病是由于正氣不足、邪毒侵心引起機(jī)體免疫功能異常，認(rèn)為毒邪也是引起心氣虧虛原因，提出“正氣免疫學(xué)說”?！鹅`樞·脹論》云：“心脹者，煩心，短氣，臥不安”記載了類似于心力衰竭的癥狀和體征。本例病人癥見：氣息短促，不能平臥，言語斷續(xù)，語音低微，心悸汗出，下肢水腫，舌淡，苔白，脈沉細(xì)無力，心肺氣虛、水濕內(nèi)停表現(xiàn)明顯，在先天不足基礎(chǔ)上，后天失養(yǎng)，邪氣內(nèi)侵，日久正氣虧虛，累及心臟，心氣不足，無力推動血液運行，日久氣虛水飲不化，瘀血、痰濕積聚，繼而使心體脹大。其主要病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛為心氣虛衰，標(biāo)實為痰瘀水濕停留。致病核心在于心之元氣不足。保元湯為補氣劑的代表方，由人參、黃芪、甘草、肉桂組成，其功效為益氣補虛培元?！豆欧竭x注》云：“保元者，保守其元氣之謂也”。參芪養(yǎng)心湯以保元湯重用黃芪為基礎(chǔ)，聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯及五苓散以益氣溫陽利水，同時加活血祛瘀之丹參、當(dāng)歸、益母草以化瘀通絡(luò)，佐以健脾和胃之藥以固護(hù)脾胃，全方共奏益氣活血、滲濕利水之功。參芪養(yǎng)心湯中黃芪、人參、苦參等藥物經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實具有抗炎，調(diào)整免疫等作用[5-7]，在病毒性心肌炎和慢性炎癥/免疫性疾病中有顯著作用。中藥毒副作用較傳統(tǒng)免疫抑制劑、細(xì)胞毒、激素類藥物相對小，對免疫性擴(kuò)張型心肌病具有獨特的治療價值。

綜上所述，免疫性擴(kuò)張型心肌病的整個治療過程中，參芪養(yǎng)心湯發(fā)揮抗炎、調(diào)節(jié)免疫之功效，而血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑參與拮抗心力衰竭的神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，中西醫(yī)結(jié)合治療具有雙管齊下的優(yōu)化療效。