急性腦梗死患者1年預(yù)后不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

徐麗華，冀瑞俊，高素穎，于 凱，楊紅娜，何 艷，耿 頌

(任丘康濟(jì)新圖醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科， 河北 任丘 062550)

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，生活水平的不斷提高，急性腦梗死在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。急性腦梗死患者死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率均較高。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，腦卒中位居全球疾病負(fù)擔(dān)的前6位[1]。數(shù)據(jù)顯示，腦卒中患者1年病死率為28%, 3年病死率為33%[2]。因此，積極探尋影響急性腦梗死患者預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，減少不良預(yù)后存在重大意義。因不同地區(qū)、種族等因素，各國(guó)各地所得結(jié)論存在差異。本研究基于任丘地區(qū)缺血性卒中急性期干預(yù)、二級(jí)預(yù)防相關(guān)登記研究數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)，探尋任丘地區(qū)急性腦梗死患者1年不良預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為本地區(qū)腦梗死患者不良預(yù)后的干預(yù)，提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 利用任丘康濟(jì)新圖醫(yī)院缺血性卒中急性期干預(yù)、二級(jí)預(yù)防相關(guān)登記研究數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)。統(tǒng)一按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3], 收集2014年1月20日至2017年12月30日的急性腦梗死患者3 755例，并進(jìn)行發(fā)病1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年的隨訪。排除失訪患者331例和發(fā)病前改良Rankin評(píng)分( mRs評(píng)分)>2分患者172例，最終納入3 252例。其中男2 038例，中位年齡64(56，71)歲；女1 214例，中位年齡66(58，74)歲。以1年隨訪時(shí)mRs評(píng)分為依據(jù)分組，預(yù)后良好組(mRs評(píng)分≤2分)2 912例，預(yù)后不良組(mRs評(píng)分>2分或者死亡)340例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②發(fā)病時(shí)間至入院時(shí)間≤7天；③診斷符合世界衛(wèi)生組織急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和(或)MRI證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性卒中；②非腦血管事件、醫(yī)源性或顱內(nèi)占位等；③嚴(yán)重的心肝腎功能不全、惡性腫瘤等疾?。虎馨l(fā)病前mRs評(píng)分>2分。

1.2臨床資料 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、腦卒中史、心房顫動(dòng)史、冠心病史、外周血管病史、吸煙、飲酒、頸動(dòng)脈斑塊形成、抗血小板藥物使用史、文化程度等人口學(xué)資料、既往史，以及患者入院時(shí)心率、收縮壓、舒張壓等基線資料。入院24小時(shí)內(nèi)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS) 評(píng)分。其中，mRs評(píng)分≤2分，為預(yù)后良好； mRs評(píng)分>2分或者死亡，為預(yù)后不良。

1.3隨訪 以發(fā)病后確診時(shí)間作為起點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行發(fā)病后1、3、6個(gè)月以及1年的面對(duì)面或電話隨訪， 時(shí)間誤差不超過(guò)7天。對(duì)于拒絕接聽(tīng)電話不配合隨訪的患者、 或者3個(gè)工作日期間，每天3次電話不能聯(lián)系到的患者視為失訪。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 兩組性別、BMI、高血壓病史、外周血管病史、心率(HR)、舒張壓(DBP)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、白細(xì)胞(WBC)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而年齡、糖尿病史、高脂血癥史、腦卒中史、心房顫動(dòng)史、冠心病史、吸煙、飲酒、頸動(dòng)脈斑塊形成、抗血小板藥物使用史、文化程度、收縮壓(SBP)、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、脂蛋白a(Lp-a)、肌酐(Cre)、胱抑素C(Cys-C)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、纖維蛋白原(FIB)、同型半胱氨酸(HCY)、入院24 h內(nèi)NIHSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

組別例數(shù)SBP(mmHg)DBP(mmHg)FPG(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)預(yù)后良好組2 912161.00(145.00,177.00)87.00(79.00,97.00)5.38(4.80,6.38)1.25(0.90,1.78)4.75(4.13,5.46)2.28(1.85,2.86)預(yù)后不良組340169.00(151.25,186.00)88.00(79.00,97.00)5.61(4.95,6.82)1.17(0.83,1.59)4.76(4.03,5.35)2.36(1.84,3.07)統(tǒng)計(jì)值Z=-5.030Z=-0.519Z=-2.669Z=-2.512Z=-0.880Z=-2.165P值<0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05組別例數(shù)HDL-C(mmol/L)Lp-a(mg/L)BUN(μmol/L)Cre(mmol/L)UA(μmol/L)Cys-C(mg/L)預(yù)后良好組2 9121.08(0.91,1.30)188.40(97.00,324.00)5.35(4.40,6.51)66.90(57.03,78.50)326.00(270.73,396.00)0.90(0.70,1.00)預(yù)后不良組3401.05(0.88,1.29)323.80(261.00,404.00)5.58(4.28,7.03)69.35(58.58,82.48)323.80(261.00,404.00)1.00(0.80,1.20)統(tǒng)計(jì)值Z=-1.480Z=-3.526Z=-1.887Z=-2.574Z=-0.501Z=-5.165P值<0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05組別例數(shù)WBC(×109/L)PT(sec)INRAPTT(sec)TT(sec)FIB(g/L)預(yù)后良好組2 9126.62(5.50,8.02)12.60(12.00,13.40)0.97(0.91,1.04)33.20(30.23,36.30)13.60(13.00,14.30)2.90(2.50,3.32)預(yù)后不良組3406.76(5.62,8.21)12.90(12.10,13.60)1.00(0.93,1.06)33.10(29.90,36.00)13.50(12.90,14.20)3.07(2.67,3.60)統(tǒng)計(jì)值Z=-1.262Z=-3.578Z=-4.550Z=-1.263Z=-1.549Z=-5.244P值>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05<0.05

2.2急性腦梗死患者發(fā)病1年預(yù)后不良危險(xiǎn)因素分析 以臨床結(jié)局1年預(yù)后不良為自變量，以年齡、高脂血癥史、腦卒中史、心房顫動(dòng)史、冠心病史、吸煙、飲酒、頸動(dòng)脈斑塊形成、抗血小板藥物使用史、SBP、TG、HDL-C、Lp-a、BUN、Cre、PT、FIB、入院24 h內(nèi)NIHSS評(píng)分為因變量，多因素回歸分析顯示年齡、腦卒中史、SBP、Cre、FIB、入院24 h內(nèi)NIHSS評(píng)分是急性腦梗死患者1年預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 賦值表

表3 急性腦梗死1年預(yù)后不良多因素logistic回歸分析

3 討 論

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口階層趨于老齡化，腦血管病已成為導(dǎo)致我國(guó)疾病死亡的主要原因之一。根據(jù)相關(guān)調(diào)查研究顯示，急性腦梗死患病人數(shù)以每年8.7%的速度不斷提升，而病死率約為30%，且多數(shù)存活者伴不同程度功能障礙，預(yù)后較差[4]。因此，急性腦梗死患者的不良預(yù)后，嚴(yán)重威脅人類的健康及生存質(zhì)量。

本研究分析任丘地區(qū)急性腦梗死患者1年預(yù)后不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示任丘地區(qū)急性腦梗死患者1年預(yù)后不良10.5%，與同樣預(yù)后不良定義為mRs評(píng)分>2分或者死亡，腦卒中導(dǎo)致1年預(yù)后不良結(jié)局低于中國(guó)國(guó)家卒中登記研究總體殘障率(22.6%)和小卒中亞組研究殘障率(17.0%)[5]。本研究結(jié)果顯示：年齡、腦卒中史、收縮壓、肌酐、纖維蛋白原、入院24 h內(nèi)NIHSS評(píng)分是急性腦梗死患者1年預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

年齡是急性腦梗死1年不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致，年齡越大的急性腦梗死患者預(yù)后相對(duì)差[6-10]。盡管年齡為不可控危險(xiǎn)因素，但在臨床工作中，更應(yīng)該重視年齡越大的患者，越應(yīng)該定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)及控制其他可控危險(xiǎn)因素及指標(biāo)，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，降低殘障率。

本研究顯示既往腦卒中史是急性腦梗死患者1年不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，多篇報(bào)道既往腦卒中史是急性腦梗死短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素[6，11]。張娜等[12]報(bào)道，急性腦梗死合并肺炎患者早期預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)高，其中既往腦卒中史者所占比較高。因此對(duì)于既往腦卒中史的患者，更加應(yīng)該重視，利于減少不良預(yù)后的發(fā)生。谷履冰等[13]研究顯示既往腦卒中史與急性缺血性腦卒中預(yù)后具有明顯相關(guān)性。收縮壓是急性腦梗死患者1年預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與既往多項(xiàng)研究結(jié)果一致[14-15]。馬少玲等[16]研究認(rèn)為，高血壓為急性腦梗死患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和內(nèi)皮下層纖維樣物質(zhì)沉積，導(dǎo)致內(nèi)中膜增厚和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，若血壓水平過(guò)高或波動(dòng)幅度過(guò)大，造成腦缺血部位微循環(huán)障礙，導(dǎo)致梗死灶擴(kuò)大，影響患者預(yù)后。本研究顯示肌酐是急性腦梗死患者1年預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，張萃萍等[17]報(bào)道中老年人血肌酐與急性缺血腦卒中有相關(guān)性。腎小球?yàn)V過(guò)率下降可以預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中的遠(yuǎn)期不良預(yù)后[18]。

纖維蛋白原是急性腦梗死患者1年預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有報(bào)道急性腦梗死患者血漿纖維蛋白原水平有助于判斷病情及評(píng)估預(yù)后[19-20]。纖維蛋白原作為凝血因子，在機(jī)體的凝血機(jī)制中具有重要作用，可直接參與凝血、血小板聚集和纖溶等過(guò)程。病灶血管血栓形成致血管血流中斷是急性腦梗死發(fā)生的基礎(chǔ)，而在急性腦梗死發(fā)生后，血液黏度及纖維蛋白原改變， 壞死腦細(xì)胞以及周圍缺血半暗帶腦組織局部凝血因子水平增高，極易導(dǎo)致凝血和纖溶功能的失衡[21-22]，從而導(dǎo)致病變的發(fā)展，影響患者預(yù)后。

入院24 h內(nèi)NIHSS評(píng)分是急性腦梗死患者1年預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外報(bào)道研究顯示NIHSS是急性腦梗死患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素[8，15，23-28]。急性腦梗死患者入院評(píng)估NIHSS評(píng)分越高，出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，進(jìn)行藥物治療和康復(fù)鍛煉，仍出現(xiàn)預(yù)后不良的概率大。

本研究針對(duì)任丘地區(qū)目前樣本量最大，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，年齡、腦卒中史、收縮壓、肌酐、纖維蛋白原、入院24 h內(nèi)NIHSS評(píng)分是急性腦梗死患者1年預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過(guò)以上危險(xiǎn)因素，提前識(shí)別預(yù)后不良人群，提前針對(duì)性預(yù)防或干預(yù)，強(qiáng)化重視程度，利于急性腦梗死患者1年不良預(yù)后的減少。本研究結(jié)果與其他研究結(jié)果并非完全一致，考慮與不同國(guó)家或地區(qū)、種族、遺傳、飲食習(xí)慣等有關(guān)。當(dāng)然，本研究也存在一定的局限性，非多中心研究，有待于更大樣本量的多中心研究。