以腹痛為首發(fā)癥狀的兒童過敏性紫癜的危險因素分析

陳馮秀，葉 紅，王世彪，劉光華

(福建省婦幼保健院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科，福建 福州 350001)

腹型過敏性紫癜是過敏性紫癜(HSP)中較為常見的一種類型，高達(dá)50%～75%[1-2]。腹型HSP患兒多數(shù)以急腹癥表現(xiàn)急診入院，如嘔吐、腹痛、血便。消化道癥狀可以與皮膚癥狀同時出現(xiàn)，也可以晚于皮膚癥狀出現(xiàn)。因此在典型皮疹出現(xiàn)之前，即以腹痛為首發(fā)癥狀的患兒往往容易誤診為消化道潰瘍、胃腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、細(xì)菌性痢疾、出血性腸炎等，甚至被誤診為外科急腹癥而行外科手術(shù)干預(yù)[3]，誤診率高達(dá)25.76%[4]，嚴(yán)重者出現(xiàn)腸穿孔、腸壞死等并發(fā)癥，增加患兒的痛苦，延長住院時間，增加經(jīng)濟成本，影響患兒的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。因此，早期診斷、合理治療顯得尤為重要。目前國內(nèi)外一些研究發(fā)現(xiàn)腸道彩超及胃腸鏡檢查可以協(xié)助該病的早期診斷，但是尚未得到公認(rèn)[5-6]，且國內(nèi)各醫(yī)院醫(yī)療水平參差不齊，這類檢查很大程度上需依賴于檢查人員的經(jīng)驗，另外還有些醫(yī)院設(shè)備條件不成熟，尚未開展兒童胃腸鏡檢查。因此我們試圖尋找是否存在一些客觀的臨床檢驗指標(biāo)以普遍用于預(yù)測該病。故本研究旨在通過比較分析以腹痛為首發(fā)癥狀的過敏性紫癜的臨床特點，探討這類疾病患兒的獨立危險因素，為早期診斷提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選擇2017年1月1日至2019年12月31日在福建省婦幼保健院兒內(nèi)科住院治療的所有腹型過敏性紫癜病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合過敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合累及腹部標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：24小時出入院的腹型過敏性紫癜病例、敗血癥引起的紫癜樣皮疹；合并全身嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；曾患慢性胃腸疾病。

1.2收集病歷資料 記錄所有納入的研究對象的住院病歷資料，并反復(fù)核對，內(nèi)容包括：一般情況：患兒性別、年齡、居住地、過敏史、入院體重、發(fā)病季節(jié)、腹痛與皮疹出現(xiàn)時間、發(fā)熱持續(xù)時間、轉(zhuǎn)歸、住院時間。實驗室檢查指標(biāo)：入院后第1次檢測的血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、臨床化學(xué)檢查、凝血功能、糞便隱血、病原學(xué)、尿紅細(xì)胞、尿蛋白。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn) 過敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)和兒童風(fēng)濕病國際研究組織(PRINTO)、兒童風(fēng)濕病聯(lián)盟(PRES)制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]、2013年由中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免疫學(xué)組發(fā)布的《兒童過敏性紫癜循證診治建議》[8]及《實用兒科學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn)[9]。累及腹部標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)彌漫性腹痛，可出現(xiàn)腸套疊或胃腸道出血。尿常規(guī)判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《實用兒科學(xué)》，蛋白尿：>0.3 g/24小時，血尿：每高倍視野紅細(xì)胞>5個，或尿潛血≥++，或尿沉渣見紅細(xì)胞管型。累及腎臟標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包進行分析，計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；計量資料先進行方差齊性分析，若方差齊，組間比較則采用t檢驗，若方差不齊，組間比較則采用非參數(shù)秩和檢驗。以是否以腹痛為首發(fā)癥狀的二分類變量作為因變量，進行非條件多元Logistic逐步回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 2017年1月1日至2019年12月31日住院共有168例腹型過敏性紫癜患兒，男105例，女63例；年齡6個月～13歲，中位年齡5歲；來自市區(qū)73例，非市區(qū)95例；132例合并感染，36例未合并感染；臨床治愈或好轉(zhuǎn)共163例，未改善5例；平均住院時間(11.65±7.14) 天。根據(jù)是否以腹痛為首發(fā)癥狀分為2組，55例以腹痛為首發(fā)癥狀，設(shè)為病例組，男39例，女16例，平均年齡(5.3±2.1)歲，臨床改善率96.3%；113例以皮疹為首發(fā)癥狀的腹型過敏性紫癜設(shè)為對照組，男66例，女47例，平均年齡(5.7±2.1)歲，臨床改善率97.3%。以腹痛為首發(fā)癥狀的過敏性紫癜患兒構(gòu)成比為32.7%(55/168)，皮疹滯后于腹痛出現(xiàn)的時間范圍為1～20天。病例組和對照組在年齡、性別、病程、過敏史、發(fā)病季節(jié)、居住地、貧血情況、合并感染情況、累及腎臟情況等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2兩組臨床資料比較 病例組低蛋白血癥發(fā)生率高于對照組(P<0.05)，糞便隱血的陽性率(P<0.05)高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組入院體重、入院白細(xì)胞計數(shù)、入院血小板計數(shù)、尿素氮、總蛋白、白蛋白、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)、D二聚體差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。病例組入院體重、總蛋白、白蛋白、尿素氮水平較對照組低，但入院白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、FDP、D二聚體水平較對照組高。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

組別例數(shù)PT(s)INRHDD(%)TT(s)APTT(s)Fib(g/L)FDP(mg/L)D二聚體(mg/L)病例組5511.99±1.501.04±0.1393.65±20.0417.07±1.8725.09±5.423.28±0.9619.9(8.48,33.48)5.13(2.03,8.14)對照組11312.06±1.741.04±0.1491.91±18.7417.45±1.7826.30±5.383.06±1.0310.4(4.74,18.90)2.94(1.16,5.56)統(tǒng)計值t=0.272t=0.208t=-0.554t=1.294t=0.569t=-1.318Z=-3.439Z=-3.064P值0.7860.8360.5800.1980.5700.1890.0010.002

2.3以腹痛為首發(fā)癥狀的兒童過敏性紫癜的危險因素分析 以是否以腹痛為首發(fā)癥狀為因變量，以糞便隱血試驗情況、入院體重、入院白細(xì)胞計數(shù)、入院血小板計數(shù)、總蛋白、白蛋白、尿素氮、FDP、D二聚體為自變量，進行逐步非條件多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示 D二聚體是以腹痛為首發(fā)癥狀的過敏性紫癜患兒的獨立危險因素。見表2。

表2 以腹痛為首發(fā)癥狀的兒童過敏性紫癜危險因素分析

3 討 論

過敏性紫癜是由IgA為主的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可分為皮膚型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型、混合型。而腹型是比較常見的一型[10]，學(xué)齡前兒童多見，但是卻容易被漏診、誤診。診斷難點在于：①部分腹型過敏性紫癜以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，這也是最重要的一條。據(jù)文獻報道，以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的過敏性紫癜的比例可高13.5%～25.9%[11]。本組資料顯示以腹痛為首發(fā)癥狀的過敏性紫癜患兒構(gòu)成比高達(dá)32.7%，皮疹滯后于腹痛出現(xiàn)的時間范圍為1～20天。這給臨床診療帶來了挑戰(zhàn)。②疾病早期，皮疹表現(xiàn)不典型，這也是容易漏診、誤診的原因之一。③腹部癥狀表現(xiàn)多樣，腹部體征與腹痛的嚴(yán)重程度不成正相關(guān)[12]，疾病的嚴(yán)重程度往往容易被忽視。④醫(yī)師對該病的認(rèn)識不足，沒有保持足夠的警惕。有研究發(fā)現(xiàn)，1.5%～4.6%腹型過敏性紫癜可進展并出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。近幾年研究發(fā)現(xiàn)，胃鏡、超聲檢查可以比較直觀并且早期發(fā)現(xiàn)胃腸道的病變[14-15]，但是各診療單位的診斷水平有所差異，檢查醫(yī)師的技術(shù)及經(jīng)驗在診斷上也有存在差異，另外，還有一些基層醫(yī)院尚未開展兒童胃腸鏡檢查，且胃腸鏡檢查多不被患兒家屬所接受。因此至今尚未有統(tǒng)一的內(nèi)鏡[16]或超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)外對以腹痛為首發(fā)癥狀的過敏性紫癜的研究較少。因此，積極尋找以腹痛為首發(fā)癥狀的過敏性紫癜的獨立危險因素，有助于臨床早期診斷。

本研究采用非條件Logistic多元回歸分析，控制各關(guān)聯(lián)因素間的相互作用及控制混雜偏倚，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，D二聚體是以腹痛為首發(fā)癥狀的兒童過敏性紫癜的獨立危險因素，即以腹痛為首發(fā)癥狀的過敏性紫癜D二聚體水平明顯高于以皮疹為首發(fā)癥狀的腹型過敏性紫癜患兒，提示在腹型過敏性紫癜患兒中，D二聚體的升高與腹痛的出現(xiàn)存在一定的關(guān)聯(lián)，另外，也提示腹痛表現(xiàn)的患兒，D二聚體越高，腹型過敏性紫癜的可能性越大。

多數(shù)的研究顯示腹型過敏性紫癜的患兒D二聚體處于較高水平，但是關(guān)于腹痛首發(fā)者與皮疹首發(fā)者之間D二聚體水平的差異的研究較少。高翠環(huán)等[17]研究發(fā)現(xiàn)，過敏性紫癜患兒D-二聚體明顯高于健康對照組兒童，支持過敏性紫癜的患兒多處于高凝狀態(tài)這一觀點。而錢立偉[18]發(fā)現(xiàn)這類患兒的D二聚體水平高于其他原因所致腹痛患者，得出結(jié)論D二聚體對以腹痛為首發(fā)癥狀的過敏性紫癜患兒有一定的診斷價值。目前公認(rèn)的過敏性紫癜的發(fā)病機制是以IgA1為主的免疫復(fù)合物沉積于血管，激活補體[19]，引起中性粒細(xì)胞及一系列細(xì)胞因子活化，導(dǎo)致微血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，釋放大量的組織因子，激活外源性凝血途徑，常伴有血液凝血、纖溶紊亂。當(dāng)機體內(nèi)存在著繼發(fā)纖溶過程，可激活機體內(nèi)凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，可出現(xiàn)D二聚體升高，腹型過敏性紫癜更是如此。腹部的病理改變主要累及腹部的臟器血管，典型表現(xiàn)為真皮小血管炎，管壁可見血小板血栓形成[20]。D二聚體可用于判斷過敏性紫癜發(fā)生過程中體內(nèi)高凝和纖溶的變化水平。D二聚體持續(xù)陽性，在一定程度上影響血流動力學(xué)。文獻報道，早期抗凝，可改善過敏性紫癜患兒的凝血指標(biāo)[21]，降低復(fù)發(fā)率，療效顯著[22]。結(jié)合本組資料結(jié)果可以得出，腹痛合并D二聚體升高的兒童，即使典型皮疹尚未出現(xiàn)，臨床醫(yī)師也需高度警惕腹型過敏性紫癜，這可以為腹型過敏性紫癜的早期診斷提供線索，也可以為腹型過敏性紫癜的早期干預(yù)時機提供方向，特別是以腹痛為首發(fā)癥狀者。但是本研究為單中心研究，可能存在醫(yī)院選擇偏倚，且本研究對同樣是腹型過敏性紫癜患兒，腹部癥狀首發(fā)者D二聚體更高的機制尚未涉及，仍需要多中心、前瞻性的研究進一步深入。

綜上，兒童腹型過敏性紫癜往往容易誤診、漏診，特別是以腹痛為首發(fā)癥狀者。D二聚體是一個客觀指標(biāo)，可以作為以腹痛為首發(fā)癥狀的過敏性紫癜早期診斷的一個重要的參考指標(biāo)。