血清學(xué)指標(biāo)評估乙型肝炎肝纖維化程度及預(yù)后的研究進(jìn)展

江 萍，王存凱，王玉珍

(1.河北北方學(xué)院 研究生學(xué)院，河北 張家口 075000；2.河北省人民醫(yī)院 消化科，河北 石家莊 050000)

乙型肝炎病毒(HBV)感染呈全球性流行，全球每年約88.7萬人死于HBV感染相關(guān)的疾病，HBV感染所致的肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者分別為30%和45%[1]。肝纖維化是引起肝硬化及肝癌的關(guān)鍵步驟，因此早期準(zhǔn)確診斷肝纖維化及早期肝硬化對于判斷病情、指導(dǎo)治療、評估預(yù)后具有重要意義。肝組織活檢仍是肝纖維化嚴(yán)重程度分期的金標(biāo)準(zhǔn)，然而肝組織活檢具有侵襲性、重復(fù)性差、不能對肝臟情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測等缺點(diǎn)，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限。世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦血清生物標(biāo)志物和瞬時彈性成像(transient elastography，TE)可作為慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者的非侵入性檢查[2]。TE是一種準(zhǔn)確、可重復(fù)的肝硬度測量方法，相比某些血清學(xué)標(biāo)志物具有更高的診斷價值。但是，由于設(shè)備昂貴和缺乏經(jīng)驗(yàn)豐富的操作員在內(nèi)的一些缺點(diǎn)限制了TE在資源有限地區(qū)的臨床應(yīng)用。血清學(xué)指標(biāo)是一種簡單、易用、可再現(xiàn)且具有良好性能特征的測試方法。因此，許多研究集中于開發(fā)更簡單、更易獲得和更低廉的非侵入性標(biāo)記物，用于肝纖維化分期和預(yù)后評估。本文就血清學(xué)指標(biāo)評估乙型肝炎肝纖維化程度及治療預(yù)后的研究進(jìn)展方面綜述如下。

1 血清學(xué)指標(biāo)

1.1常用血清學(xué)指標(biāo) 本文主要介紹6種易獲取的、廉價的常用血清學(xué)指標(biāo)，包括APRI、FIB-4、GPR、AAR、S指數(shù)、RPR。

1.1.1APRI APRI(aspartate aminotransferase to platelet ratio index)評分是基于慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C，CHC)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)研發(fā)的一種簡單計算模型，可有效的預(yù)測顯著肝纖維化和肝硬化，計算公式為：APRI=(AST/ULN)×100/PLT(109/L)[3]。成人APRI<1可排除肝硬化，APRI≥2則提示存在肝硬化[1]。APRI評估CHB的準(zhǔn)確性一直存在爭議，WHO推薦在資源有限的地區(qū)，APRI可作為評估肝硬化的首選[2]。近期研究表明，APRI預(yù)測CHB顯著肝纖維化、進(jìn)展期肝纖維化和肝硬化的受試者工作特征曲線下面積(areas under the receiver operating characteristic curve，AUROC)分別為0.782、0.710和0.735[4]。Sonneveld等[5]研究顯示，340例肝硬化患者中有45%的APRI<1分，與常規(guī)臨界值相比，APRI≤0.45對排除CHB肝硬化的陰性預(yù)測值(NPV)高達(dá)95.4%。因此，APRI在預(yù)測CHB肝纖維化分期及肝硬化方面仍需進(jìn)一步研究。但因其簡單、成本有限、可重復(fù)評估、患者易接受，現(xiàn)在臨床上比較常用，尤其在醫(yī)療資源有限的地區(qū)，APRI對于鑒別HBV感染相關(guān)肝纖維化和肝硬化具有一定的參考價值。

1.1.2FIB-4 FIB-4(fibrosis index based on the four factors)指數(shù)最初是用來預(yù)測HIV/HCV合并感染患者的肝纖維化程度所開發(fā)的簡單模型，計算公式為：FIB-4=年齡×AST(IU/L)/[PLT(109/L)×ALT(IU/L)1/2]。FIB-4≥3.25用于診斷進(jìn)展期肝纖維化(Ishak評分≥F4)，F(xiàn)IB-4<1.45用于排除進(jìn)展期肝纖維化[6]。近期研究表明，F(xiàn)IB-4≤0.70排除30歲以上的乙型肝炎肝硬化的NPV高達(dá)96.6%[5]。Zuo等[7]研究結(jié)果顯示，在預(yù)測CHB顯著肝纖維化、進(jìn)展期肝纖維化和肝硬化方面，F(xiàn)IB-4和APRI的AUROC分別為0.73和0.80，0.73和0.70，0.74和0.71，F(xiàn)IB-4在預(yù)測進(jìn)展期肝纖維化和肝硬化方面與APRI相當(dāng)，在預(yù)測顯著肝纖維化方面低于APRI。Chen等[8]研究發(fā)現(xiàn)在HBV感染患者中，F(xiàn)IB-4預(yù)測顯著肝纖維化和肝硬化的AUROC分別為0.719和0.807?？傊?，F(xiàn)IB-4在診斷CHB肝纖維化各個階段均具有一定的參考價值，其計算公式僅涉及AST、PLT、ALT 3個血清學(xué)標(biāo)志物，臨床上易于獲取、計算方便、價格低廉，作為初步評估肝纖維化程度工具在臨床上可推廣應(yīng)用。

1.1.3GPR GPR(gamma-glutamyl transpeptidase to platelet ratio)模型是Lemoine等[9]提出用于預(yù)測慢性HBV感染者顯著肝纖維化和肝硬化的簡便模型，計算公式為：GPR=(GGT/ULN)/PLT(109/L)×100。在西非岡比亞慢性HBV感染者中，GPR預(yù)測顯著肝纖維化和肝硬化AUROC分別為0.80和0.83，最佳截斷值分別為0.32和0.56，靈敏度分別為83%和85%，特異度分別為69%和76%。相比于APRI和FIB-4，GPR診斷肝纖維化分期更為準(zhǔn)確[9]。同期Boyd等[10]研究表明，在法國人群中GPR在診斷HBV/HIV合并感染者肝纖維化方面具有良好結(jié)果。近期一項對1 168名中國HBV感染者的回顧性研究表明，基于Metavir評分診斷肝纖維化，GPR在診斷顯著肝纖維化和進(jìn)展期肝纖維化的準(zhǔn)確性與APRI相當(dāng)，診斷肝硬化的準(zhǔn)確性較APRI好。此外，應(yīng)用核苷(酸)類似物(NAs)平均抗病毒治療1.6年后再次進(jìn)行肝活檢，結(jié)果表明GPR對治療預(yù)后的敏感性優(yōu)于APRI和FIB-4[11]?？偟膩碚f，GPR在預(yù)測顯著肝纖維化和肝硬化方面準(zhǔn)確性較高，是一種簡單的、可動態(tài)評估中國慢性HBV感染患者治療反應(yīng)的非侵入性評分，但其是否適用于不同病因肝纖維化人群的預(yù)后評估，還需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

1.1.4AAR 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶比值(AST/ALT ratio, AAR)，常用來評估肝病的病因。Williams等[12]研究顯示CHB無肝硬化者AAR均數(shù)為0.59，肝硬化者為1.02。在CHB患者中，AAR預(yù)測顯著肝纖維化、進(jìn)展期肝纖維化和肝硬化的AUROC分別為0.60、0.57和0.53，其AUROC顯著低于APRI、RPR、FIB-4、S-指數(shù)[13]。此外，一項回顧性分析239例CHB患者的結(jié)果顯示，基于肝活檢診斷為F3-F4的患者，根據(jù)AAR進(jìn)行纖維化分期，其中82%的患者被誤診為F0-F2，AAR預(yù)測F3-F4的AUROC為0.48[14]。因此，AAR在診斷HBV感染相關(guān)肝纖維化中的應(yīng)用價值可能有限。

1.1.5S指數(shù) S指數(shù)(S-index)是國內(nèi)Zhou等[15]提出預(yù)測慢性HBV感染者肝纖維化的非侵入性模型，由γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、血小板(PLT)和白蛋白(ALB)組成，計算公式為：S指數(shù)=1 000×GGT/(PLT×ALB2)，預(yù)測顯著肝纖維化和肝硬化的AUROC分別為0.812和0.890。一項納入200例成人埃及CHB患者的研究表明，S指數(shù)用于預(yù)測顯著肝纖維化、進(jìn)展期肝纖維化和肝硬化的AUROC分別為0.81、0.90和0.96，其AUROC顯著高于APRI、FIB-4、AAR，S指數(shù)≥0.3預(yù)測顯著肝纖維化特異度為94%，陽性預(yù)測值(PPV)為87%，準(zhǔn)確率為68%，S指數(shù)<0.1排除顯著肝纖維化的敏感度為96%，NPV為91%，準(zhǔn)確率67%[13]。提示S指數(shù)能較好地區(qū)分慢性HBV感染者各期肝纖維化及早期肝硬化，方法簡便有效。

1.1.6RPR 國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞體積分布寬度與血小板計數(shù)比值(RPR)與CHB肝纖維化分期顯著相關(guān)(r=0.58)，其預(yù)測顯著肝纖維化和肝硬化的AUROC分別為0.825和0.884，最佳截斷值分別為0.10和0.16，靈敏度分別為63.1%和73.7%，特異度分別為85.5%和93.0%，AUROC均優(yōu)于FIB-4、APRI和AAR[16]。然而，另一研究根據(jù)Scheuer評分評估CHB肝纖維化，結(jié)果示PRP在預(yù)測S≥2和S≥3與FIB-4相當(dāng)，但低于APRI[17]。相比之下，PRP只需檢查血常規(guī)，更為經(jīng)濟(jì)且易獲取，對于慢性HBV感染肝纖維化程度的評估可能是一個不錯的選擇。

1.2新型血清學(xué)指標(biāo) 基于以上常用的血清標(biāo)志物對于診斷CHB存在的局限性，臨床迫切需要更完善的血清標(biāo)志物，近年微小RNA(microRNA, miRNA)作為肝臟疾病標(biāo)記物的潛力已得到更多的認(rèn)可。

Singh等[18]發(fā)現(xiàn)在HBV感染不同階段的肝病中miRNA存在差異性表達(dá)，在早期肝纖維化中miR-34b-3p、miR-1224-3p和miR-1227-3p表達(dá)上調(diào)，而miR-499a-5p表達(dá)下調(diào)，在晚期纖維化中miR-1、miR-10b-5p、miR-96-5p、miR-133b和miR-671-5p表達(dá)上調(diào)，而miR-20b-5p和miR-455-3p表達(dá)下調(diào)。Bao等[19]在123名初治的CHB患者中發(fā)現(xiàn)，隨著纖維化從S0-S2進(jìn)展到S3-S4，血清miR-29、miR-143、miR-223、miR-21和miR-374的水平顯著下調(diào)。Appourchaux等[20]研究顯示，在CHB患者中通過多因素回歸分析建立包含miR-122、miR-222、PLT和堿性磷酸酶在內(nèi)的預(yù)測肝纖維化的聯(lián)合模型(CHB模型)，比APRI和FIB-4更準(zhǔn)確地區(qū)分F1-F2和F3-F4(CHB模型、APRI、FIB-4的AUROC分別為0.85、0.70和0.81)。近期研究發(fā)現(xiàn)，在HBV感染肝纖維化患者中hsa-miR-122-5p、hsa-miR-223和hsa-miR-29c-3p診斷≥F2的AUROC分別為0.745、0.631和0.670，診斷F4的AUROC分別為0.776、0.617和0.619，hsa-miR-122-5p診斷≥F3的AUROC為0.783。在區(qū)分≥F2、≥F3和F4纖維化分期時，miRNA組合與單個miRNA相比表現(xiàn)出更高的準(zhǔn)確度，其AUROC分別為0.904, 0.889和0.835[21]。盡管目前的研究有限，但是越來越多的研究表明血清miRNA的表達(dá)譜可以作為乙型肝炎肝纖維化及肝硬化診斷和監(jiān)測的新型生物標(biāo)志物。

2 無創(chuàng)聯(lián)合診斷

為提高肝纖維化的預(yù)測價值，彌補(bǔ)單個指標(biāo)可能存在的局限與不足，多種血清學(xué)標(biāo)志物聯(lián)合提高了診斷肝纖維化的準(zhǔn)確性。Ben等[22]研究表明，與單獨(dú)使用APRI和FIB-4相比，使用兩者聯(lián)合預(yù)測對CHB肝纖維化的診斷性能更高。TE和FIB-4/APRI的分別聯(lián)合，將確診肝硬化的PPV分別從0.677提高到0.808和0.724，確診肝硬化而免于肝活檢的患者比例高達(dá)76%[23]。在沒有TE的資源有限地區(qū)，逐步聯(lián)合應(yīng)用FIB-4、RPR和APRI可以分別確診41.5%顯著肝纖維化和52.8%肝硬化，可減少CHB患者進(jìn)行肝活檢的比例[8]。除此之外有研究聯(lián)合肝臟硬度值測定(LSM)，PLT，年齡，透明質(zhì)酸和脾直徑建立了一種新型無創(chuàng)模型Chin-CHB評分，該評分診斷顯著肝纖維化的AUROC為0.893(95%CI：0.77～0.92)，進(jìn)展期肝纖維化的AUROC為0.897(95%CI：0.85～0.95)，肝硬化的AUROC為0.909(95%CI：0.87～0.95)，Chin-CHB評分在診斷肝纖維化的任何階段均優(yōu)于APRI，AAR，單一的LSM和Hepascore[24]。近期研究結(jié)果顯示，在慢性肝病患者中，使用多因素邏輯回歸分析，結(jié)合5種差異性表達(dá)的miRNA建立了miRFIB評分，其診斷顯著肝纖維化的AUROC優(yōu)于FIB-4、AAR和APRI。同時結(jié)合miRFIB評分與血小板衍生生長因子受體-β(PDGFRβ)可進(jìn)一步增加診斷顯著肝纖維化的性能[25]。以上研究提示與單獨(dú)的TE和生物標(biāo)志物相比，聯(lián)合診斷方法可能具備更高的預(yù)測價值和診斷準(zhǔn)確性。

3 血清學(xué)指標(biāo)對乙型肝炎肝纖維化的預(yù)后評估

目前，關(guān)于血清學(xué)指標(biāo)預(yù)測乙型肝炎肝纖維化治療預(yù)后的經(jīng)驗(yàn)有限。Yalaki等[26]研究顯示，在CHB患者接受恩替卡韋和替諾福韋治療的第3年和第5年，發(fā)現(xiàn)APRI、FIB-4評分顯著降低。一項對80例接受不同NAs藥物(拉米夫定、阿德福韋、替諾福韋)治療的CHB患者進(jìn)行長達(dá)17年組織學(xué)隨訪并縱向分析APRI、FIB-4與組織學(xué)關(guān)系的研究表明，與基線相比，在治療的第1年，纖維化的改善率為35%，比其他時期都要高，同時APRI與FIB-4的評分值也顯著下降，但APRI、FIB-4和肝纖維化變化率沒有相關(guān)性；經(jīng)過4年以上的治療，APRI、FIB-4開始與組織學(xué)改善存在相關(guān)性(APRI：4～6年：r=0.33，P=0.03；≥6年：r=0.41，P=0.009；FIB-4：≥6年：r=0.35，P=0.03)[27]。但有研究表明，APRI和FIB-4評分不適合在臨床實(shí)踐中用于根據(jù)Ishak評分評估CHB患者的肝纖維化，特別是在評估治療后肝纖維化的改善方面[28]。另一項對30種無創(chuàng)診斷模型的比較結(jié)果示，在中國CHB患者中，現(xiàn)有的30種非侵入性模型均不適合評估肝纖維化的每個階段，尤其是在評估治療后肝纖維化的進(jìn)展和消退方面[29]。Orr等[30]研究發(fā)現(xiàn)，接受了240周NAs治療的HBV感染相關(guān)肝硬化患者(Ishak≥F5)，共有27個miRNA有所變化，其中miR-199a-3p，miR-423-3p，miR-142-3p，miR-let-7d-5p在肝纖維化消退患者中具有更高的表達(dá)。Li等[31]應(yīng)用miRNA表達(dá)譜芯片的方法，分析了112名接受干擾素(IFN)-α治療的CHB患者血清miRNA表達(dá)譜，建立了一個由miR-210、miR-22和ALT組成的模型，該模型顯示出持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)的預(yù)后價值A(chǔ)UROC為0.821。盡管肝組織活檢在乙型肝炎的治療和隨訪中均被視為金標(biāo)準(zhǔn)，但其不適合對肝纖維化的預(yù)后做動態(tài)監(jiān)測。隨著更多的新型血清學(xué)指標(biāo)或預(yù)測模型的開發(fā)、大數(shù)據(jù)和多中心研究，相信更多的非侵入性方法會被應(yīng)用于肝纖維化預(yù)后的研究中來。

4 總結(jié)與展望

無創(chuàng)性肝纖維化檢測方法因其成本低廉、操作方便、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢，在臨床工作中有重要的推廣價值。本文通過介紹不同的血清學(xué)診斷方法及聯(lián)合診斷方法來探索對肝纖維化診斷及治療預(yù)后的評估價值。相信隨著我們對肝纖維化及慢性肝病認(rèn)識的不斷深入，將有更多的更精確的非侵入性診斷方法應(yīng)用到臨床工作，為我們評估肝纖維化的程度及預(yù)后提供有力的診斷依據(jù)，從而指導(dǎo)治療。