64例新型冠狀病毒肺炎患者的CT影像學(xué)特征分析

鄒語(yǔ)嫣，馮平勇，梁康寧，王立東，田榮華，鄧蘭婷

(1.武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院 放射影像科，湖北 孝感 432000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 放射科，河北 石家莊 050000；3.武警上海市總隊(duì)醫(yī)院 a.放療科；b.門診，上海 200000)

2019年12月31日，武漢市首先報(bào)道27例不明原因肺炎，并證實(shí)具有人與人之間的傳播能力[1]。2020年1月15日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布2019-nCoV肺炎的診療和防控方案(試行第一版)。2019-nCoV肺炎具有很強(qiáng)的感染性，疫情已在全球傳播[2]。病毒核酸檢測(cè)特異性高但敏感性差，CT可以較敏感、早期發(fā)現(xiàn)病變[3]。影像學(xué)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于早期診斷。

1 材料與方法

1.1病例選擇 2020年1-3月核酸檢測(cè)確診為2019冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019，COVID-19)的患者64例，年齡24～59歲。64例患者均進(jìn)行5次胸部CT掃描，每次時(shí)間間隔3～10天。除外4例肺部表現(xiàn)正常患者，對(duì)另60例COVID-19患者胸部薄層CT表現(xiàn)進(jìn)行分析。

1.2儀器與方法 設(shè)備采用GE寶石能譜CT掃描儀，患者仰臥位，雙手交叉置于頭頂，掃描范圍肺尖至肺底。掃描參數(shù)：采用螺旋掃描，管電壓選擇120 kV，管電流320 mA，掃描螺距0.75，層厚1 mm，層間距1 mm。CT閱片采用雙盲法，由兩名高年資影像醫(yī)師獨(dú)立閱片得出影像結(jié)果，有爭(zhēng)議的圖像經(jīng)過(guò)討論達(dá)成共識(shí)。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①確診標(biāo)準(zhǔn)：患者有發(fā)熱等呼吸道癥狀，發(fā)病前14天內(nèi)接觸過(guò)疫區(qū)患者或有疫區(qū)旅行史，同時(shí)具備經(jīng)呼吸道標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR)檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性。②CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：將患者右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉分別命名為a、b、c，左肺上葉尖后段+前段、左肺上葉舌段、左肺下葉分別命名為d、e、f，使用Ooi等[4]先前報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用半定量CT評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)受累面積定量評(píng)估這些異常肺部受累情況(0分無(wú)異常；1分異常面積<25%；2分異常面積25%～50%；3分異常面積50%～75%；4分異常面積>75%)。

2 結(jié) 果

2.1病例特點(diǎn) 64例COVID-19患者主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽或胸悶。24例患者有慢性基礎(chǔ)疾病，其中高血壓患者多為中年男性，CT評(píng)分較高。4例患者全程肺部CT未見明顯異常，2例男性分別為59歲和24歲，2例女性分別為31歲和43歲，其中1例59歲男性患者顯示雙側(cè)胸腔少量積液，出院后胸腔積液量未見吸收。病例的隊(duì)列特點(diǎn)見表1～2。

2.2CT表現(xiàn) 僅見兩例患者胸腔積液，鄰近肺組織膨脹不全、胸膜下較粗條索?；颊?：男性，51歲。第1次CT掃描顯示雙肺多發(fā)實(shí)變影，部分條索影，病變主要位于胸膜下，或胸膜下和支氣管血管束周圍均有以胸膜下為主(圖1a)。第2次CT掃描顯示病灶吸收淺淡，GGO為主(圖1b)。第3次CT掃描病灶基本吸收，僅見胸膜下小細(xì)條索(圖1c)?；颊?：女性，50歲。第1次CT掃描示右肺胸膜下GGO為主病灶，呈鋪路石征(18%)(圖2a)。第2次CT掃描示病灶范圍縮小，見胸膜下條索，胸膜增厚(圖2b)。第3次CT掃描顯示雙側(cè)胸腔積液(圖3b)。肺部病變表現(xiàn)使用百分比描述(表3)，GGO整體呈上升趨勢(shì)，第3次檢查GGO占比降低，病灶變實(shí)、范圍縮小，第4次迅速上升，病灶普遍吸收變淺淡。條索呈持續(xù)上升趨勢(shì)，在病灶吸收過(guò)程中或進(jìn)展過(guò)程中，均會(huì)表現(xiàn)為向條索轉(zhuǎn)化。GGO和實(shí)變并存在前3次逐漸上升，是病灶的吸收轉(zhuǎn)歸，變淡、纖維化。病灶主要位于胸膜下，且呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)。并且支氣管血管束周圍病灶分布吸收較快，呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)。

表1 64例COVID-19患者臨床特點(diǎn)(n=64)

表2 60例肺部CT陽(yáng)性COVID-19患者臨床特點(diǎn)(n=64)

2.3肺部CT評(píng)分分析 各肺葉CT評(píng)分顯示雙肺下葉CT評(píng)分較高，左肺上葉CT評(píng)分最低。根據(jù)患者肺部CT評(píng)分演變特點(diǎn)可分為3種進(jìn)展模式，第1型36例(60%)，呈先上升后下降趨勢(shì)；第2型15例(25%)，呈持續(xù)下降趨勢(shì)；第3型9例(15%)，先下降再上升，之后下降趨勢(shì)。肺部CT總評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；c葉、f葉及e葉每次CT評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖3。

2.4病變形態(tài)及分布特點(diǎn) 肺部CT病灶形態(tài)主要包括磨玻璃密度影(ground-glass opacity，GGO)、實(shí)變、條索影，或多種形態(tài)共存，部分表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、小結(jié)節(jié)狀。肺部CT病灶分布主要包括胸膜下、支氣管血管束周圍、兩者共有且以胸膜下分布為主或以支氣管血管束周圍分布為主。第1、2次檢查胸膜下占比與第3、第4和第5次檢查差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第1、2次檢查胸膜下和支氣管周圍共有以胸膜下為主病變占比與第4和第5次檢查差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第1、2、3次檢查GGO占比分別與第4和第5次檢查差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第1、2、3、4次檢查實(shí)變占比與第5次檢查差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第1次檢查條索占比與其他幾次檢查差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第2、3次檢查條索占比與第4和第5次檢查差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 60例患者5次CT表現(xiàn)比較[例(%)]

3 討 論

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎，對(duì)病例呼吸道標(biāo)本病毒全基因組序列分析，顯示為一種新型冠狀病毒，世界衛(wèi)生組織(WHO)命名為2019-nCOV[5-6]。此病毒主要經(jīng)過(guò)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，具有隱匿性強(qiáng)和傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)，多為聚集性發(fā)病[7-8]。我市毗鄰武漢，自2020年1月起，我院病毒性肺炎患者逐漸呈現(xiàn)噴井式暴發(fā)，本研究病例大多數(shù)有疫區(qū)接觸史，為以普通型為主的出院患者，分析其胸部薄層CT表現(xiàn)縱向演變特點(diǎn)[9]。

冠狀病毒通常被認(rèn)為是引起兒童、老年和免疫功能低下患者感染的重要病原體，其各種病毒蛋白對(duì)細(xì)胞的凋亡程序可起到促進(jìn)或抑制作用[10-11]。COVID-19在各年齡段患者均可見到，發(fā)病患者主要在40歲以上，約1/3患者有慢性基礎(chǔ)疾病[12]。本研究64例普通型患者均進(jìn)行了5次胸部CT掃描，比較每次肺部CT評(píng)分，結(jié)果顯示雙肺CT總評(píng)分、雙肺下葉及左肺上葉舌段評(píng)分每次檢查差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各肺葉CT評(píng)分折線圖顯示病變?cè)诘?次檢查呈普遍呈加重趨勢(shì)，第3次檢查開始肺部病情表現(xiàn)好轉(zhuǎn)。其中雙肺下葉CT評(píng)分較高，其次是右肺上葉，左肺上葉CT評(píng)分最低。根據(jù)患者肺部CT總評(píng)分演變特點(diǎn)可分為3種進(jìn)展模式，其中第一型最常見(60%)，即第2次表現(xiàn)上升，第3次隨即表現(xiàn)持續(xù)下降趨勢(shì)。第二型呈持續(xù)下降趨勢(shì)，第三型先下降再上升，之后再下降，第三型患者并無(wú)特殊慢性疾病史，發(fā)病前2周均去過(guò)武漢，可能與病毒的生物學(xué)特性有關(guān)[13]?？傮w變化特點(diǎn)為第1周和第2周肺部病變顯著增加，隨后肺部CT評(píng)分呈逐漸下降趨勢(shì)，其中有3例患者首次CT掃描未見明顯異常。雙肺病變分布是不對(duì)稱的，范圍不斷變化，病變形態(tài)也是多變的。由于不同肺葉不同時(shí)間的病灶特點(diǎn)和有無(wú)各異，為了描述更確切，對(duì)于病灶特點(diǎn)的比率計(jì)算剔除了CT評(píng)分為0的肺葉。

肺部CT表現(xiàn)與最初報(bào)導(dǎo)的COVID-19患者肺部變化一致，薄層CT顯示病灶形態(tài)主要包括GGO、實(shí)變、條索影，或多種形態(tài)共存，部分表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、小結(jié)節(jié)狀[14-15]。最初的CT表現(xiàn)以GGO或?qū)嵶優(yōu)橹?，分布于胸膜下或支氣管血管束周圍，?shí)變影在第1次CT顯示最多，可清楚見到充氣支氣管穿行，此時(shí)的病理改變?yōu)榉闻萸粌?nèi)滲出物較多，伴有膠原蛋白滲出，而后實(shí)變逐漸吸收[16]。第2次CT顯示病灶散亂、多不規(guī)則，部分吸收或部分進(jìn)展，GGO變實(shí)，呈斑點(diǎn)狀、小條索狀，實(shí)變吸收縮小變淡。吸收轉(zhuǎn)歸期病灶逐漸吸收，可見支氣管周圍病灶更早吸收消散，雙肺多發(fā)殘留條索影或胸膜平行征。 GGO的存在是病毒感染的常見發(fā)現(xiàn)，它與可變的組織病理學(xué)變化有關(guān)，例如彌漫性肺泡損傷或間質(zhì)性(肺內(nèi)或氣道)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[17]。周圍胸膜下肺受累與嚴(yán)重急性呼吸道綜合征冠狀病毒(SARS-Co V)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-Co V)相似[18-19]。本組見到2例患者胸腔積液(3.1%)，較少見，與李小虎等[20]觀察結(jié)果相同。其中1例全程肺部CT未見異常，而另1例患者雙肺不對(duì)稱多發(fā)GGO，逐漸發(fā)展為雙側(cè)胸腔積液并雙肺背部粗條索為主病變。

病情縱向演變過(guò)程中分析其CT分布特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，病灶逐漸吸收呈胸膜下或支氣管血管束周圍多發(fā)節(jié)段消散、變清晰，而支氣管血管束周圍病灶吸收更迅速，故支氣管血管束周圍病灶逐漸減少，到第4周基本消失，而胸膜下分布更加顯著，表現(xiàn)胸膜下粗大條索或多發(fā)斑片狀模糊影，最后僅見數(shù)個(gè)細(xì)小條索或基本正常。本組病例中51例患者最后1次CT評(píng)分為零，雙肺未見明顯遺留病灶，或僅見胸膜下少許細(xì)小條索影，相信大部分患者肺部病變都可完全吸收。COVID-19主要與放射性肺炎、支原體、衣原體肺炎及其他病毒性肺炎等鑒別，CT表現(xiàn)結(jié)合流行病學(xué)判斷，盡量保證疑似病例早隔離、早治療。

本研究有一定局限性。首先，這項(xiàng)研究只是對(duì)普通型出院患者進(jìn)行分析，并不包括重癥/危重癥患者或死亡患者的臨床和CT特點(diǎn)的比較研究。目前我們的研究只是對(duì)于具有發(fā)熱等癥狀的病例，相信經(jīng)過(guò)全民核酸檢測(cè)及抗體檢測(cè)，將有利于我們觀察無(wú)癥狀患者的特點(diǎn)。

總之，COVID-19的CT表現(xiàn)多變，主要表現(xiàn)為胸膜下為主實(shí)變或磨玻璃密度影，最初鋪路石征較多見，后來(lái)向模糊影、條索影變化，本組病例患者癥狀發(fā)作后的第1周和第2周肺部病變顯著增加，隨后病灶逐漸吸收，大部分病例肺部病灶基本消失或僅遺留少許纖維灶，但我們?nèi)孕枰L(zhǎng)期隨訪觀察，包括重癥/危重癥患者肺部是否會(huì)遺留不可逆損傷。