一起聚集性發(fā)病的新型冠狀病毒肺炎患者臨床和流行病學特征分析

葉嬋媛， 章曉莉， 連江山， 賈紅宇， 楊益大

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室、國家感染性疾病臨床醫(yī)學研究中心、感染性疾病診治協(xié)同創(chuàng)新中心，浙江 杭州 310003)

首例新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)于2019年12月在湖北武漢被報道，首批確診病例幾乎全部與華南海鮮市場有關[1]，WHO宣布新型冠狀病毒感染為國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，截至2020年4月16日全球累計確診病例數(shù)已超過200萬，累計死亡人數(shù)已超過10萬人次，疫情在全球爆發(fā)，拉響了國際警報[2].新型冠狀病毒感染的患者是疾病主要傳染源，無癥狀攜帶者也可能傳播疾病[3], 目前呼吸道飛沫和密切接觸是主要的傳播途徑，新型冠狀病毒傳染能力很強，人群普遍易感，具有家庭群居感染和密切接觸聚集性發(fā)病的特點。在這篇回顧性研究中，我們搜集了2020年1月底至2月浙江發(fā)生的一起宗教大型聚集性COVID-19病例，對該起聚集性發(fā)病患者的臨床及流行病學特征進行分析，以提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2020年1月參與浙江某宗教大型集會并后續(xù)經核酸檢測陽性確診為新型冠狀病毒感染的21例患者。所有患者均符合中國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案( 第6版) 》[4]中的診斷標準。在本文中，聚集性病例定義為小范圍內出現(xiàn)2例及以上確診病例，且可能存在密切接觸或共同暴露史；該起聚集性病例的索引患者為64歲女性，無湖北旅居史，自訴2020年1月17日晚與武漢人士共同聚餐，此前未接觸相關可疑患者，1月19日乘坐大巴前往宗教活動地點參與旅行社組織的祈?；顒?，當天即感畏、發(fā)熱不適，但并未就診，后其丈夫、女兒均于1月22日發(fā)病，并于1月26日確診為COVID-19確診病例，隨后索引患者本人也于1月26日確診。19日當日與索引患者同車前往祈福的人員中有10余人先后被確診為COVID-19，參與本次祈?；顒硬⑴c部分病例有密切接觸者中已有20余人確診，除索引患者外，其余人均否認與湖北及可疑新型冠狀病毒感染者的接觸史。

1.2數(shù)據(jù)采集 流行病學、臨床癥狀、實驗室檢查、影像檢查數(shù)據(jù)以及治療方案均由定點收治醫(yī)院上報浙江衛(wèi)生健康委員會，數(shù)據(jù)由1名研究者錄入，并由另外一名研究者核對。

2 結 果

2.1臨床特征 21例患者均為中老年女性，平均年齡為(58.94±7.45)歲。10(47.6%)人患有基礎疾病，包括高血壓[7 (33.3%)]、糖尿病[4(19.0%)]、心血管疾病[1(4.7%)]和惡性腫瘤[1(4.7%)]。從接觸到疾病發(fā)作的中位時間為7(3～11.5)天。發(fā)病時最常見的癥狀為發(fā)熱[19(90.5%)]，咳嗽[15(71.4%)]，咳痰[9(42.8%)]，少見癥狀包括乏力[1(4.7%)]、腹瀉[1(4.7%)]及頭疼[1(4.7%)]。從發(fā)病到首次住院的中位天數(shù)為7(2.75～9)天。見表1。

表1 COVID-19患者的一般情況(n=21)

2.2實驗室結果 21例中有12例(57.14%)患者白蛋白減少(白蛋白<40 g/L), 9例(42.85%)鈉離子降低(血清鈉<137 mmol/L)，8例(38.09%)尿素氮降低(尿素氮<3.1 mmol/L), 6例(28.57%)淋巴細胞減少(淋巴細胞計數(shù)<0.8×109/L)，3例(14.28%)鉀離子降低(血清鉀<3.5 mmol/L)，3例(14.28)出現(xiàn)白細胞減少(白細胞計數(shù)<3.5×109/L)，血糖升高(隨機血糖>6.11 mmol/L)、 C反應蛋白升高(CRP>5 mg/L)、乳酸脫氫酶升高(LDH>250 U/L)及轉氨酶升高(ALT/AST>40 U/L)的患者分別占61.90%(13/21)、61.90%(13/21)、33.33%(7/21)、23.80%(5/21)，總膽紅素、肌酐、國際標準化比值及降鈣素原均在正常值范圍內。所有患者入院時肺部CT檢查均有異常改變，影像學多表現(xiàn)為以磨玻璃/斑片樣改變?yōu)橹鞯碾p側肺部感染。見表2。

表2 COVID-19患者實驗室結果(n=21)

2.3治療及轉歸 患者發(fā)病到病毒確診中位天數(shù)8(5.5～10)天。所有病人入院后均行抗病毒治療，14例(66.67%)干擾素、克力芝聯(lián)合阿比多爾治療，4例(19.04%)干擾素聯(lián)合克力芝治療，2例(9.52%)干擾素聯(lián)合阿比多爾及1例(4.7%)克力芝聯(lián)合阿比多爾治療。發(fā)病到抗病毒中位天數(shù)為7天(1.75～9)。住院期間有5例(23.80%)患者使用過糖皮質激素，7例(33.34%)患者輸注過免疫球蛋白，10例(47.61%)患者有初始經驗性抗生素(莫西沙星)治療史。所有患者經過積極的抗病毒、抗感染、氧療等對癥支持治療后病情好轉出院，出院標準為體溫恢復正常3天以上;呼吸道癥狀明顯好轉; 肺部影像學有明顯改善及連續(xù)兩次呼吸道標本核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1天)[4]。住院中位天數(shù)為13.5天(12～18.25)，發(fā)病至病毒轉陰天數(shù)為(18.39±5.70)天，見表3 。在21例患者中，1例56歲以發(fā)熱、咳嗽咳痰起病的女性，在入院第5天5 L/min吸氧狀態(tài)下氧分壓79 mmHg，氧合指數(shù)192，無胸悶氣急癥狀，被診斷為重癥病例。該患者患有惡性腫瘤病史(甲狀腺癌切除術后，目前服用優(yōu)甲樂)，住院期間最高體溫39.2 ℃，入院時有白蛋白、淋巴細胞、尿素氮降低，乳酸脫氫酶、血糖及CRP升高，在院予干擾素+克力芝+阿比多爾三聯(lián)抗病毒、糖皮質激素、氧療等對癥治療后好轉出院。

表3 COVID-19患者治療與轉歸(n=21)

3 討 論

國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(6版)》[4]中指出患者發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正常或減少, 淋巴細胞計數(shù)減少, 部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶 (LDH) 、肌酶和肌紅蛋白增高;多數(shù)患者CRP和血沉升高, 降鈣素原正常。本研究實驗室檢查中，白細胞、淋巴細胞、轉氨酶、LDH、CRP及PCT的改變均與之相符。此外，部分患者還出現(xiàn)電解質紊亂(鈉離子和鉀離子降低)，白蛋白、尿素氮減少，考慮到本次聚集性病例特殊性，所納入的病例大多為老年女性，且白蛋白及尿素氮減少的14例患者中有8例(57.14%)患有自身基礎疾病，所以我們認為白蛋白及尿素氮減少可能與患者自身營養(yǎng)、免疫狀態(tài)及疾病的消耗相關[5- 6]，另外，肝臟可以合成多種物質，肝功能受損的患者可有尿素及白蛋白合成能力的降低[7]，本文中有23.80%(5/21)患者的轉氨酶升高，不排除肝功能受損引起兩者下降的可能。由于缺乏CK-MB、BNP及肌鈣蛋白等心臟相關指標的數(shù)據(jù)，我們無法推測入院部分患者出現(xiàn)鉀離子及鈉離子降低的具體原因，可能與患者發(fā)病后的胃納進食相關，也可能是因樣本量較少及病例收集時引起的統(tǒng)計誤差，但這一現(xiàn)象仍該引起我們的關注。

住院期間部分患者使用過糖皮質激素，糖皮質激素在新型冠狀病毒感染中的使用存在爭議。有英國學者提出，沒有證據(jù)證實COVID-19患者能從皮質類固醇激素治療中受益，所以不推薦在臨床試驗之外使用皮質類固醇激素治療新型冠狀病毒感染引起的肺損傷或休克[8]。但糖皮質激素的治療是一把雙刃劍, 在我國，大多學者認為大劑量皮質類固醇治療存在許多潛在風險，而中小劑量短期使用可能有助于肺炎患者病情的恢復。有相關研究表明，在H1N1感染的患者中，使用中小劑量的糖皮質激素可能會降低PaO2/FiO2<300 mmHg的肺炎患者的病死率[9]。另一項回顧性研究也證實，在確診的重癥SARS肺炎患者中正確使用皮質類固醇激素可降低病死率，縮短住院時間[10]。目前，中國胸科學會已經就COVID-19肺炎皮質類固醇激素的使用制定了專家共識[11], 建議在遵循基本原則前提下權衡利弊謹慎使用。

新型冠狀病毒感染以發(fā)熱、干咳為主要表現(xiàn)，其余還可有鼻塞流涕、咽痛、乏力和腹瀉等癥狀[12- 13]。研究表明，這種新型冠狀病毒可以進行人與人之間的傳播[14]，容易引起家庭及其余密切接觸群體的聚集性發(fā)病，因此早期階段就應采取警惕的控制措施.新型冠狀病毒感染的爆發(fā)對國際衛(wèi)生和經濟構成了重大威脅，目前針對新型冠狀病毒，還無特效抗病毒藥物[15]，疾病的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期隔離和早期治療是應對疾病擴散的基本策略，本文旨在加強群眾對聚集性呼吸道傳染病的認識, 有助于遏制疫情的傳播。