階段式康復(fù)護(hù)理對腰椎間盤突出癥患者微創(chuàng)術(shù)后腰椎和脊髓神經(jīng)功能的影響

翁香絢，蘇玉蘭

（徐聞縣人民醫(yī)院，廣東湛江 524100）

腰椎間盤突出癥（lumbar intervertebral disc herniation,LIDH）亦稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，是臨床發(fā)病率較高的疾病之一。有研究發(fā)現(xiàn)，LIDH是由外力作用引起的腰椎間盤退行性病變，造成纖維破裂、髓核突出及神經(jīng)根組織被壓迫等，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢麻木、放射性腰腿痛、乏力及坐骨神經(jīng)放射痛，最終導(dǎo)致患者生活無法自理[1]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，具有快速改善疼痛癥狀與解除神經(jīng)壓迫作用，但需長時間的緩解才能恢復(fù)[2]。因此，術(shù)后康復(fù)護(hù)理對患者病情恢復(fù)極其重要。階段式康復(fù)護(hù)理依據(jù)患者疾病進(jìn)程，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。故本文對階段式康復(fù)護(hù)理對腰椎間盤突出癥患者微創(chuàng)術(shù)后影響進(jìn)行探討，為選擇更好的LIDH術(shù)后護(hù)理方法提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果整理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年5月我院收治的112例行微創(chuàng)術(shù)腰椎間盤突出的患者為本次受試對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）通過X線攝片、CT等相關(guān)影像學(xué)檢查確診；（2）腰椎間盤突出導(dǎo)致下肢出現(xiàn)頑固放射性或單雙側(cè)疼痛等臨床癥狀；（3）系統(tǒng)保守治療療效不佳，同時符合微創(chuàng)手術(shù)指征；（4）符合自愿原則參與該研究，仔細(xì)閱讀相關(guān)準(zhǔn)則并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）多節(jié)段腰間盤突出癥；（2）有嚴(yán)重骨性疾病、血液系統(tǒng)、糖尿病、周圍神經(jīng)炎及惡性腫瘤；（3）精神疾病或依從性差。以1：1比例分為研究組（n=56）和對照組（n=56）。研究組男37例，女19例，年齡34～60歲，平均年齡為（43.13±5.63）歲，病程5～11月，平均病程（6.71±2.11）月，其中L1-L2腰間盤突出10例，L2-L3腰間盤突出11例，L3-L4腰間盤突出18例，L4-L5腰間盤突出10例，L5-S1腰間盤突出7例。對照組男33例，女23例；年齡39～67歲，平均年齡為（46.29±6.27）歲，病程6～12月，平均病程（6.71±2.11）月，其中L1-L2腰間盤突出9例，L2-L3腰間盤突出10例，L3-L4腰間盤突出20例，L4-L5腰間盤突出9例，L5-S1腰間盤突出8例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均采取同一腰椎后路鏡下微創(chuàng)術(shù)進(jìn)行治療，即患者取俯臥位，采用2mm克氏針與脊柱弓形架上確定其病變位置，輔以C臂機(jī)進(jìn)行透視，以該針為軸心進(jìn)行切口，逐層切開后探及椎板間隙，防治擴(kuò)張片，連接冷光源，于直視上位椎板、間隙肌小關(guān)節(jié)等完成操作，術(shù)畢進(jìn)行縫合。

對照組患者予以常規(guī)院內(nèi)護(hù)理，即提供良好的醫(yī)療環(huán)境，同時對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、健康教育、康復(fù)訓(xùn)練等。研究組患者在對照組基礎(chǔ)上實施階段式康復(fù)護(hù)理干預(yù)：⑴術(shù)前組建階段式康復(fù)護(hù)理小組：由主治醫(yī)生、護(hù)理人員、康復(fù)師、心理咨詢師等組成，建立小組的目的、制度與分工以及針對LIDH相關(guān)專業(yè)知識對各成員進(jìn)行培訓(xùn)。主治醫(yī)生負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行疾病病情診斷與治療，同時在術(shù)前對其進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，以圖文結(jié)合與視頻的形式講解腰椎間盤的生物力學(xué)，強調(diào)正確的坐、臥、站姿的重要性，進(jìn)而達(dá)到保持腰椎間盤結(jié)構(gòu)和功能正常的目的。護(hù)理人員負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行入院護(hù)理評定、住院護(hù)理與組內(nèi)協(xié)作等；康復(fù)師負(fù)責(zé)在術(shù)前指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，使患者能掌握腹肌、臀肌及足踝泵的鍛煉方式及起床后正確佩戴腰圍的方法，打好術(shù)后康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)。心理咨詢師負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行心理狀態(tài)評估，關(guān)注患者是否存在焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，加強心理疏導(dǎo)。⑵住院期間康復(fù)護(hù)理干預(yù)：①術(shù)后當(dāng)天，患者麻醉清醒后，由護(hù)理人員指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練主要包括直腿抬高、腳踝及股四頭肌等鍛煉，可根據(jù)自身情況采用被動或主動方式進(jìn)行鍛煉，每日3次，每次30min；②術(shù)后第1天，由主治醫(yī)生指導(dǎo)，護(hù)理人員協(xié)助，讓患者正確起床并佩戴腰圍進(jìn)行活動，先進(jìn)行站立鍛煉，再鍛煉行走的平衡性，若未出現(xiàn)疼痛明顯增加，則逐漸增加這兩部分鍛煉的時間與距離。③術(shù)后1周，指導(dǎo)患者合理增加訓(xùn)練時間，同時對患者康復(fù)訓(xùn)練的掌握程度及效果進(jìn)行評估；④出院指導(dǎo)：出院時，根據(jù)患者自身情況為其定制合理康復(fù)計劃，建立患者咨詢熱線，以便解答患者康復(fù)訓(xùn)練中所遇的問題。⑶實施延續(xù)性康復(fù)護(hù)理：①建立術(shù)后微信群回訪：定期推送健康教育內(nèi)容、康復(fù)訓(xùn)練知識互動及視頻等，并及時為患者答疑解惑，提高其對LIDH的認(rèn)知。②電話隨訪：由護(hù)理人員在患者出院后對其在家期間腰椎康復(fù)鍛煉執(zhí)行情況進(jìn)行了解及評估，每周1次；③預(yù)約復(fù)診：指導(dǎo)患者出院后每兩個月進(jìn)行復(fù)查，即面對面的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，并由主治醫(yī)生評估腰椎主動活動范圍和下肢柔韌性，根據(jù)體力、營養(yǎng)狀況與患者溝通共同修訂計劃。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組術(shù)前與術(shù)后3個月的腰痛癥狀改善與情緒變化情況，分別采取漢密頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）、可視疼痛評分（visual analogue pain score,VAS）作為評價指標(biāo)；

（2）比較兩組術(shù)前與術(shù)后3個月脊髓神經(jīng)與腰椎功能，分被采取腰背痛手術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)（Japanese orthopaedic association scores，JOA）和腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)（the oswestry disability index，ODI）作為評價指標(biāo)，其中JOA主要針對直腿抬高試驗、肌力水平、主觀癥狀、日常活動情況及膀胱功能進(jìn)行評價，分值越高，提示脊髓神經(jīng)功能改善，總分為29分[5]；ODI是以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)評估其腰椎功能實施情況，分值越高，提示腰椎功能障礙嚴(yán)重，總分為45分[6]。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后腰痛癥狀改善與情緒變化情況比較

兩組干預(yù)前VAS評分、ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組VAS評分、ODI評分均較治療前下降，且研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1：

表1 兩組干預(yù)前后腰痛癥狀改善與情緒變化情況比較（，分）

2.2 兩組干預(yù)前后脊髓神經(jīng)與腰椎功能比較兩組干預(yù)

前JOA評分、ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組JOA評分顯著高于對照組，ODI評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2：

表2 兩組干預(yù)前后脊髓神經(jīng)與腰椎功能比較（，分）

3 討論

LIDH是由于腰椎間盤各部分，包括髓核、纖維環(huán)及軟骨板發(fā)生不同程度退行性改變而導(dǎo)致的疾病，好發(fā)于青壯年人群。該疾病由于外部因素作用，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核脫出壓迫或刺激脊神經(jīng)根，從而產(chǎn)生腰部疼痛、下肢麻木或者疼痛的臨床癥狀，給患者的生活、工作以及學(xué)習(xí)造成了嚴(yán)重影響，甚至喪失勞動力。微創(chuàng)手術(shù)由于其創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是目前治療LIDH常用手段之一[2]，該方式能有效改善神經(jīng)壓迫癥狀，且短期內(nèi)迅速緩解患者腰背痛、下肢痛，但肌肉的結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)進(jìn)程緩慢，加上微創(chuàng)術(shù)仍屬有創(chuàng)操作，會進(jìn)一步損壞局部肌肉和神經(jīng)，加重患者肌肉功能障礙情況。因此，術(shù)后的康復(fù)護(hù)理對患者恢復(fù)尤為重要。

隨著醫(yī)療水平和人們生活質(zhì)量的提高，現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐愿纳苹颊呱钯|(zhì)量為主，階段式康復(fù)護(hù)理順應(yīng)而生。LIDH患者經(jīng)微創(chuàng)術(shù)治療后，通常需1～3個月或更長時間恢復(fù)，在此期間，需根據(jù)患者不同階段的恢復(fù)情況不斷調(diào)整訓(xùn)練強度與難度，有計劃并循序漸進(jìn)地對相應(yīng)部位進(jìn)行功能鍛煉，直至患者完全康復(fù)。有學(xué)者指出[7]，患者越早開始術(shù)后康復(fù)鍛煉，對預(yù)防脊神經(jīng)根粘連、下肢深靜脈血栓形成及緩解疼痛效果越好。此外，術(shù)后短期內(nèi)患者仍會有疼痛感，直腿抬高、腳踝及股四頭肌等鍛煉能有效轉(zhuǎn)移患者注意力而緩解疼痛，且通過以上康復(fù)鍛煉帶來的功能恢復(fù)也能有效緩解患者焦慮、緊張的情緒。為讓患者更好掌握腰背部功能鍛煉方式，以及更好了解患者恢復(fù)進(jìn)程，不僅應(yīng)對患者進(jìn)行出院康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，還應(yīng)多方式回訪，了解患者訓(xùn)練執(zhí)行情況及腰背部功能恢復(fù)情況，以調(diào)整康復(fù)鍛煉計劃。在本研究中，治療后采用階段式康復(fù)護(hù)理干預(yù)的研究組VAS評分、HAMD評分及ODI評分顯著低于對照組，說明該康復(fù)護(hù)理模式能有效緩解患者疼痛、焦慮的情緒。而研究組JOA評分則顯著高于采用常規(guī)護(hù)理模式的對照組，這與其他學(xué)者研究結(jié)果[8]相一致，說明研究組患者腰背部肌肉及脊神經(jīng)功能的恢復(fù)程度更好，臨床療效更佳。

綜上所述，采用階段化康復(fù)護(hù)理模式，能有效緩解腰椎間盤突出癥患者微創(chuàng)術(shù)后疼痛，減少術(shù)后不良情緒，從而促進(jìn)腰椎功能、脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高手術(shù)治療效果。