CC抵抗的PCOS患者LE促排卵不同時(shí)期添加HMG對(duì)助孕結(jié)局的影響

毛會(huì) 席穩(wěn)燕

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)是育齡期婦女最常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病，臨床上常以月經(jīng)異常、不孕、多毛、卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，是導(dǎo)致婦女無(wú)排卵性不孕的主要原因，其發(fā)生率為5%～10%[1]。目前治療PCOS患者無(wú)排卵或者稀發(fā)排卵的首選方案是藥物誘排。治療的一線(xiàn)藥物是克羅米芬(Clomiphene citrate，CC)，但是約20%～25%的婦女會(huì)出現(xiàn)CC抵抗導(dǎo)致誘排失敗[2]。另外，CC存在外周抗雌激素效應(yīng)，影響子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)及宮頸粘液的分泌，不利于精子穿行，從而降低妊娠率[3-4]。

對(duì)于CC抵抗的PCOS患者，外源性促性腺激素(Gonadotropin，Gn)是二線(xiàn)促排卵藥[5]。但是Gn導(dǎo)致多卵泡發(fā)育，多胎妊娠以及卵巢過(guò)度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，生殖醫(yī)生一直在探索嘗試安全有效的促排卵方案。來(lái)曲唑(Letrozole，LE)是第三代芳香化酶抑制劑，近年來(lái)廣泛用于促排卵。由于LE無(wú)外周抗雌激素效應(yīng)以及具有誘導(dǎo)單卵泡發(fā)育的優(yōu)勢(shì)，因此LE被認(rèn)為可以替代CC作為一線(xiàn)排卵藥[6-7]。針對(duì)CC抵抗的PCOS患者，課題組前期研究采用LE聯(lián)合尿促性腺激素(Human menopausal gonadotropins,HMG)治療 PCOS患者，發(fā)現(xiàn)其不僅排卵率高，而且促排時(shí)間短，所需Gn劑量低，因卵巢過(guò)度刺激風(fēng)險(xiǎn)的取消率低[8]。但是目前很少有研究關(guān)注LE+HMG促排卵中HMG不同添加時(shí)機(jī)對(duì)助孕結(jié)局的影響。本研究通過(guò)回顧性分析LE+HMG促排卵方案中早卵泡期和中卵泡期添加HMG的療效以及安全性差異，探索更好的用藥方案，以便獲得更優(yōu)的臨床結(jié)局。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：選擇2015年1月到2018年12月期間于本院生殖中心接受LE+HMG(珠海麗珠制藥)促排卵并指導(dǎo)同房的162例CC抵抗(指CC最大劑量達(dá)100 mg/d，共3個(gè)周期仍不排卵者)的PCOS患者。PCOS診斷參照美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)鹿特丹工作組修正的標(biāo)準(zhǔn)：(1)月經(jīng)稀發(fā)(月經(jīng)周期≥35 d并<6個(gè)月)或閉經(jīng)(無(wú)陰道出血至少6個(gè)月)；(2)高雄激素的臨床表現(xiàn)和(或)生物化學(xué)表現(xiàn)；(3)卵巢的多囊樣改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑在2～9 mm的卵泡≥12個(gè)，和(或)卵巢體積≥10 mL。上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)患者符合PCOS診斷；(2)年齡<35歲；(3)婚后有正常性生活，未避孕，至少2年未孕；(4)經(jīng)輸卵管造影(HSG)檢查證實(shí)至少一側(cè)輸卵管通暢；(5)B超檢查無(wú)卵巢囊腫；(6)男方精液檢查正常。

2.分組：每例患者在月經(jīng)來(lái)潮或者孕激素撤退性出血的第3～5天,接受LE 5 mg，共5 d。根據(jù)開(kāi)始接受HMG的時(shí)機(jī)不同分為早卵泡期添加組(n=95)和中卵泡期添加組(n=67)。

3.用藥方案：早卵泡期添加組在口服LE同時(shí)，于月經(jīng)第5天開(kāi)始加用HMG 75 U/隔日，7 d后如無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡(>10 mm)發(fā)育，HMG劑量增加至75 U/日，后每周劑量增加37.5 U。中卵泡期添加組口服LE后于月經(jīng)周期第11～12天開(kāi)始添加HMG 75 U/隔日，后劑量增加同早卵泡期添加組。B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)。當(dāng)最大卵泡平均直徑(MFD)≥18 mm時(shí)酌情注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)10 000 U，并且指導(dǎo)同房。同時(shí)記錄HCG注射日≥12 mm卵泡數(shù)、≥18mm卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜形態(tài)。B超示：MFD≥18 mm的卵泡多于3個(gè)，或者有7個(gè)以上MFD≥12 mm，取消HCG注射。月經(jīng)周期第28～35天如無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育則終止周期，認(rèn)為卵巢反應(yīng)不良。如促排卵后患者出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐、胸悶氣短甚至少尿等癥狀；B超提示卵巢增大(直徑大于5cm)，胸腹腔積液；實(shí)驗(yàn)室檢查提示紅細(xì)胞比積升高，低蛋白血癥認(rèn)為卵巢過(guò)度刺激綜合征(Ovarian hyperstimulation syndrome ，OHSS)。排卵后15 d尿HCG陽(yáng)性提示妊娠，35 d陰道超聲檢查宮腔內(nèi)有胎心搏動(dòng)確診為臨床妊娠。

4.內(nèi)分泌測(cè)定：均于月經(jīng)周期第2～5天清晨空腹采集肘靜脈血，離心收集血清，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)、空腹胰島素(FINS)；采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖(FPG)。試劑均來(lái)自羅氏公司。胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FINS×FPG/22.5。

結(jié)果

1.兩組促排卵方案患者一般情況的比較：共162例PCOS患者納入本研究，年齡范圍 22～ 36歲，平均年齡為(27.3±3.3)歲，平均BMI (24.4±2.5)kg/m2。兩組患者的年齡、BMI、不孕時(shí)間、月經(jīng)紊亂類(lèi)型(月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng))、HOMA-IR、血LH和T水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者B超均顯示多囊卵巢(Polycystic Ovary，PCO)改變。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般情況分析

2.兩組促排卵方案結(jié)局的比較：162例PCOS婦女完成139個(gè)誘排周期。有11例因OHSS風(fēng)險(xiǎn)取消周期。12例因卵巢無(wú)反應(yīng)取消周期。早卵泡期添加組和中卵泡期添加組分別有5例(5.3%)和6例(9.0%)因?yàn)镺HSS風(fēng)險(xiǎn)取消周期，兩組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。早卵泡期添加組和中卵泡期添加組因?yàn)槁殉矡o(wú)反應(yīng)取消的分別為4例(4.2%)和8例(11.9%)，雖然中卵泡期添加組取消率高于早卵泡期添加組，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早卵泡期添加組誘排時(shí)間及HMG劑量明顯低于中卵泡期添加組(P<0.01)。兩組的HCG日子宮內(nèi)膜厚度、E2 水平及妊娠率無(wú)差異(P>0.05)。早卵泡期添加組排卵率高于中卵泡期添加組(90.1%比79.1%)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

表2 早卵泡期添加組和中卵泡期添加組的促排卵結(jié)局比較

討論

在正常排卵周期中，F(xiàn)SH于黃體晚期開(kāi)始升高，當(dāng)FSH水平超過(guò)卵泡發(fā)育的閾值時(shí)，F(xiàn)SH窗打開(kāi)，一群具有FSH受體的卵泡離開(kāi)靜止卵泡池，開(kāi)始生長(zhǎng)發(fā)育。之后由于卵泡生長(zhǎng)產(chǎn)生的雌激素和抑制素B的負(fù)反饋?zhàn)饔?，使FSH水平開(kāi)始下降，到閾值以下時(shí)FSH窗關(guān)閉。此時(shí)，發(fā)育最快、最敏感的優(yōu)勢(shì)卵泡較少依賴(lài)FSH，進(jìn)入LH依賴(lài)期繼續(xù)發(fā)育，其余募集的竇卵泡由于FSH的下降不足以支持他們繼續(xù)發(fā)育而閉鎖。因此，F(xiàn)SH及時(shí)下降，持續(xù)有限的時(shí)間是自然周期單卵泡發(fā)育的關(guān)鍵。該理論機(jī)制指導(dǎo)了臨床的促排卵治療。比如在卵泡早期添加FSH，使之超過(guò)許多卵泡的閾值，使這些卵泡都進(jìn)入生長(zhǎng)軌道。在中、晚卵泡期添加FSH,有效地防止了FSH的下降,挽救即將閉鎖的中、小卵泡，促使它們進(jìn)一步發(fā)育，從而誘發(fā)了多個(gè)卵泡的生長(zhǎng)。

對(duì)于不準(zhǔn)備行IVF的PCOS患者，誘導(dǎo)排卵的主要目的是在保證排卵率和妊娠率的前提下，使用更少的促排卵藥物，促使單卵泡發(fā)育，以降低多胎妊娠和OHSS的風(fēng)險(xiǎn)。尤其對(duì)CC抵抗的PCOS患者，誘排的安全范圍比較窄，很容易出現(xiàn)無(wú)反應(yīng)或者過(guò)度反應(yīng)。雖然推薦的二線(xiàn)治療方案為外源性的促性腺激素促排，但是其導(dǎo)致多卵泡發(fā)育、多胎妊娠以及OHSS的風(fēng)險(xiǎn)仍高。課題組近期的研究發(fā)現(xiàn)LE聯(lián)合HMG促排卵治療CC抵抗的PCOS患者，不僅排卵率高，而且因OHSS風(fēng)險(xiǎn)取消率低，該方案優(yōu)于單用HMG[8]?；谏鲜鯤MG不同添加時(shí)機(jī)導(dǎo)致不同的助孕結(jié)局，猜測(cè)早卵泡期添加Gn優(yōu)于中、晚卵泡期添加者，但目前尚沒(méi)有研究證實(shí)。因此本研究中比較了LE+HMG促排卵時(shí)早卵泡期添加HMG與中卵泡期添加助孕結(jié)局是否有差異。結(jié)果顯示：早卵泡期添加組因?yàn)槁殉矡o(wú)反應(yīng)取消率(4.2%)低于晚卵泡期添加組(11.9%)，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組因OHSS風(fēng)險(xiǎn)的取消率分別是5.3%和9.0%，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但早卵泡期添加組的促排卵時(shí)間及HMG劑量明顯低于中卵泡期添加組(P<0.01)。兩組的妊娠率無(wú)差異?？梢哉J(rèn)為對(duì)于CC抵抗的PCOS患者，早期開(kāi)始添加HMG促排卵可以縮短助孕時(shí)間，減少促排卵藥物的劑量，是一種安全經(jīng)濟(jì)的促排卵方案。

楊學(xué)周等[9]探討了采用CC+HMG促排時(shí)自早卵泡期或中晚卵泡期加入HMG對(duì)PCOS不孕患者的治療效果。結(jié)果提示早卵泡期低劑量HMG序貫方案的HMG用量、用藥天數(shù)和中小卵泡數(shù)明顯少于中晚卵泡期方案，前者卵巢反應(yīng)不良的發(fā)生率明顯低于后者，與本研究結(jié)果基本一致。但與本研究結(jié)果不同的是，國(guó)外學(xué)者Cedrin-Durnerin[10]等以正常排卵的不孕婦女作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，分別于月經(jīng)周期的第2～6天(早卵泡組)和第7～11天 (中晚卵泡組) 給予rFSH 112.5 IU，連續(xù)5 d，并分別于月經(jīng)第2、7、12天B超監(jiān)測(cè)。結(jié)果顯示,早卵泡組2個(gè)以上≥14 mm的卵泡的發(fā)生率遠(yuǎn)小于后者 (4% 比 42%)。但早卵泡組有8個(gè)周期因?yàn)檫^(guò)度反應(yīng)而終止治療，而中晚卵泡組只有1例取消。作者認(rèn)為在正常排卵的婦女中，中晚期添加Gn阻止FSH窗的關(guān)閉比早卵泡期添加更有利于控制成熟卵泡的數(shù)量。

本研究結(jié)果與Cedrin-Durnerin等[10]的研究結(jié)論相反，分析原因認(rèn)為有以下三方面：首先，研究對(duì)象不同。本研究以CC抵抗的PCOS患者作為研究對(duì)象，而PCOS患者LH水平升高為其臨床特征之一，如果PCOS患者在促排中血FSH不能及時(shí)超過(guò)卵泡發(fā)育的閾值，很容易出現(xiàn)LH提前升高，升高的LH超過(guò)發(fā)育卵泡的上限值而使其閉鎖。所以在本研究中，早卵泡期添加HMG可以使FSH盡快達(dá)到卵泡發(fā)育的閾值，出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇，也縮短了促排卵的時(shí)間和減少促排藥物的劑量。而Cedrin-Durnerin以正常排卵婦女為研究對(duì)象，根據(jù)上述的正常排卵周期中晚卵泡期FSH開(kāi)始下降，此時(shí)添加外源性的FSH，可以人為阻止FSH下降，進(jìn)一步阻止將要閉鎖的卵泡，從而導(dǎo)致多個(gè)卵泡發(fā)育。因此，正常月經(jīng)周期與無(wú)排卵月經(jīng)周期在促排卵時(shí)卵泡發(fā)育的特征以及激素變化不同，決定了促排卵后不同的結(jié)局；其次，在Cedrin-Durnerin等研究中，早卵泡期rFSH啟動(dòng)的劑量112.5 IU，遠(yuǎn)大于本研究中采用的HMG 75 IU/隔日。早期較大劑量的rFSH可使卵泡募集過(guò)多，而誘發(fā)多個(gè)卵泡發(fā)育，導(dǎo)致因OHSS風(fēng)險(xiǎn)取消的發(fā)生率相應(yīng)增高。最后，在本研究以L(fǎng)E聯(lián)合HMG促排，LE作為第三代非甾體高效選擇性的芳香化酶抑制劑，其通過(guò)抑制芳香化酶活性,阻礙雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化,降低體內(nèi)雌激素水平,從而解除雌激素對(duì)下丘腦和垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔茫箖?nèi)源性促性腺激素分泌增加，促進(jìn)卵泡發(fā)育。由于LE并未消耗雌激素受體(ER)，并且LE口服后半衰期相對(duì)較短(約45 h)，能很快從體內(nèi)消除，正常負(fù)反饋機(jī)制未受損。隨著優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)，雌激素合成增加，產(chǎn)生負(fù)反饋使FSH受抑制，小的生長(zhǎng)卵泡閉鎖，而出現(xiàn)單個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育。因此認(rèn)為即使LE聯(lián)合HMG，仍比其他方案具備單卵泡發(fā)育的優(yōu)勢(shì)，可降低OHSS風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,對(duì)于CC抵抗的患者，使用LE聯(lián)合HMG促排時(shí)，早期低劑量HMG序貫的促排卵方案，相對(duì)于中卵泡期加用HMG的方案，更加有效、安全、經(jīng)濟(jì)。在CC抵抗的PCOS誘導(dǎo)排卵治療中可優(yōu)先考慮使用。