鎖定鋼板治療脛骨骨折術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析

張文賢 王斌 馮明明 廖敏捷 蘇奇 李佳霖 嚴(yán)其凱 趙建偉

[摘要] 目的 探討鎖定鋼板治療脛骨骨折術(shù)后感染的相關(guān)可能危險(xiǎn)因素，為預(yù)防鎖定鋼板治療脛骨骨折術(shù)后感染提供一定的理論依據(jù)。 方法 回顧性分析2017年12月—2019年1月甘肅省中醫(yī)院骨科臨床中心收治的經(jīng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療并獲得隨訪的416例脛骨骨折患者資料。記錄其感染的發(fā)生率，對(duì)患者資料進(jìn)行分析，探究鎖定鋼板治療脛骨骨折術(shù)后感染發(fā)生的原因及防治方法。 結(jié)果 416例患者隨訪6～12個(gè)月，其中發(fā)生感染患者45例，共分離出病原菌56株，其中革蘭陽性菌株34例，占總病原菌的60.71%，主要以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主，革蘭陰性球菌22株，占39.29%，以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主。本研究單因素結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)高齡（χ2=21.025，P < 0.001）、體重指數(shù)（χ2=6.265，P = 0.012）、合并糖尿病（χ2=65.590，P < 0.001）、合并高血壓?。é?=24.547，P < 0.001）、合并高血脂（χ2=40.045，P < 0.001）、手術(shù)時(shí)間≥140 min（χ2=7.018，P = 0.008）、術(shù)后用藥時(shí)間（χ2=9.502，P = 0.002）、住院時(shí)間≥15 d（χ2=9.890，P = 0.002）、術(shù)中失血量（χ2=6.460，P = 0.011）、骨折類型（χ2=17.104，P < 0.001）、侵入性操作（χ2=5.657，P = 0.017）是術(shù)后感染的潛在危險(xiǎn)因素。單因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析認(rèn)為體重指數(shù)≥30 kg/m2（P = 0.006）、合并糖尿?。≒ < 0.001）、住院時(shí)間≥15 d（P = 0.002）、開放性骨折（P < 0.001）、侵入性操作（P = 0.020）是術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 術(shù)后感染與患者自身情況、術(shù)中情況及術(shù)后均有相關(guān)性，圍手術(shù)期應(yīng)引起足夠重視，并積極采取有效預(yù)防措施，制訂精準(zhǔn)的治療方案，實(shí)行個(gè)體化治療，降低術(shù)后的感染發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 鎖定鋼板;脛骨骨折;內(nèi)固定;感染

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）07（c）-0082-06

Analysis of risk factors of postoperative infection of tibial fracture treated with locking plate

ZHANG Wenxian1? ?WANG Bin2? ?FENG Mingming2? ?LIAO Minjie1? ?SU Qi2? ?LI Jialin2? ?YAN Qikai2? ?ZHAO Jian wei2

1.The First Department of Traumatology， Gansu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Gansu Province， Lanzhou 730000， China; 2.Gansu University of Chinese Medicine， Gansu Province， Lanzhou? ?730000， China

[Abstract] Objective To explore the related risk factors of postoperative infection of tibial fracture treated by locking plate， and to provide a theoretical basis for the prevention of postoperative infection of tibial fracture treated by locking plate. Methods A total of 416 cases of tibial fracture treated by locking plate internal fixation and followed up in the Orthopaedic Clinical Center of Gansu Hospital of Traditional Chinese Medicine from December 2017 to January 2019 were analyzed retrospectively. The incidence of infection was recorded， and the data of patients were analyzed to explore the causes and prevention methods of infection after the treatment of tibial fracture with locking plate. Results A total of 416 patients were followed up for 6 to 12 months， 45 of them were infected， 56 strains of pathogens were isolated， 34 of which were gram-positive， accounting for 60.71% of the total distribution of pathogens， mainly Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis， 22 of which were gram-negative， accounting for 39.29%， mainly Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli. The results of single factor analysis showed that the elderly （χ2=21.025， P < 0.001）， body mass index （χ2=6.265， P = 0.012）， diabetes mellitus （χ2=65.590， P < 0.001）， hypertension （χ2=24.547， P < 0.001）， hyperlipidemia （χ2=40.045， P < 0.001）， operation time≥140 min （χ2=7.018， P = 0.008）， postoperative medication time （χ2=9.502， P = 0.002）， hospital stay ≥15 d （χ2=9.890， P = 0.002）， intraoperative blood loss （χ2=6.460， P = 0.011）， fracture types （χ2=17.104， P < 0.001）， invasive operation （χ2=5.657， P = 0.017） were potential risk factors of postoperative infection. Logistic regression analysis showed that BMI≥30 kg/m2（P = 0.006）， diabetes mellitus （P < 0.001）， hospital stay ≥15 d （P = 0.002）， open fracture （P < 0.001）， invasive operation （P = 0.020） were independent risk factors for postoperative infection. Conclusion Postoperative infection is related to patients′ own condition， intraoperative condition and postoperative condition. Enough attention should be paid to it during perioperative period， and effective preventive measures should be taken actively， precise treatment plan should be made， individualized treatment should be carried out， and the incidence of postoperative infection should be reduced.

[Key words] Locking plate; Tibial fracture; Internal fixation; Infected

隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步，人類改造自然的能力不斷提高，高能量造成的意外骨折有所增加[1-2]，脛骨是負(fù)重承重的重要骨骼，是臨床上較常見的長(zhǎng)管狀骨骨折類型[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，然而，內(nèi)固定治療后增加了并發(fā)癥的發(fā)生率[4]，加之脛骨解剖的特殊性，脛骨表面軟組織覆蓋少，脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[5]。脛骨骨折如果治療不當(dāng)或術(shù)后護(hù)理不佳，容易引起骨折不愈合、感染、甚至骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生，必將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，甚至危及生命[6]。因此怎樣減少骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥，尤其是術(shù)后感染及病原菌的分布值得關(guān)注。本研究旨在探討術(shù)后感染可能的相關(guān)危險(xiǎn)因素及病原菌分布情況，為針對(duì)性地預(yù)防術(shù)后感染提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析甘肅省中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）臨床骨科中心自2017年12月—2019年1月收治脛骨骨折416病例資料，其中男209例，女207例;年齡26～80歲，平均（54.18±8.74）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診且行切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療;②患者年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、腎、腦等重要臟器疾病;②手術(shù)禁忌者;③精神異常;④既往有脛骨骨折病史;⑤病理性或陳舊性脛骨骨折。

1.2 治療方法

入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，綜合評(píng)估患者，行手術(shù)治療。對(duì)于開放性骨折患者先行清創(chuàng)縫合待傷口愈合后行鎖定鋼板內(nèi)固定治療，并予抗生素治療。所有行切開復(fù)位內(nèi)固定治療術(shù)前半小時(shí)均予抗生素預(yù)防感染治療，若術(shù)中時(shí)間>3 h追加抗生素1次，術(shù)后予預(yù)防感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。術(shù)后門診復(fù)診或電話隨訪6～12個(gè)月。本研究中的病原菌檢測(cè)均由我院完成。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]及美國(guó)疾病控制中心關(guān)于切口感染的標(biāo)準(zhǔn)[8]：具有下述情況之一即可臨床診斷：①表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物，需要抗生素干預(yù)及傷口護(hù)理等，但不滿足深部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無須細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)進(jìn)行確認(rèn);②臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染，臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽性為病原學(xué)診斷;③從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外;④自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱≥38°C，局部有疼痛或壓痛;⑤再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其他感染證據(jù);⑥臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。臨床診斷基礎(chǔ)上分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性為病原學(xué)診斷。

1.4 觀察指標(biāo)

收集患者的年齡、性別、吸煙、術(shù)中用時(shí)，術(shù)后抗生素使用時(shí)長(zhǎng)，合并癥，體重指數(shù)，手術(shù)季節(jié)，術(shù)中失血量，骨折類型，受傷原因，病原體培養(yǎng)及耐藥性檢測(cè)結(jié)果等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn);單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)可疑危險(xiǎn)因素納入多因素二項(xiàng)logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎖定鋼板治療脛骨骨折術(shù)后感染率及病原菌分布情況

416例患者中出現(xiàn)感染的有45例，感染率為10.82%。共分離出病原菌56株，其中革蘭陽性菌株34例，占總病原菌分布的60.71%，主要以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主，革蘭陰性球菌22株，占39.29%，以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主。見表1。

2.2 鎖定鋼板治療脛骨骨折術(shù)后感染影響因素分析

分析顯示，年齡、體重指數(shù)、手術(shù)季節(jié)、合并糖尿病、合并高血壓、合并高血脂、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后用藥時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量、骨折類型及侵入性操作與鎖定鋼板治療脛骨骨折術(shù)后感染有關(guān)（P < 0.04）。見表2。

2.3鎖定鋼板治療脛骨骨折術(shù)后感染影響因素logistic回歸分析

鎖定鋼板治療脛骨骨折術(shù)后感染因素logistic回歸分析賦值見表3。結(jié)果顯示體重指數(shù)≥30 kg/m2、合并糖尿病、住院時(shí)間≥15 d、開放性骨折類型、侵入性操作是術(shù)后感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。

3 討論

當(dāng)前，臨床上治療脛骨骨折常用的手段是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)固定具有復(fù)位理想、痛苦少，損傷小、可以早期活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用。隨著生物力學(xué)研究的深入，使用鎖定鋼板治療脛骨骨折較普遍，鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折后具有較強(qiáng)的生物力學(xué)強(qiáng)度，骨折端固定牢固，而且因其獨(dú)特的內(nèi)固定支架結(jié)構(gòu)，與骨面存在間隙，減小對(duì)骨面的壓迫[9]。但術(shù)后易出現(xiàn)感染[10]。內(nèi)固定物植入后易進(jìn)一步引起局部的腫脹，進(jìn)而影響血運(yùn)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)達(dá)到骨折處將有所減少，代謝廢物排出困難，從而為病原菌提供了生存微環(huán)境。

本研究中，總共調(diào)查病例416例，感染45例，感染率為10.82%，與姬永琴等[11]研究相類似，但較諸利剛等[12]報(bào)道的感染率8.29%高，可能與我院所收患者生活區(qū)域有關(guān)，本研究病例來源于西北地區(qū)，西北地區(qū)氣候偏寒，寒冷易引起血管收縮，加之術(shù)后局部腫脹，進(jìn)一步影響局部血運(yùn)，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括肥胖、合并糖尿病、住院時(shí)間長(zhǎng)、開放性骨折、侵入性操作。本研究共分離出病原菌病原菌56株，其中革蘭陽性菌株34株，占總病原菌分布的60.71%，主要以金黃色葡萄球菌為主，革蘭陰性球菌22株，占39.29%，以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主，與諸利剛等[12]報(bào)道的結(jié)果類似，為臨床用藥提供了一定的參考。近年來文獻(xiàn)報(bào)道的病原菌耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)[13]，可能與近年來人們抗菌藥的濫用有關(guān)，可使耐藥菌株數(shù)量增加，從而進(jìn)一步影響感染患者的臨床療效[14-15]。因此，在臨床上需要我們根據(jù)細(xì)菌的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)來合理運(yùn)用抗菌藥物，減少耐藥菌株，進(jìn)一步減少骨科術(shù)后感染率，且增加感染治愈率。

隨著人口老齡化及現(xiàn)代生活水準(zhǔn)的提高，相當(dāng)部分老年人仍然進(jìn)行著社會(huì)的各種生產(chǎn)活動(dòng)，所以我院骨科臨床中心收治的患者有一部分是老年人，但老年人往往會(huì)合并基礎(chǔ)病，加之身體機(jī)能的衰退，免疫力有所降低，因而，老年患者術(shù)后易出現(xiàn)感染[16-18]。國(guó)際公認(rèn)體重指數(shù)>30 kg/m2屬于肥胖，有研究[19]認(rèn)為術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)隨著體重指數(shù)的增加而梯增。肥胖會(huì)在一定程度上影響機(jī)體的物質(zhì)代謝，使骨折愈合相對(duì)延遲;肥胖患者會(huì)給術(shù)中視野的暴露帶來困難，增加手術(shù)難度，這樣會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，加大出血量，增加術(shù)中止血帶的使用時(shí)間，止血帶使用時(shí)間長(zhǎng)，給病菌提供了更多的侵入機(jī)會(huì)，這些都增加了感染概率。因此對(duì)于肥胖患者，術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，制訂確切治療方案，減少術(shù)中操作時(shí)間以降低并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病與術(shù)后感染有關(guān)[20-22]。糖尿病導(dǎo)致機(jī)體部分代謝混亂，包括骨代謝，使破骨細(xì)胞活性增加，影響骨折愈合，糖尿病患者的并發(fā)癥之一就是微小血管系統(tǒng)的病變，可影響機(jī)體局部的營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致局部微生態(tài)的變化，降低免疫力，增加感染率。有研究者[23]認(rèn)為患者術(shù)前血糖超過6.9 mmol/L和/或術(shù)后血糖>11.1 mmol/L會(huì)明顯增加術(shù)后感染，所以圍術(shù)期對(duì)于血糖水平的管控非常重要，但是目前仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，我們應(yīng)將術(shù)前血糖水平控制在10.0 mmol/L以下[24]，因?yàn)?6.9 mmol/L時(shí)，術(shù)前禁食水加之創(chuàng)傷，有時(shí)可能易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。糖尿病患者應(yīng)于術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖水平，有利于減低術(shù)后并發(fā)癥。

醫(yī)院是各種病菌定植和繁殖密集的場(chǎng)所，隨著患者住院時(shí)間的增加，與致病菌接觸的機(jī)會(huì)就越多，術(shù)后感染增加[25-26]。本研究認(rèn)為住院天數(shù)≥15 d患者感染分析高于<15 d的患者，與宋曉超等[25]研究結(jié)果相一致，因此應(yīng)掌握好出院指征，盡量減少不必要的時(shí)間，降低感染率。對(duì)于開放性骨折患者，傷口暴露于空氣中，易于病原體接觸，增加了致病菌侵入機(jī)會(huì)，雖然醫(yī)務(wù)人員對(duì)于感染都有較強(qiáng)的警惕性，行徹底清創(chuàng)，有時(shí)由于傷口確實(shí)污染嚴(yán)重、患者自身的免疫力等因素仍會(huì)出現(xiàn)感染。對(duì)于開放性骨折患者，我院骨科臨床中心一般先行清創(chuàng)處理，待傷口愈合良好后，且無感染后行骨折內(nèi)固定治療。這樣會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，可能會(huì)增加感染，因此術(shù)后感染對(duì)于外科醫(yī)師是個(gè)難題，我們應(yīng)盡量小心謹(jǐn)慎，減少感染。侵入性操作會(huì)使患者的機(jī)體內(nèi)部與外界接觸[27]，同時(shí)侵入性操作可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體局部一定程度的損傷，使局部微生態(tài)發(fā)生變化[28]，增加細(xì)菌的繁殖機(jī)會(huì)。因此我們應(yīng)盡量減少侵入性操作，如我們應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管、深靜脈管等，降低細(xì)菌繁殖機(jī)會(huì)。

Colman等[29]研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)持續(xù)時(shí)間接近3 h增加了術(shù)后感染發(fā)生的顯著性。有較多的報(bào)道[30-31]認(rèn)為在各類骨科手術(shù)中手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)是術(shù)后感染的影響因素。本研究結(jié)合我院骨科臨床中心脛骨骨折手術(shù)用時(shí)的平均時(shí)間，認(rèn)為手術(shù)用時(shí)≥140 min增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此骨科醫(yī)師術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的全方位的評(píng)估，制訂比較精確的治療方案，盡量加快手術(shù)操作速度，降低術(shù)中耗時(shí)。對(duì)于一次性用時(shí)過長(zhǎng)的手術(shù)，可以分次行治療，以達(dá)到降低術(shù)后感染的目的。

曾炎超[32]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量大，尤其是>400 mL的出血量是手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究認(rèn)為術(shù)中出血量≥400 mL是術(shù)后感染的潛在危險(xiǎn)因素，出血量大會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白、血漿白蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，降低了患者的免疫力，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。臨床工作中應(yīng)盡量小心操作，減少出血。

對(duì)于吸煙是否影響術(shù)后感染目前仍無確切的結(jié)論，F(xiàn)rancois等[33]學(xué)者認(rèn)為吸煙是術(shù)后感染的顯著危險(xiǎn)因素，有研究顯示[34]吸煙時(shí)間較長(zhǎng)者，會(huì)增加術(shù)后感染概率，因?yàn)橄銦熤械亩喾N有害物質(zhì)會(huì)降低血管對(duì)氧氣的運(yùn)輸量。 但本研究中未發(fā)現(xiàn)明顯的影響，Deverick等[35]認(rèn)為應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)前戒煙達(dá)30 d，因此筆者認(rèn)為吸煙對(duì)術(shù)后感染有一定的影響，應(yīng)鼓勵(lì)患者戒煙等不良嗜好。

目前有較多文獻(xiàn)報(bào)道[36-38]認(rèn)為開放性骨折是術(shù)后感染其中的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。本研究與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致，因?yàn)殚_放性骨折常引起軟組織較嚴(yán)重的損害和傷口污染，加上脛骨特殊的血供，更易引起感染，因此我院骨科臨床中心對(duì)于開放性骨折常行徹底的清創(chuàng)和/或外固定、骨牽引，待創(chuàng)口愈合再行鎖定鋼板內(nèi)固定，以期降低感染。

綜上所述，影響鎖定鋼板治療脛骨骨折術(shù)后感染的因素較多，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視，采取積極的應(yīng)對(duì)策略，制訂精準(zhǔn)的治療方案，實(shí)行個(gè)體化治療，降低術(shù)后感染的發(fā)生率。

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（收稿日期：2020-02-17）