負壓創(chuàng)面治療技術在惡性黑素瘤腹股溝淋巴結清掃術中的應用價值

郎中亮　鐘曉紅　汪凱　趙李平　汪洪源　王明剛　褚燕軍

[摘要]目的：探討負壓創(chuàng)面治療技術在惡性黑素瘤腹股溝淋巴結清掃術中的應用價值。方法：回顧分析2002年1月-2018年12月就診筆者醫(yī)院整形外科并接受了腹股溝淋巴結清掃的惡性黑素瘤患者。納入患者按照是否聯合使用負壓創(chuàng)面治療技術，被分為負壓創(chuàng)面治療技術組和傳統(tǒng)治療組。對比兩組患者的一般資料、術后愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：63例患者被納入本研究，其中負壓創(chuàng)面治療技術組30例，傳統(tǒng)治療組33例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。負壓創(chuàng)面治療技術組術后愈合時間明顯短于傳統(tǒng)治療組，并且降低了感染（3.3% vs 24.2%）、延遲愈合（16.7% vs 42.4%）、皮下積液或血腫（3.3% vs 30.3%）、淋巴漏（6.7% vs 27.3%）的發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：惡性黑素瘤腹股溝淋巴結清掃聯合負壓創(chuàng)面治療技術，可以有效地縮短術后恢復時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床上推廣。

[關鍵詞]負壓創(chuàng)面治療技術;惡性黑素瘤;腹股溝淋巴結清掃;愈合時間;并發(fā)癥

[中圖分類號]R739.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）08-0072-04

The Effect of Negative Pressure Wound Treatment in Inguinal Lymph Node Dissection for Malignant Melanoma

LANG Zhong-liang，ZHONG Xiao-hong，WANG Kai，ZHAO Li-ping，WANG Hong-yuan，

WANG Ming-gang，CHU Yan-jun

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of USTC，Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001，Anhui，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of negative pressure wound therapy（NPWT） in inguinal lymph node dissection（LND） in malignant melanoma（MM）. Methods? The patients with MM who received inguinal LND in our hospital were analyzed retrospectively， from January 2002 to December 2018. The enrolled patients were divided into the NPWT group and the traditional treatment group according to whether the NPWT was used. The general data， postoperative healing time and complications were compared between the two groups of patients. Results? 63 patients were included in this study， including 30 patients in the NPWT group and 33 patients in the traditional treatment group. There was no significant difference in general data between the two groups（P>0.05）. The healing time of the NPWT group was significantly shorter than that of the traditional treatment group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of infection （3.3% vs 24.2%）， delayed healing （16.7% vs 42.4%）， subcutaneous effusion or hematoma （3.3% vs 30.3%） and lymphatic leakage （6.7% vs 27.3%） in the NPWT group were lower than those in the control group（（P<0.05）. Conclusion? The treatment of MM with inguinal LND combined with NPWT can effectively shorten the postoperative healing time and reduce the incidence of postoperative complications， so it is worth popularizing.

Key words： negative pressure wound therapy; malignant melanoma; inguinal lymph node dissection; healing time; complications

惡性黑素瘤（Malignant melanoma，MM）轉移率高、預后差，是致死率最高的皮膚腫瘤，近來我國MM發(fā)病率和死亡率都在逐年增長。我國MM主要原發(fā)于肢端皮膚（如足底、手掌、甲下等），一項大樣本的研究發(fā)現我國原發(fā)于掌跖和四肢的MM約占總體50%，并且我國MM患者確診時病期絕大多數處于Ⅱ期（58.3%）和Ⅲ期（25.2%）[1]。為了改善預后，這些患者往往需要行腹股溝或者腋窩淋巴結清掃（Lymph node dissection，LND）[2]。其中腹股溝LND術后并發(fā)癥發(fā)生率高，包括創(chuàng)面感染、切口裂開、皮瓣壞死、淋巴漏等。既往有很多種方法用以減少MM患者腹股溝LND的并發(fā)癥，如縫匠肌轉位法、保留大隱靜脈法、術中使用血纖蛋白粘合劑等，但最近的研究發(fā)現上述方法均無明顯的效果[3]。有研究表明負壓創(chuàng)面治療技術（Negative pressure wound therapy，NPWT）可以有效預防及治療外陰腫瘤腹股溝LND后的并發(fā)癥[4-5]。筆者科室創(chuàng)新性的聯合使用NPWT用以降低MM患者腹股溝LND術后并發(fā)癥的發(fā)生率，取得了良好的效果，現將其回顧分析如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：回顧分析2002年1月-2018年12月就診于中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）整形外科的惡性黑素瘤患者，按照納入及排除標準進行篩選。納入標準：①MM原發(fā)灶位于下肢或者軀干，并且有腹股溝LND指征的患者;②接受了腹股溝LND;③術后或術前原發(fā)灶病理診斷確診為MM;④病歷中明確記載了患者一般情況、手術過程、術后處理等資料;⑤患者無明確的遠處轉移。排除標準：①病歷資料不全;②存在嚴重基礎疾病的患者;③兩處以上LND或聯合臟器切除的患者;④復發(fā)就診的患者;⑤不能配合治療的患者。記錄納入患者的基本資料、腫瘤特征、手術資料、術后并發(fā)癥等情況。

1.2 手術過程：原發(fā)灶擴大切除及修復后，行同側腹股溝LND，具體手術過程此處不再贅述。清掃后依據患者是否使用NPWT分為傳統(tǒng)治療組和NPWT組。傳統(tǒng)治療組手術過程：在LND完成后，在清掃區(qū)域皮下放置一根硅膠管接一次性負壓引流器。切口縫合后，術區(qū)予以凡士林及無菌敷料覆蓋，繃帶加壓包扎，術后結合鹽袋（500g）外置加壓。NPWT組手術過程：在腹股溝LND完成后，在清掃區(qū)域皮瓣下放置一根硅膠管接一次性負壓引流器，縫合兩側皮瓣切口，使清掃區(qū)域完全閉合。NPWT主要應用國內廣泛使用的負壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）材料（由廣州美捷威通醫(yī)用科技有限公司生產），包含一個高分子泡沫型合成敷料（VSD敷料）、敷料內有2條多側孔的硅膠管和用于封閉創(chuàng)面高粘性的生物半透膜。按照皮瓣下創(chuàng)面大小，修剪覆蓋VSD敷料（面積>清掃范圍至少3cm），將其縫合固定于皮膚，用生物半透膜封閉敷料，連接VSD外引流管后，用三通接頭連接各個VSD外引流管道，形成一個主負壓吸引口，接負壓吸引（中心負壓或便攜式負壓吸引器），依據負壓效果，將壓力維持為180mmHg～220mmHg。

1.3 術后處理：所有患者每日予以更換一次性負壓引流器，觀察引流液的性質并記錄引流量，觀察并發(fā)癥情況并進行相應處理，無特殊情況恢復佳者術后14d拆線，注意疏導患者情緒以配合治療。傳統(tǒng)治療組：依據術區(qū)情況進行換藥處理，當一日引流總量少于10ml時，拔除引流管，并繼續(xù)加壓包扎，直至完全愈合。NPWT組：注意觀察是否有漏氣、堵管等，并及時予以處理。保持負壓的大小，避免過大的波動。如敷料干硬或堵管，用生理鹽水進行適當沖洗。7～10d后拆除NPWT裝置，拆除時停止負壓后，先從VSD引流管注入生理鹽水浸泡敷料，10～15min后去除生物半透膜，拆除固定縫線，取下敷料，注意不要損傷術區(qū)皮瓣及拉裂切口，觀察切口、皮瓣等情況，繼續(xù)予以繃帶加壓包扎。皮下引流管拔除時機同傳統(tǒng)方式，拔除時將VSD貼膜先開口，拔除后注意消毒貼膜并用新膜密閉開口保持負壓。

1.4 觀察指標：記錄患者愈合時間：切口完全愈合無滲液、皮瓣貼合存活良好的時間。并發(fā)癥：創(chuàng)面感染通過典型的臨床癥狀確診，如術區(qū)紅腫熱痛、切口流膿、形成膿腫或者分泌物細菌培養(yǎng)陽性等;皮下積液或血腫定義為可觸及明顯波動感的滲液或出血皮下集聚，嚴重者需要穿刺引流或二次手術;不管何種原因（如切口感染、裂開、壞死、淋巴液滲出等）導致的手術切口在14d內未達到一期愈合均被定義為延遲愈合;淋巴漏目前沒有明確的定義，在本研究中筆者將其定義為淋巴清掃術后第3天起，連續(xù)2d以上每日引流出100ml以上淡黃色伴有泡沫樣的液體。

1.5 統(tǒng)計學分析：應用SPSS 20.O軟件進行分析，計數資料采用頻數及百分比表示，采用χ2檢驗比較。計量資料采用中位數（范圍）或者均數±標準差（x?±s）表示，先對兩組計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的使用t檢驗進行對比，不符合正態(tài)分布的則使用秩和檢驗進行對比。若P<0.05，則認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組臨床資料比較：經篩選本研究共納入了63例患者，分為NPWT組（30例）和傳統(tǒng)治療組（33例），兩組患者的年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、腫瘤原發(fā)部位、手術時間、術中出血量及淋巴結清掃數量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組愈合時間比較：兩組患者愈合時間中位數分別是11（8～30）d和14（9～35）d，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。圖中所見的極端值為出現嚴重并發(fā)癥的4位患者（見圖1）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組患者最常見的并發(fā)癥是切口延遲愈合。NPWT組術后感染、切口延遲愈合、皮下積液或血腫、淋巴漏發(fā)生率均低于傳統(tǒng)治療組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組皮瓣壞死發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 典型病例：某女，50歲，因左足跟部皮膚黑色腫塊漸大半年入院，入院后查體：左足跟部可見一約2.5cm×2.0cm皮膚黑色腫塊，外向性生長突出皮膚表面，觸痛，伴破潰滲液，左側腹股溝區(qū)可及腫大淋巴結。PET-CT檢查：左側足跟部占位并代謝增高，符合惡性黑素瘤影像學表現;左腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結影并代謝增高，考慮轉移;未發(fā)現其他轉移征象。術前行原發(fā)灶局部切除活檢證實為肢端雀斑樣惡性黑素瘤，Breslow厚度2.3mm，伴有潰瘍。并行左側腹股溝區(qū)淋巴結穿刺活檢證實為轉移。手術方式為：左足底原發(fā)灶擴大切除，切緣2.5cm;腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復創(chuàng)面;同側腹股溝淋巴結清掃+NPWT治療（具體過程如上所述）。術后病理共清掃出11枚淋巴結，其中2枚為轉移淋巴結。術后第7天拆除負壓裝置，皮瓣貼合良好，血運佳，切口愈合良好，無裂開及滲液，僅少許表皮存在壞死。第8天予以拔除皮下引流管，術后14d拆線。術后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，治療效果滿意（見圖2～4）。

3? 討論

我國指南推薦對前哨淋巴結活檢（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）陽性或者確診有區(qū)域淋巴結轉移（但無遠處轉移）的MM患者行區(qū)域LND[6]。因為LND術后并發(fā)癥一直居高不下，且無很好的預防及治療措施，以至很多伴有淋巴結轉移的MM患者并沒有接受區(qū)域LND或者不徹底的LND。腹股溝LND術后并發(fā)癥發(fā)生率如此之高，究其原因可能是由于清掃時離斷了很多淋巴管以至術后淋巴液的長時間的滲出并且腹股溝區(qū)解剖關系可以形成很多死腔，導致了皮下積液、切口分泌物、術區(qū)腫脹進而形成切口感染甚至是淋巴漏及皮瓣壞死。盡管很多方法被提及可以用于預防這些并發(fā)癥，但經后期研究證實并沒有達到預期的效果[3，7]。國內腹股溝LND術后大多還是以傳統(tǒng)的加壓包扎法以預防并發(fā)癥的發(fā)生，但其效果非常不確切。況且一旦清掃術后出現并發(fā)癥，往往需要經過長時間的臥床休息、應用抗生素和加壓包扎，這就不僅導致了住院時間延長、患者制動、花費增高，而且增加了切口延遲愈合和交叉感染的風險，有些患者甚至需要二次手術治療，嚴重降低了患者的生存質量及延誤了進行下一步輔助治療（如放化療、生物治療、靶向治療等）的時機。所以對于MM患者腹股溝LND術后的并發(fā)癥重在預防，降低其發(fā)生的概率。

NPWT技術主要應用在創(chuàng)面治療中，已經被廣泛報道具有加速細胞增殖、促進血管生成、促進肉芽生長、促進血液循環(huán)、減輕水腫和抑制感染的功能[8]。研究發(fā)現NPWT技術可以有效壓迫已離斷的淋巴管的斷端，減少淋巴液的滲出，進而促進淋巴結清掃區(qū)愈合[7，9]。NPWT技術可以封閉術區(qū)，減少換藥及與外界接觸的機會，進而減少感染的發(fā)生;并且可以將壓力均勻且持續(xù)的加壓在術區(qū)，有效消滅死腔，結合皮下閉式引流，可以及時地將皮下積液或血腫清除出去，有利于皮瓣貼合基底，加速愈合。運用NPWT時主要需注意：①歐洲創(chuàng)面修復協會指出NPWT技術用于治療淋巴漏時，最主要的一個影響因素就是負壓值的大小，并建議負壓值設為200mmHg[10]。所以筆者科室在預防使用時，依據負壓效果，將壓力維持在180mmHg～220mmHg;②注意持續(xù)負壓，避免漏氣，如遇堵管、泡沫干結，予以適量生理鹽水沖洗;③長時間負壓吸引可能會引起皮膚張力性水皰，需及時放水皰，拆除NPWT后一般愈合良好;④因患者術區(qū)被遮擋，不能直接觀察，需注意患者癥狀和引流液情況，如疼痛明顯，引流液有膿性液體，及時拆除NPWT明確術區(qū)情況;⑤注意患者下肢活動情況，酌情予以抗凝治療，預防下肢血栓形成。本研究發(fā)現MM患者腹股溝LND術聯合使用NPWT可以明顯縮短患者愈合時間，并降低了感染、切口延遲愈合、皮下積液或血腫、淋巴漏的發(fā)生率。術后皮瓣壞死原因與手術時分離皮瓣過薄相關性更大，所以NPWT在術后皮瓣壞死的發(fā)生率上沒有明顯改善。

在本研究中，在NPWT組有2例患者發(fā)生了嚴重的并發(fā)癥，1例為嚴重淋巴漏發(fā)生后合并皮瓣壞死，1例為單純淋巴漏;以及傳統(tǒng)治療組一些發(fā)生嚴重淋巴漏或感染患者，后期并發(fā)癥治療過程中結合NPWT均取得良好的效果。這些患者一般伴有創(chuàng)面形成，在徹底清創(chuàng)后，使用NPWT，術后持續(xù)沖洗，7～10d后拆除NPWT。部分淋巴漏患者經NPWT治療后，淋巴液滲出明顯減少，予以手術修復創(chuàng)面后愈合良好;另一些并發(fā)了皮瓣壞死、創(chuàng)面形成等患者清創(chuàng)后NPWT治療，肉芽組織生長新鮮，感染控制佳，予以手術修復創(chuàng)面后愈合。

總之，在惡性黑素瘤腹股溝淋巴清掃術中聯合使用負壓創(chuàng)面治療技術，術后恢復時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，療效滿意，值得在臨床上推廣使用。

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[收稿日期]2020-03-04

本文引用格式：郎中亮，鐘曉紅，汪凱，等.負壓創(chuàng)面治療技術在惡性黑素瘤腹股溝淋巴結清掃術中的應用價值[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（8）：72-75.