點(diǎn)陣激光聯(lián)合小劑量異維A酸膠丸治療尋常性痤瘡的療效及對(duì)皮膚屏障功能的影響研究

耿春杰　黃俊會(huì)　李增剛　劉樂　尹志輝

[摘要]目的：探討點(diǎn)陣激光聯(lián)合小劑量異維A酸膠丸治療尋常性痤瘡的療效及對(duì)皮膚屏障功能的影響。方法：選擇2017年1月-2018年12月筆者科室收治的80例尋常性痤瘡患者，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組：40例，僅給予口服小劑量異維A酸0.25mg/kg·d;觀察組：40例，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行CO2剝脫性點(diǎn)陣激光治療，1次/月，兩組療程均為3個(gè)月。對(duì)比兩組療效、血清炎性因子及皮膚生理指標(biāo)。結(jié)果：觀察組總有效率為80.00%，對(duì)照組為62.50%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療前，兩組IL-1、TNF-α、pH、TEWL、a值、角質(zhì)層含水量指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組IL-1、TNF-α、a值均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為75.00%，對(duì)照組為60.00%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：點(diǎn)陣激光聯(lián)合小劑量異維A酸治療尋常性痤瘡療效良好，且不良反應(yīng)輕微，對(duì)皮膚屏障無顯著影響。

[關(guān)鍵詞]點(diǎn)陣激光;異維A酸膠丸;尋常性痤瘡;臨床療效;皮膚屏障

[中圖分類號(hào)]R758.73+3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）08-0052-04

Therapeutic Effect of Lattice Laser Combined with Low-dose Isotretinoin Capsules on Acne Vulgaris and Its Effect on Skin Barrier Function

GENG Chun-jie，HUANG Jun-hui，LI Zeng-gang，LIU Le，YIN Zhi-hui

（Department of Dermatology，Xingtai Third Hospital， Xingtai 054000， Hebei，China）

Abstract： Objective To investigate the efficacy of lattice laser combined with low-dose isotretinoin capsules in the treatment of acne and its effect on skin barrier function. Methods 80 patients with acne admitted to our department from January 2017 to December 2018 were enrolled. They were randomly divided into 2 groups， 40 patients in the control group were given oral low-dose isotretinoin 0.25 mg/kg·d， and 40 patients in the observation group were treated with CO2 exfoliative lattice laser treatment， 1 time/month， two groups of courses. All are 3 months. The efficacy of the two groups， serum inflammatory factors and skin physiological indicators were compared. Results The total effective rate was 80.00% in the observation group and 62.50% in the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. The IL-1， TNF-α， pH， TEWL， a value and stratum corneum were included in the two groups before treatment. There was no significant difference in water volume index （P>0.05）. The IL-1， TNF-α， and a values in the observation group were lower than those in the control group after treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）. The adverse reactions occurred in the observation group. The rate was 75.00%， and the control group was 60.00%. The difference between the groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The combination of lattice laser with low-dose isotretinoin in the treatment of acne has a good effect， and the adverse reactions are mild， and has no significant effect on the skin screen.

Key words： lattice laser; isotretinoin capsules; acne vulgaris; clinical efficacy; skin barrier

尋常性痤瘡是一種損容性皮膚病，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可能和皮脂分泌、雄激素、毛囊口上皮角化過度、痤瘡棒狀桿菌感染及遺傳等因素相關(guān)[1]。光療、化學(xué)換膚術(shù)、針挑、口服藥物及激光等常規(guī)治療方法已廣泛應(yīng)用于臨床。異維A酸又名13-順維A酸，具有抑制皮脂腺分化和皮脂分泌、抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖等作用，是目前重度痤瘡患者的一線推薦用藥[2]。但臨床研究顯示，異維A酸用藥后患者皮膚屏障功能受損，皮膚黏膜干燥、皮膚瘙癢、口唇干燥、唇炎等不良反應(yīng)較為常見[3]，近年來，點(diǎn)陣激光技術(shù)取得了突破性進(jìn)展，在治療尋常性痤瘡、瘢痕和嫩膚等方面具有良好的療效。為了在保證療效的基礎(chǔ)上降低異維A酸的藥物不良反應(yīng)，本次研究對(duì)點(diǎn)陣激光聯(lián)合小劑量異維A酸膠丸治療尋常性痤瘡的療效及安全性進(jìn)行了探討，以期為尋常性痤瘡的臨床治療提供參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2018年12月筆者科室收治的80例尋常性痤瘡患者為研究對(duì)象，其中男35例，女45例，年齡18～59歲，平均（23.1±6.2）歲;病程2個(gè)月～7年，平均（13.2±4.9）月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均簽署知情同意書;②年齡≥18歲;③根據(jù)Pillsbury分級(jí)，均為Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療部位合并感染者;②瘢痕體質(zhì)者;③研究前3個(gè)月內(nèi)接受過光子、面部激光治療者，研究前1個(gè)月使用尋常性痤瘡藥物治療者;④合并肝、腎功能異常、高血脂、糖尿病患者;⑤妊娠和哺乳期女性。采用隨機(jī)抽簽的方式將患者分為兩組，每組40例。兩組年齡、性別比、病程、Pillsbury分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法：采用隨機(jī)對(duì)照雙盲法。每位患者入組后根據(jù)隨機(jī)數(shù)表決定分組。對(duì)照組：40例，僅給予口服小劑量異維A酸（上海信誼延安藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10mg）0.25mg/kg·d，2次/d;觀察組：40例，在口服同劑量異維A酸的基礎(chǔ)上行CO2剝脫性點(diǎn)陣激光治療。治療前涂抹復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司）行表面麻醉。選擇CO2激光儀KL型（吉林科英激光公司生產(chǎn)），波長(zhǎng)10 600nm，功率20～25W，微脈沖能量60mJ，脈寬<1ms，覆蓋率9%，無序掃描模式下均勻掃描患者全面部2次，對(duì)膿皰、囊腫、丘疹及結(jié)節(jié)行打孔引流或直接氣化，治療1次/月。囑咐患者治療期間注意防曬，兩組療程均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效：由盲法觀察員對(duì)每位患者進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為黑頭及白頭粉刺<10個(gè)計(jì)1分，10～30個(gè)計(jì)2分，31～50個(gè)計(jì)3分，>50個(gè)計(jì)4分;紅色丘疹<2個(gè)計(jì)0分，3～7個(gè)計(jì)1分，8～20個(gè)計(jì)2分，>20個(gè)計(jì)3分;無膿皰為0分，1～5個(gè)計(jì)1分，6～15個(gè)計(jì)2分，>16個(gè)計(jì)3分;無囊腫、結(jié)節(jié)計(jì)0分，1～3個(gè)計(jì)1分，4～8個(gè)計(jì)2分，>9個(gè)計(jì)3分。根據(jù)各型皮損計(jì)算出分?jǐn)?shù)合計(jì)得出總積分，采用尼莫地平法計(jì)算治療后皮疹消退指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]。治愈：皮疹消退指數(shù)≥95%;顯效：50≤皮疹消退指數(shù)<95%;有效：21%≤皮疹消退指數(shù)<50%;無效：皮疹消退指數(shù)<21%?？傆行室灾斡?顯效計(jì)。

1.3.2 血清炎性因子：檢測(cè)治療前后患者外周血白細(xì)胞介素1（IL-1）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.3.3 皮膚生理指標(biāo)：治療前及治療后1個(gè)月，面部清潔后于恒溫恒濕環(huán)境中20min采用SOFT5.5皮膚性質(zhì)測(cè)試儀和三刺激值色度計(jì)CR200測(cè)定患者經(jīng)皮水分丟失（TEWL）、角質(zhì)層含水量、pH值及皮膚紅斑發(fā)生情況（a值）。

1.3.4 不良反應(yīng)：觀察患者瘢痕增生、色素沉著等發(fā)生情況，并結(jié)合問卷調(diào)查形式記錄患者不良反應(yīng)的類型、發(fā)生及持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，行兩兩配對(duì)LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比：觀察組總有效率80.00%，對(duì)照組為62.50%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。典型病例治療前后見圖1～2。

2.2 兩組血清炎性因子IL-1和TNF-α對(duì)比：兩組治療前IL-1和TNF-α差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組IL-1和TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組皮膚生理指標(biāo)對(duì)比：治療前后兩組pH、TEWL、角質(zhì)層含水量指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療前兩組a值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但治療后觀察組a值低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較：觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為75.00%，對(duì)照組為60.00%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

異維A酸是目前治療中重度尋常性痤瘡的主要藥物之一，可作用于尋常性痤瘡發(fā)生發(fā)展的多個(gè)環(huán)節(jié)。異維A酸可以調(diào)控表皮細(xì)胞的分化增殖、抑制基底細(xì)胞的成熟、減少皮脂生成、減輕炎性反應(yīng)等作用[6]。異維A酸治療尋常性痤瘡的療效已得到臨床研究的廣泛肯定。但是臨床實(shí)踐和研究顯示，異維A酸不良反應(yīng)較維A酸、四環(huán)素類抗菌藥物等痤瘡治療藥物不良反應(yīng)更為嚴(yán)重，除了皮膚干燥、瘙癢等皮膚損害，還可能對(duì)血脂、生殖系統(tǒng)、顱壓及精神系統(tǒng)造成影響[7-8]。CO2點(diǎn)陣激光在尋常性痤瘡治療后瘢痕修復(fù)中應(yīng)用廣泛，但卻鮮有關(guān)于點(diǎn)陣激光或點(diǎn)陣激光聯(lián)合其他方法治療尋常性痤瘡的研究。有研究認(rèn)為，CO2點(diǎn)陣激光對(duì)皮膚組織的熱作用能夠減少尋常性痤瘡炎性皮損的反復(fù)發(fā)作，在抑制皮脂分泌、減輕炎性反應(yīng)等方面與異維A酸具有相輔相成的作用[9]。本次研究對(duì)點(diǎn)陣激光聯(lián)合小劑量異維A酸膠丸治療尋常性痤瘡的療效及安全性進(jìn)行了探討，結(jié)果表明觀察組療效及血清炎性因子水平均優(yōu)于對(duì)照組，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，是一種安全、有效的治療方法。

本次研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合點(diǎn)陣激光，能顯著提高小劑量異維A酸治療尋常性痤瘡的臨床療效。原因可能為：①CO2點(diǎn)陣激光屬于氣化型激光，可在極短的時(shí)間內(nèi)去除結(jié)節(jié)、膿皰和炎性丘疹，同時(shí)盡可能地減少皮損周圍組織。激光產(chǎn)生的熱作用還可起到封閉微小淋巴管和血管的作用，防止組織液滲出，熱作用下囊壁受到破壞，囊腔內(nèi)組織加速壞死并排泄，可以有效減輕組織炎癥[10];②為了減輕異維A酸的不良反應(yīng)，本次研究減少了異維A酸的用量，因此，對(duì)照組可能未達(dá)到最佳臨床療效，與Khandelwal等[11]研究相符。Khandelwal等用小劑量異維A酸治療中重度痤瘡的短期有效率為63.46%。

病理性已證明，尋常性痤瘡的炎性皮損有炎癥反應(yīng)的參與。TNF-α和IL-1均為炎癥反應(yīng)的重要組成部分，可導(dǎo)致炎性細(xì)胞活化、聚集于皮損部位，進(jìn)而加重皮損。姜春明等[12]研究顯示，皮膚損傷時(shí)IL-1大量釋放，IL-1進(jìn)一步與受體IL-1R結(jié)合，在銜接蛋白髓樣分化因子88作用下，激活炎癥因子釋放相關(guān)通路，進(jìn)一步放大炎癥反應(yīng)。本次研究顯示，兩組治療后外周血TNF-α和IL-1均下調(diào)，但觀察組下調(diào)更顯著，提示CO2點(diǎn)陣激光在抑制尋常性痤瘡炎癥反應(yīng)方面效果顯著。

患者治療后的皮膚屏障功能是本次研究的重點(diǎn)之一。尋常性痤瘡患者皮膚屏障功能均存在不同程度的損害，CO2點(diǎn)陣激光治療后短期內(nèi)出現(xiàn)色素沉著、潮紅等不良反應(yīng)較為常見[13]，有研究認(rèn)為，點(diǎn)陣激光治療可能損傷皮膚屏障功能，尤其是在治療后早期，微生物感染和炎性皮損的發(fā)生率增加[14]。本次研究結(jié)果顯示，pH、TEWL、角質(zhì)層含水量指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組a值改善優(yōu)于對(duì)照組。與馬少吟等[14]研究相符，馬少吟等發(fā)現(xiàn)CO2點(diǎn)陣激光治療后1個(gè)月內(nèi)患者皮膚屏障功能會(huì)受到影響、經(jīng)皮水分丟失增加，而治療結(jié)束1個(gè)月后皮膚屏障功能逐漸改善?？赡艿脑蚴牵c常規(guī)劑量異維A酸易造成角質(zhì)層過薄、經(jīng)皮水分大量丟失、皮膚屏障反向損傷不同，在劑量控制下，異維A酸具有調(diào)節(jié)皮膚微生物平衡、促進(jìn)皮膚屏障恢復(fù)的功能[15]。并且在本次研究中，CO2點(diǎn)陣激光治療均采用中低能量，在給予適當(dāng)創(chuàng)傷已啟動(dòng)皮膚組織再生修復(fù)機(jī)制的同時(shí)，盡量避免對(duì)患者造成過度的皮膚屏障功能損害。由此可見，如何把控治療方法和藥物劑量以平衡創(chuàng)傷與修復(fù)是尋常性痤瘡治療的核心。

在不良反應(yīng)方面，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對(duì)照組，但主要集中為皮膚干燥、瘙癢等較輕微的不良反應(yīng)，且多出現(xiàn)在治療早期，經(jīng)對(duì)癥處理或隨著時(shí)間延長(zhǎng)癥狀逐漸消失。兩組患者均無頭痛、精神抑郁、永久性色素沉著等嚴(yán)重不良反應(yīng)，可見點(diǎn)陣激光聯(lián)合小劑量異維A酸治療尋常性痤瘡療效良好，且安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳樹毅，何仁亮，李鳳春.二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合異維A酸治療炎性尋常性痤瘡的療效觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018，39（16）：2463-2467.

[2]Yoon JH，Park EJ，Kwon IH，et al.Concomitant use of an infrared fractional laser with low-dose isotretinoin for the treatment of acne and acne scars[J].J Dermatol Treat，2014，25（2）：142-146.

[3]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)《中國(guó)尋常性痤瘡治療指南》專家組.中國(guó)尋常性痤瘡治療指南（討論稿）[J].臨床皮膚科雜志，2008，37（5）：339-342.

[4]Ong MW，Bashir SJ.Fractional laser resurfacing for acne scars：a review[J].Br J Dermatol，2012，166（6）：1160-1169.

[5]盧忠，丁蕙琳，項(xiàng)蕾紅.1 450nm半導(dǎo)體激光治療尋常性痤瘡臨床療效觀察[J].臨床皮膚科雜志，2007，36（7）：462-463.

[6]Choi JE，Oh GN， Kim JY，et al.Ablative fractional laser treatment for hypertrophic scars：comparison between Er：YAG and CO2 fractional lasers[J].J Dermatol Treat，2014，25（4）：299-303.

[7]李東霖，吳文娟，鄒丹丹，等.尋常性痤瘡研究進(jìn)展[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，39（10）：1-6.

[8]陳玲娜，雷啟容.異維A酸紅霉素凝膠聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療輕中度尋常性痤瘡的臨床研究[J].實(shí)用藥物與臨床，2017，20（4）：433-436.

[9]肖春才，倪文瓊，張晨陽(yáng).點(diǎn)陣鉺激光聯(lián)合脈沖染料激光治療尋常性痤瘡后增生性瘢痕的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（36）：4600-4602.

[10]Lee YH，Scharnitz TP，Muscat J，et al.Laboratory monitoring during isotretinoin therapy for acne： a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA Dermatol，2016，152（1）：35-44.

[11]Khandelwal A，Yelvington M，Tang X，et al.Ablative fractional photothermolysis for the treatment of hypertrophic burn scars in adult and pediatric patients： a single surgeon's experience[J].J Burn Care? Res，2014，35（5）：455-463.

[12]姜春明，葛蒙梁.尋常性痤瘡的發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].皮膚病與性病，2003，25（3）：16-19.

[13]Majid I，Imran S.Fractional CO2 laser resurfacing as monotherapy in the treatment of atrophic facial acne scars[J].J Cutan Aesthet Surg，2014，7（2）：87.

[14]馬少吟，龔業(yè)青，萬長(zhǎng)蘭，等.點(diǎn)陣CO2激光和點(diǎn)陣鉺激光治療萎縮性尋常性痤瘡瘢痕的療效對(duì)比[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2018，29（3）：137-140，191.

[15]Huang YC，Cheng YC.Isotretinoin treatment for acne and risk of depression：A systematic review and meta-analysis[J].J Am Acad Dermatol，2017，76（6）：1068-1076.e9.

[收稿日期]2020-04-22

本文引用格式：耿春杰，黃俊會(huì)，李增剛，等.點(diǎn)陣激光聯(lián)合小劑量異維A酸膠丸治療尋常性痤瘡的療效及對(duì)皮膚屏障功能的影響研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（8）：52-55.