LCBDE治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的效果

沈?qū)W藝　陳宇峰 陳德烽　許篤行 李政　劉敏超　陳錦鴻

【摘要】 目的：探究腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡（LCBDE）治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的臨床效果。方法：選取2017年2月-2019年5月于筆者所在醫(yī)院就診的膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者405例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（202例）和觀察組（203例）。對照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，觀察兩組臨床療效、血清IL-1β、TNF-α和TBIL水平及并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組臨床總有效率（100%）高于對照組（96.04%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后觀察組IL-1β、TNF-α和TBIL水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率（2.16%）低于對照組（10.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：LCBDE治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的臨床效果顯著，安全性良好，可有效降低患者體內(nèi)的炎癥水平。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 膽道鏡 膽囊結(jié)石 肝外膽管結(jié)石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.007 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）18-00-03

Efficacy of LCBDE in Treatment of Cholecystolithiasis and Extrahepatic Bile Duct Stones/SHEN Xueyi， CHEN Yufeng， CHEN Defeng， XU Duxing， LI Zheng， LIU Minchao， CHEN Jinhong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -17

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of laparoscopy combined with choledochoscope （LCBDE） in treatment of cholecystolithiasis with extrahepatic bile duct stones. Method： From February 2017 to May 2019， 405 patients with gallstones and extrahepatic bile duct stones were selected and divided into the control group （202 cases） and the observation group （203 cases）. The control group was treated with traditional open surgery， the observation group was treated with laparoscopy combined with choledochoscopy， and the clinical effect， serum IL-1β， TNF-α and TBIL levels and complications of the two groups were observed. Result： The total clinical response rate in the observation group （100%） was higher than that in the control group （96.04%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of IL-1β， TNF-α and TBIL in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the study group （2.16%） was lower than that in the control group （10.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： LCBDE is effective and safe in treatment of cholecystolithiasis and extrahepatic bile duct stones. It can effectively reduce the level of inflammation in patients.

[Key words] Laparoscope Choledochoscope Cholecystolithiasis Extrahepatic bile duct stones

First-authors address： Zhangzhou Hospital， Zhangzhou 363000， China

由于膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者的年齡、體質(zhì)及結(jié)石數(shù)量的限制，很多患者不符合傳統(tǒng)開腹手術(shù)的手術(shù)指征，極易發(fā)生感染、出血、膽道炎等并發(fā)癥，引起患者血清因子情況。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡（LCBDE）治療具有創(chuàng)面小、恢復(fù)快、清理結(jié)石徹底等優(yōu)點，因此其對于患者體質(zhì)及結(jié)石數(shù)量的限制較少，適應(yīng)范圍更為廣泛，且并發(fā)癥情況較少[1]。目前臨床對于雙鏡治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石臨床效果的研究尚不充分。本文旨在探究腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月-2019年5月于筆者所在醫(yī)院就診的膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者405例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡18歲以上，且在70歲以下;（2）影像學(xué)檢查提示膽囊結(jié)石合并肝外膽結(jié)石;（3）出現(xiàn)反復(fù)右上腹疼痛;（4）結(jié)石呈非泥沙樣，膽管結(jié)石≤2 cm;（5）近期未行其他相關(guān)治療;（6）患者肝功能未出現(xiàn)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能或造血系統(tǒng)疾病;（2）合并有心臟、腎等重要臟器功能不全;（3）合并有免疫功能障礙或全身性感染疾病;（4）經(jīng)影像學(xué)檢查提示膽總管狹窄。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（202例）和觀察組（203例）。對照組男102例，女100例;年齡36～64歲，平均（51.02±4.32）歲;ASA分級：Ⅰ級168例，Ⅱ級24例，Ⅲ級10例;膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石157例，并左、右膽管結(jié)石45例。觀察組男101例，女102例;年齡34～66歲，平均（51.13±4.29）歲;ASA分級：Ⅰ級154例，Ⅱ級31例，Ⅲ級18例;膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石153例，并左、右膽管結(jié)石50例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究已通過倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)消炎、抗感染、鎮(zhèn)痛等藥物治療。

對照組行開腹手術(shù)治療。操作方法為于患者右腹直肌旁或右肋緣下進(jìn)行切口進(jìn)行膽總管探查，如膽囊管開口靠前或者直徑較大，醫(yī)者可沿著膽囊管將膽總管斜行切開，同時通過膽道器械進(jìn)行術(shù)中膽道造影，然后放置T管，加壓注水;檢查腹部有無滲漏，若無異常，則進(jìn)行關(guān)腹操作。術(shù)后14 d T管及常規(guī)造影均無異常，則可拔管。

觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療。全身麻醉后，構(gòu)建CO2人工氣腹，孔1：于肚臍旁進(jìn)行穿刺，放入套管穿刺器1和腹腔鏡;孔2：然后在腹腔鏡觀察于劍突下行穿刺并放入套管穿刺器2，觀察膽囊情況;孔3：以膽囊所處位置為切口，放入套管穿刺器;在腹腔鏡的觀察下通過牽引線將膽囊底部縫合并牽引提出膽囊，在引開膽汁后，切開膽囊，于膽囊內(nèi)放入膽道鏡，通過取石網(wǎng)將結(jié)石取出，縫合膽囊切口，取出牽引線，將膽囊復(fù)位，置入引流管并縫合切口。在手術(shù)過程中，密切關(guān)注膽汁有無溢出。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組臨床療效、血清白介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和總膽紅素（TBIL）水平及并發(fā)癥情況。

臨床療效分為三級。治愈：影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，臨床癥狀及體征完全消失;有效：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有少量結(jié)石殘留，臨床癥狀和體征有所好轉(zhuǎn);無效：影像學(xué)檢查顯示結(jié)石未取出或大部分未取出，臨床癥狀和體征無任何緩解?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。分別于手術(shù)前和手術(shù)后，取患者空腹靜脈血，分離血清后，血清IL-1β和TNF-α水平通過酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測;血清TBIL水平通過總膽紅素測定試劑盒（國產(chǎn)/上海君瑞生物）檢測。并發(fā)癥主要包括切口感染、腸粘連、術(shù)后出血、急性膽道炎。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

通過SPSS 20.0軟件分析本次研究所有數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比

觀察組臨床總有效率（100%）高于對照組（96.04%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后血清IL-1β、TNF-α和TBIL水平對比

治療前兩組IL-1β、TNF-α和TBIL水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組IL-1β、TNF-α和TBIL水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.16%）低于對照組（10.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

既往，開腹手術(shù)是治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的主要方法，但是其手術(shù)創(chuàng)面較大，導(dǎo)致患者極易出現(xiàn)傷口感染、出血等情況;且肝外膽管走形彎曲，導(dǎo)致開腹手術(shù)極易出現(xiàn)結(jié)石殘留等情況[2]。近年來，腹腔鏡和膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)開始進(jìn)入醫(yī)生們的視野范圍，腹腔鏡和膽道鏡治療具有創(chuàng)面小，恢復(fù)快，價格便宜等特點[3]。

膽道鏡和腹腔鏡具有成像極為清晰，可讓醫(yī)者更加清楚地觀察到患者膽囊和肝外膽道的情況，有效減少了殘石遺留的概率;同時LCBDE手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，不需要切開膽總管，因此造成的創(chuàng)面及對于臟腑組織的損傷都大幅度減小，既可減少出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性，也可縮短患者恢復(fù)時間;再者LCBDE手術(shù)不需要放置T管，可降低術(shù)后對于患者生活的影響及進(jìn)一步降低出血和感染的風(fēng)險[4-6]。

研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率（100%）高于對照組（96.04%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這一結(jié)果表示，LCBDE治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的臨床效果顯著，這一結(jié)論和鄧沖等[7]研究結(jié)果一致。

膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者由于結(jié)石對于膽囊和膽管組織的損傷，甚至導(dǎo)致膽汁的異常情況，因此常會引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)，而機(jī)體的炎癥情況與患者術(shù)后的狀態(tài)及康復(fù)情況密切相關(guān)[8]。本文以炎性因子IL-1β和TNF-α水平來評估患者機(jī)體炎癥情況，通過研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組IL-1β、TNF-α和TBIL水平均低于對照組（P<0.05），說明LCBDE治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石可有效降低患者炎癥水平，改善患者的術(shù)后狀態(tài)。其原因可能是：膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的主要原因有三個，（1）結(jié)石對于膽囊結(jié)膽道組織的損傷;（2）手術(shù)對于機(jī)體的損傷;（3）結(jié)石或手術(shù)導(dǎo)致膽汁外溢[9]。LCBDE治療通過其清晰的成像，可減少殘石情況的發(fā)生率;因為其為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)面較小，對于機(jī)體的損傷較小，從而減少了炎癥反應(yīng)的發(fā)生情況;LCBDE不需要切開膽總管，且對于其他組織的損傷也較小，極大降低了膽汁外溢的風(fēng)險，從而減少了膽汁外溢導(dǎo)致急性膽道炎癥的可能性[10]。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥主要包括切口感染、腸粘連、術(shù)后出血及急性膽道炎。因此本次研究也主要從這四個方面對該種治療方式的并發(fā)癥進(jìn)行評估[11]。研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.16%）低于對照組（10.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其原因可能是：切口感染和術(shù)后出血的發(fā)生率與切口長度及手術(shù)時間呈正相關(guān)，LCBDE治療可通過極小的切口進(jìn)行手術(shù)，同時由于其成像更為清晰，便于醫(yī)者手術(shù)時可更為清楚地觀察到患者體內(nèi)的情況，從而提升了手術(shù)效率，減少了手術(shù)時間;腸道粘連的發(fā)生率與對于腸道及周圍組織的損傷情況呈正比，LCBDE手術(shù)過程中對于腸道及周圍組織切口都較小，且由于成像清晰，減少了為了便于觀察而產(chǎn)生的切割[12]。

綜上所述，LCBDE治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的臨床療效顯著，安全性良好，可有效減少其并發(fā)癥發(fā)生率，降低機(jī)體的炎癥水平。

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（收稿日期：2020-02-12） （本文編輯：馬竹君）