右美托咪定聯(lián)合丙泊酚在顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床研究

彭濤 陳東亮 陳世蘭 謝慶海 林通

【摘要】 目的：探討顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后患者應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院腦外科顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后患者120例，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜，對照組應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜。比較兩組鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組撤機(jī)2 h SpO2、機(jī)械通氣時間、喚醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組靜注丙泊酚次數(shù)與丙泊酚用量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：右美托咪定聯(lián)合丙泊酚用于顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后患者，鎮(zhèn)靜療效滿意，不延遲蘇醒，可減少丙泊酚用量，降低不良反應(yīng)率，安全性高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定 丙泊酚 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 機(jī)械通氣

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.17.004 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）17-000-03

Clinical Study on Sedative and Analgesia of Dexmedetomidine Combined with Propofol after Intracranial Aneurysm Embolization/PENG Tao， CHEN Dongliang， CHEN Shilan， XIE Qinghai， LIN Tong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（17）： -10

[Abstract] Objective： To investigate the sedative effect of Dexmedetomidine combined with Propofol in patients after intracranial aneurysm embolization. Method： A total of 120 patients after intracranial aneurysm embolization in our hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group， with 60 patients in each group. The observation group was treated with Dexmedetomidine combined with Propofol for sedative， while the control group was treated with Propofol for sedative. The sedative effect and adverse reactions were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in removed mechanical ventilation 2 h SpO2， mechanical ventilation time and wake up time between the two groups （P>0.05）. The times and dosage of Propofol intravenous injection were less than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions of the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine combined with Propofol in patients after intracranial aneurysm embolization has a satisfactory sedative effects and does not delay wake up. It can reduce the dosage of Propofol， reduce the incidence of adverse reaction， and has high safety. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Dexmedetomidine Propofol Sedative and analgesia Mechanical ventilation

First-authors address： Qinzhou First Peoples Hospital， Qinzhou 535000， China

顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后患者病情較重，麻醉復(fù)蘇期產(chǎn)生疼痛，疼痛引發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和應(yīng)激反應(yīng)，患者產(chǎn)生焦慮、躁動、血壓升高、心率加快、惡心嘔吐，嚴(yán)重時發(fā)生顱內(nèi)再出血，顱高壓危象需再次手術(shù)，后果嚴(yán)重[1]。理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可穩(wěn)定血流動力學(xué)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少躁動等不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，縮短住院時間。右美托咪定具有清醒鎮(zhèn)靜的特點(diǎn)，丙泊酚可達(dá)到快速鎮(zhèn)靜，二者聯(lián)合應(yīng)用效果更好[2]。本文對顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后患者應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年11月欽州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后患者120例，其中男67例，女53例。排除標(biāo)準(zhǔn)：器質(zhì)性病變;孕產(chǎn)婦、青少年及高齡患者;嚴(yán)重肝腎功能不全;血脂水平異常，糖尿病;心功能不全、心動過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯等;慢性阻塞性肺疾病（COPD）;合并低血容量或使用血管活性藥物;血流動力學(xué)不穩(wěn)定者;長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物;聽覺障礙或精神病史;藥物過敏史[3]。本研究通過醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)，患者及家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書。將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，各60例。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2 治療方法

所有患者均行氣管插管全身麻醉進(jìn)行手術(shù)治療，行全腦血管造影，了解動脈瘤情況，置入導(dǎo)管到頸動脈或椎動脈C2水平，將微導(dǎo)管塑形后尖端引入到動脈瘤腔中央，選擇適宜的彈簧圈栓塞治療，填塞彈簧圈后行血管造影觀察栓塞情況，滿意后解脫彈簧圈，再進(jìn)行下次彈簧圈填塞與造影，術(shù)后3 h拔除股動脈鞘管，按壓穿刺點(diǎn)局部20 min，加壓包扎。術(shù)后繼續(xù)保留氣管插管接呼吸機(jī)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，患者意識清醒后撤呼吸機(jī)并拔除氣管插管。

1.2.1 觀察組 術(shù)后應(yīng)用右美托咪定（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20183219，劑量：2 ml∶0.2 mg）聯(lián)合丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H19990282，劑量：20 ml∶200 mg）鎮(zhèn)痛。用法：右美托米定2支0.4 mg（400 μg）用0.9%氯化鈉注射液46 ml配成50 ml，即配成8 μg/ml濃度，隨后以微泵靜推5～10 ml/h。同時微泵靜推丙泊酚約1.0 mg/（kg·h）。依據(jù)Riker鎮(zhèn)靜評分調(diào)整右美托咪定或丙泊酚的使用量。每24小時為1個療程。必要時用3～7個療程。

1.2.2 對照組 即應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)痛，靜脈推注丙泊酚1 mg/kg后持續(xù)靜脈泵入約2 mg/（kg·h）維持（每次用2支丙泊酚共40 ml：400 mg持續(xù)靜脈泵入）。依據(jù)Riker鎮(zhèn)靜評分調(diào)整丙泊酚的使用量，未達(dá)滿意深度者再追加丙泊酚1 mg/kg[4]。每24小時為1個療程。必要時用3～8個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組喚醒時間、機(jī)械通氣時間、靜注丙泊酚次數(shù)與丙泊酚用量、撤機(jī)2 h SpO2水平及不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、嗆咳、平均動脈壓（MAP）下降、躁動或譫妄、心動過緩等。MAP降低的標(biāo)準(zhǔn)：為<65 mm Hg或低于術(shù)前30%;心動過緩：心率<40次/min或低于術(shù)前30%[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，喚醒時間、機(jī)械通氣時間、SpO2、靜注丙泊酚次數(shù)與丙泊酚用量等計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不良反應(yīng)發(fā)生率等計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較

兩組撤機(jī)2 h SpO2、機(jī)械通氣時間、喚醒時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組靜注丙泊酚次數(shù)與丙泊酚用量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，顱內(nèi)動脈瘤介入治療成功率越來越高，其創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，預(yù)后好，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床治療顱內(nèi)動脈瘤[6]。但是術(shù)后患者出現(xiàn)循環(huán)動力學(xué)的改變，血壓升高、腦血流量增多而使腦氧耗增加，增加術(shù)后顱內(nèi)出血、腦水腫的發(fā)病率。麻醉蘇醒期由于疼痛及顱高壓，易產(chǎn)生躁動、焦慮等癥狀，加重并發(fā)癥發(fā)病率，適宜的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可減輕惡性刺激導(dǎo)致的血壓波動、降低并發(fā)癥風(fēng)險，同時能減輕不良反應(yīng)的發(fā)生，保證患者安全度過危險期[7]。

疼痛感知通路的生物化學(xué)和神經(jīng)細(xì)胞成分發(fā)育早期已經(jīng)完全形成，患者能夠感受疼痛，術(shù)后疼痛一直被認(rèn)為是產(chǎn)生蘇醒期躁動的主要原因，而增加術(shù)后阿片類藥物的使用可產(chǎn)生蘇醒期呼吸抑制的風(fēng)險。右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素受體激動劑，可以通過作用于脊髓后角突觸前膜和中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體，抑制谷氨酸釋放，減輕其興奮性毒性，抑制疼痛信號傳導(dǎo)及減輕局部炎癥等術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用，其具有抗交感、血流動力學(xué)穩(wěn)定、無蓄積、無呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、不影響神志判斷、不引起惡心嘔吐和便秘等諸多優(yōu)點(diǎn)，還具有改善缺血區(qū)域血流灌注、抑制神經(jīng)元細(xì)胞凋亡、優(yōu)越的神經(jīng)保護(hù)作用[8-9]。右美托咪定單次推注，在術(shù)中和術(shù)后使用均能使產(chǎn)生血流動力學(xué)變化，但仍然在正常的血流動力學(xué)范圍內(nèi)，且心率下降在給藥后15 min有所恢復(fù)[10]。使用吸入麻醉藥的患兒單次使用1 μg/kg右美托咪定可較好的治療術(shù)后躁動，且不產(chǎn)生需要處理的副作用。右美托咪啶也可減少神經(jīng)外科手術(shù)患者麻醉蘇醒期間躁動的發(fā)生，且對呼吸、循環(huán)功能無明顯抑制作用[11]。

丙泊酚是一種靜脈全身麻醉藥，通過激活γ氨基丁酸受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，具有起效快、半衰期短、作用時間短、不蓄積、蘇醒快、遺忘、抗驚厥、抗嘔吐、不良反應(yīng)少、醒后無宿醉感等優(yōu)點(diǎn)，還具有保護(hù)神經(jīng)優(yōu)點(diǎn)，降低顱內(nèi)壓、減少腦血流量、降低腦氧耗等，對評估神經(jīng)功能不影響，對肝腎無損害，目前廣泛應(yīng)用于臨床。丙泊酚持續(xù)靜脈泵入用于神經(jīng)外科躁動患者時鎮(zhèn)靜安全而有效，可起到快速鎮(zhèn)靜作用，可有效減輕腦水腫程度，提高手術(shù)治療效果，改善預(yù)后。但丙泊酚明顯抑制循環(huán)和呼吸系統(tǒng)，可引起心率減慢，血壓下降，心功能不全者更明顯[12]。