MSCT 血管成像在兒童冠狀動脈起源異常診斷中的應(yīng)用價(jià)值

馬 璐 陳曉云 趙 蒙

河南省兒童醫(yī)院 鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450018

冠狀動脈起源異常（anomalous origin of coronaryartery，AOCA）是一種臨床較為少見的先天血管畸形，指冠狀動脈開口位置發(fā)生變異[1-2]。雖然多數(shù)無明顯臨床癥狀，但有些患兒會產(chǎn)生心肌局部供血不足，引起心肌缺血、心絞痛、心肌梗死或猝死等嚴(yán)重問題。因此盡早明確診斷AOCA 臨床意義重大[3]。以往冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）為診斷AOCA 的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)多層螺旋CT 血管成像（multi-slice spiral CT angiograph，MSCTA）技術(shù)開始應(yīng)用于血管病變的檢查后，目前已成為AOCA 的重要診斷方法[4]。本文探討心臟MSCTA 在兒童AOCA 診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年6 月至2019 年12 月河南省兒童醫(yī)院，鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院行心臟MSCTA檢查的患兒1 860 例，其中男971 例，女889 例，年齡2 個(gè)月～11 歲。本組經(jīng)MSCTA 檢出且圖像質(zhì)量滿足診斷要求者共28 例AOCA 患兒，于2 周內(nèi)并經(jīng)CAG 或手 術(shù)證實(shí)；其中男患兒15 例，女患兒13 例，年齡2 個(gè)月～ 9 歲。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、氣促、紫紺、拒乳及納差，叩診心臟增大，聽診心前區(qū)聞及收縮期雜音及心律不齊等，心電圖表現(xiàn)為ST-T 段改變、病理性Q 波、房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過速等。

1.2 檢查方法

采用Philips 256 層MSCTA，年幼兒及不能配合檢查者使用10%水合氯醛鎮(zhèn)靜后檢查。管電壓120 kV，管電流120～210 mAs，掃描層厚0.75 mm，間隔0.5 mm。對比劑使用350 mgI/ml 碘海醇，劑量2.0 ml/kg，肘靜脈注入對比劑后延遲15～20 s 開始掃描。原始圖像通過工作站使用回顧性心電門控方式，由1 名技師挑選最佳時(shí)相圖像行容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）、曲面重建（curvedplanar reconstruction，CPR）及最大密度投影（maximun internsity projection，MIP）后處理。

1.3 圖像分析及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

圖像后處理圖像由2 名高年資主治醫(yī)師行盲法閱片評估，分析冠狀動脈主干及分支的起源、走行及發(fā)育情況，AOCA 目前尚無統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，本研究按照變異血管（包括右AOCA、左AOCA）和變異類型（包括AOCA于主動脈、AOCA 于對側(cè)冠狀動脈竇、AOCA 于肺動脈）分別對患兒進(jìn)行分類分析，統(tǒng)一意見為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 AOCA 患兒變異血管分類

右AOCA 占60.71%（17/28），其中右AOCA 起源于左冠狀動脈竇占47.06%（8/17），見圖1；右AOCA起源于主動脈占41.18%（7/17），見圖2A～B；右AOCA起源于肺動脈占11.76%（2/17）。

左AOCA 占39.29%（11/28），其 中 左AOCA 起 源于主動脈占45.45%（5/11）；左AOCA 起源于肺動脈占27.27%（3/11），見圖3；左回旋支變異占18.18%（2/11）；左AOCA 起源于右冠狀動脈竇占9.09%（1/11）。

2.2 AOCA 患兒變異類型分類

AOCA 于主動脈占50.00%（14/28），AOCA 于對側(cè)冠狀動脈竇占32.14%（9/28），AOCA 于肺動脈占17.86%（5/28）。

圖1 多層螺旋CT 血管成像右AOCA 示意圖

圖2 多層螺旋CT 血管成像右AOCA 起源于主動脈

圖3 多層螺旋CT 血管成像左AOCA 起源于肺動脈

3 討論

冠狀動脈變異（coronary artery anomolies，CAA）是一組復(fù)雜的先天畸形，主要分為AOCA、冠狀動脈內(nèi)部解剖異常及冠狀動脈終止異常，發(fā)病率較低[5-7]。AOCA特指冠狀動脈開口位置發(fā)生異常，通常認(rèn)為是在胚胎時(shí)期冠脈異常發(fā)育或者沒有發(fā)育完全所致[8-9]。目前AOCA 的血管主要發(fā)生在左、右側(cè)冠狀動脈、左前降支及回旋支等左側(cè)冠狀動脈主干的分支，整體發(fā)病率尚無準(zhǔn)確的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，各類報(bào)道差異較大[10-11]。本研究對1 860 例行心臟MSCTA 的患兒進(jìn)行分析，MSCTA 共檢出AOCA 患兒28 例，檢出率為1.51%，與謝偉等[10]報(bào)道的數(shù)據(jù)大致相符，與Zhu 等[11]報(bào)道的檢出率不相符，可能原因是受檢人群、檢查方式及使用儀器的不同。AOCA 患者多數(shù)無嚴(yán)重的臨床癥狀，或表現(xiàn)為咳嗽、氣促等呼吸道癥狀，但既往研究顯示，少數(shù)AOCA 患者可在劇烈運(yùn)動的情況下發(fā)生心絞痛、暈厥、心律異常甚至猝死[11-12]。因此，對具有潛在危險(xiǎn)性的AOCA 進(jìn)行早期篩查、診斷，臨床醫(yī)師可及時(shí)進(jìn)行預(yù)防或干預(yù)性治療。

AOCA 的檢查方法有CAG、冠狀動MRA（coronary MR angiography，CMRA）、負(fù)荷超聲心動圖（stress echocardiography，SE）、MSCTA 等[13]。CAG 屬 于 有 創(chuàng)性檢查，可導(dǎo)致血管損傷、血栓栓塞等，對于AOCA 的臨床應(yīng)用受到一定程度的限制。CMRA 及SE 均為無創(chuàng)性檢查，CMRA 檢查時(shí)不需對比劑，通過雙門控技術(shù)同樣可獲得較滿意的圖像，但CMRA 檢查禁忌證多，空間分辨率較MSCTA 低。SE 的優(yōu)點(diǎn)為無創(chuàng)、無電離輻射檢查，且具有簡便快捷，醫(yī)療費(fèi)用低廉，可重復(fù)性強(qiáng)，反復(fù)操作性強(qiáng)等優(yōu)勢，但SE 的缺點(diǎn)為圖像不夠直觀[14-15]。MSCTA成像速度快，密度和空間分辨率高，相對于CAG 患兒舒適性及依從性更高，且減少了因心率不齊、早搏、心率過快等階梯狀圖像干擾，成像更為清晰。

MSCTA 的后處理技術(shù)主要包括MIP、MPR、CPR 及VR 等。MIP 的主要作用在于反映各種不同組織的密度差異，可更加突出注入對比劑后的血管情況。MPR 及CPR可在二維空間上進(jìn)行多平面、多角度重建，并通過圖像調(diào)整連續(xù)觀察整個(gè)異常起源的冠狀動脈形態(tài)、位置、走行。VR 屬于三維圖像，其優(yōu)點(diǎn)是可全方位360°旋轉(zhuǎn)直觀顯示整個(gè)冠狀動脈及與周圍心肌和血管的關(guān)系，為臨床醫(yī)師提供了完整的空間構(gòu)象。幾種后處理技術(shù)熟練運(yùn)用，可對AOCA 的檢出及準(zhǔn)確性的判斷提供很大幫助。而且隨著256 排CT 的臨床推廣應(yīng)用，掃描速度較以往MSCTA 又有了很大的提高，基本可以滿足1 次心跳覆蓋整個(gè)心臟，有效消除了心律不齊所致階梯偽影，輻射劑量較以往也明顯減低。本研究結(jié)果顯示，28 例AOCA 患兒MSCTA 圖像均能滿足診斷要求。有研究顯示，冠狀動脈起源于對側(cè)冠狀竇，特別是伴有動脈間行走的異常起源容易導(dǎo)致患者猝死，其原因可能是運(yùn)動加劇了氧氣的消耗，走行于大血管之間的冠狀動脈受擠壓后暫時(shí)閉塞，從而導(dǎo)致心肌缺血后猝死[16]。本研究結(jié)果顯示，右AOCA 起源于左冠狀動脈竇占47.06%是發(fā)病率最高的一種AOCA 類型，而右AOCA 起源于主動脈占41.18%，右AOCA 起源于肺動脈占11.76%，與胡金文等[1]研究結(jié)果基本一致。但楊燕等[16]表明在各型AOCA 中涉及回旋支起源異常最為多見，但本研究結(jié)果顯示左回旋支變異占18.18%，而左AOCA 起源于主動脈占45.45%最高；左AOCA 起源于肺動脈占27.27%，左AOCA 起源于右冠狀動脈竇占9.09%，造成類型差異的原因可能與研究對象年齡段不同、研究樣本量的不同以及研究對象不同人種的遺傳學(xué)差異有關(guān)。此外，AOCA 起源于肺動脈也具有潛在的臨床危險(xiǎn)，應(yīng)引起足夠重視。

綜上所述，AOCA 較常見的類型為右側(cè)AOCA 起源于左冠狀動脈竇及回旋支起源異常。MSCTA 分辨率高、掃描速度快及后處理技術(shù)先進(jìn)，對AOCA 的診斷具有重要的作用。