血管腔內治療內臟動脈瘤的療效及安全性分析

余 磊 孫英明 曹志偉 張誠琮 蘇孫歡 張起楷 肖玉玲

1 福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院介入科，福建 三明 365000

2 福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院腫瘤內科，福建 三明 365000

內臟動脈瘤（viseral artery aneurysm，VAA）是動脈瘤累及腹腔動脈、腸系膜動脈主干及其分支[1]，因腎動脈瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案與VVA 基本一致，故本文將腎動脈瘤歸入VVA。目前VVA 的治療主要有保守治療、血管腔內治療、外科手術治療[2]，而血管腔內治療以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快、療效確切等優(yōu)勢，已成為保守治療無效的VVA 的首選治療方法[3]。本研究探討血管腔內治療VVA 的臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2018 年1 月在福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院進行介入治療的VVA 患者8 例，脾動脈瘤3 例、肝動脈瘤3 例、腎動脈瘤1 例和腸系膜上動脈瘤1 例；男性3 例，女性5 例，年齡35～62 歲，平均（47.00±8.27）歲，腹腔動脈瘤直徑2.8～6.4 cm，平均直徑（4.36±1.14）cm。納入標準：（1）動脈瘤直徑＞2 cm；（2）經(jīng)計算機斷層掃描（computed tomography, CT）增強或動脈計算機斷層掃描成像（computed tomography angiography, CTA）確診為腹腔動脈瘤者；（3）保守治療無效者；（4）凝血酶原活動度≥40%，血小板≥50×109/L。

1.2 手術器械

DSA 機（Philips Allura 12）、高壓注射器（Meorao Mark 7）、5F 導管鞘（Terumo）2.7F 微導管（Terumo）、Interlock 彈簧圈（Cook）、4F 導管（Terumo）、350～560 μm明膠海綿顆粒（Alicon）、康派特醫(yī)用膠（1 ml）、罌粟乙碘油（10 ml）、6F 血管縫合系統(tǒng)（Abbott）。

1.3 方法

術前CT 增強檢查提示脾動脈瘤（圖1A），常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后采用改良Seldinger 技術穿刺右股動脈，循入5F 導管鞘導入4F 導管超選至脾動脈造影（圖1B），明確動脈瘤位置、大小、瘤腔寬窄、有無子瘤（圖1C），經(jīng)4F 導管循入2.7F 微導管至動脈瘤遠端（圖1D），后退微導管至動脈瘤瘤腔，在瘤腔內植入Interlock 彈簧圈，酌情再注入醫(yī)用膠與罌粟乙碘油1 ∶3 混合液加強栓塞，經(jīng)導管復查術中動脈造影明確動脈瘤瘤腔閉塞情況（圖1E）。6F 血管縫合系統(tǒng)縫合右股動脈，加壓包扎穿刺點，手術結束，出院前復查CT 增強檢查（圖1F）。

圖1 脾動脈瘤的介入栓塞治療

1.4 觀察指標

術中造影明確動脈瘤閉塞情況，動脈瘤位置、大小、瘤腔寬窄、有無子瘤及術后動脈瘤瘤腔閉塞情況。術后隨訪6～32 個月觀察動脈瘤復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用描述性統(tǒng)計學方法，計量資料采用（±s）表示，計數(shù)資料采用n（%）表示。

2 結果

8 例患者均成功實施血管腔內治療，手術時間50～80 min，平均（56.56±9.23）min，1 例脾動脈瘤患者注射康派特醫(yī)用膠時，醫(yī)用膠順血流流至脾動脈主干及其分支，術中造影見脾動脈主干及其分支內見異位醫(yī)用膠顯影，術后2 周復查CT 見脾動脈瘤瘤腔閉塞伴脾臟60%梗死（圖1F），未形成脾膿腫。8 例患者術后出現(xiàn)輕中度腹痛癥狀，未給予止痛治療疼痛緩解，無動脈瘤瘤腔破裂、股動脈血腫及動靜脈瘺等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，所有患者隨訪期內無動脈瘤腔再通，平均隨訪（15.86±6.90）月。

3 討論

3.1 VVA 概述

VVA 發(fā)病率為0.1%～2.0%[4],以脾動脈瘤最常見占60.0%，肝動脈及腸系膜上動脈瘤分別占20.0%和5.5%。VVA 缺乏特異性臨床癥狀，主要表現(xiàn)為腹痛伴或不伴惡心、嘔吐，文獻顯示腹痛發(fā)生率占78%[5]，故臨床多以急腹癥求診。少數(shù)病例無癥狀易被漏診，隨著影像診斷技術的提高，尤其是CTA、MR 血管造影的廣泛應用，無癥狀的VVA 檢出率越來越高。DSA 是診斷血管性疾病的“金標準”，能全面顯示血管的解剖學信息，并能動態(tài)反應VVA 及側枝循環(huán)的血流動力學狀態(tài)，能指導血管腔內治療方案的制定，但是其有創(chuàng)、存在造影劑過敏反應、穿刺部位及導管醫(yī)源性損傷等并發(fā)癥，故目前DSA 造影僅在需行血管腔內治療時同步進行。多層螺旋CT 血管成像（multi-slice spiral CT angiography，MSCTA）具有無創(chuàng)、成像速度快、三維成像、操作簡便、能明確腹腔動脈瘤診斷、易于術后隨訪復查等優(yōu)勢[6]，同時能顯示動脈瘤大小、瘤頸寬窄等精確數(shù)據(jù)，指導動脈瘤血管腔內治療方案的制訂，已成為腹腔動脈瘤診斷及隨訪的首選檢查方法。

3.2 治療

VVA 最大的危險性在于破裂出血，文獻報道其破裂率為13%[7]，如妊娠期婦女、合并門靜脈高壓、胰腺炎等破裂率更高。VVA 一旦破裂出血，病死率達70%～80%，故早診斷、早治療是腹腔動脈瘤的治療原則。目前尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范與指南[8]，按照其大小有不同的治療原則。既往文獻顯示VVA 直徑超過20mm，其破裂風險明顯增加，因此將直徑≥20mm 或直徑每年增長≥5mm 作為無癥狀性VVA 的手術指征[9-10]。而＜20mm 的動脈瘤以隨訪復查為主，但合并假性動脈瘤、妊娠、肌纖維發(fā)育不良、慢性胰腺炎等導致VVA 破裂的危險因素，也應采取更為積極的腔內或手術治療。本研究VVA 的直徑均＞20mm，適應證選擇與Shukla 等[11]報道相符。

VVA 的外科手術包括瘤腔切除后端端吻合、腹主動脈—腹腔間置移植重建血管等[12]，外科手術具有需全身麻醉、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、動脈瘤易破裂等劣勢，目前主要用于介入治療失敗或無法行介入治療的復雜VVA 的治療。相對于開放手術，血管腔內治療展現(xiàn)出微創(chuàng)、安全、可重復操作、瘤腔閉塞率高等優(yōu)點，已成為保守治療無效的VVA 的首選治療方法。Ikeda 等[10]回顧性分析了9 260 例VVA 患者的治療，結果表明與外科手術相比，血管腔內治療組病死率、術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，住院時間更短。Anton 等[11]總結了VVA 與外科手術相比，血管腔內治療并發(fā)癥發(fā)生率更低（7.4%vs28.6%，P ＝0.025）、2 年生存率更高（69.4%vs46.4%，P ＝0.038）。另有研究表明，與外科手術相比，腔內治療術后30 天內病死率、圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但在控制住院時間和并發(fā)癥處理方面更有優(yōu)勢[12-15]。本研究腔內治療技術成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生率低，表明血管腔內治療在腹腔動脈瘤的治療安全有效。

3.3 血管腔內治療方式的選擇

邵田由等[16]報道VVA 的血管腔內治療總體技術成功率在89%～100%，主要技術包括栓塞術、支架植入術、支架輔助栓塞術等。栓塞術包括彈簧圈瘤腔栓塞術、載瘤動脈栓塞術、瘤腔及載瘤動脈栓塞術，通常VVA 可以通過以保留載瘤動脈的瘤腔栓塞術治療，尤其適用于窄頸動脈瘤的栓塞；支架植入術包括覆膜支架、裸支架、雙層裸支架等，需根據(jù)動脈瘤的部位、形態(tài)、載瘤動脈粗細及遠段器官供血特點選擇合適的方案，以裸支架植入術為主，主要用于寬頸動脈瘤的隔絕治療。張偉等[17]采用彈簧圈栓塞VVA8 例，術后平均隨訪55 個月(12～90 個月)，CT 檢查顯示6 例患者瘤腔完全閉塞，8 例患者載瘤動脈管腔仍通暢，遠端血供良好。2 例瘤腔大部填塞患者中1 例術后1 個月復查CTA 顯示瘤腔顯著縮小，另1 例6 年后CTA 顯示仍有殘余瘤腔且有逐漸擴張趨勢，再次采用不銹鋼彈簧圈填塞成功。Madhusudhan 等[18]對VVA 栓塞材料的優(yōu)缺點進行分析，結果顯示彈簧圈為腹腔動脈瘤最常用的栓塞材料；Feng 等[19]采用支架治療腹腔動脈瘤患者11 例，其中10 例單層裸支架，1 例覆膜支架，術后平均隨訪（22.4±10.8 ）月，未見內漏形成，支架通暢率100% 。任建莊等[20]采用雙層裸支架治療復雜5 例VVA，隨訪6～24 個月(平均13 個月)，動脈瘤均較前均縮小或消失。本研究6 例患者為窄頸動脈瘤，均行保留載瘤動脈的瘤腔栓塞術，載瘤動脈加瘤腔栓塞術的2 例患者均為脾動脈瘤，因脾動脈瘤均位于脾動脈中遠段且脾動脈明顯迂曲，支架釋放系統(tǒng)無法到達瘤腔部位血管，無法行支架隔絕瘤腔，不得已而為之栓塞了脾動脈，術中又出現(xiàn)瘤腔巨大可控圈不足的情況，故在脾動脈瘤腔內置入可控圈后加用醫(yī)用膠加強栓塞，術中出現(xiàn)醫(yī)用膠異位栓塞至脾動脈主干及其遠端分支，術后復查CT 增強見脾動脈主干及其分支內見醫(yī)用膠顯影，脾臟梗死體積約60%，但未發(fā)生脾膿腫、脾破裂等嚴重并發(fā)癥，提示脾動脈主干及其醫(yī)用膠栓塞后亦無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，但不提倡這種栓塞方案，因脾動脈末梢無法形成側枝時易導致脾膿腫、脾破裂等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，在血管腔內治療VVA 時應注意下面幾點：（1）多數(shù)VVA 患者無特異性臨床癥狀，通常在檢查中無意發(fā)現(xiàn)，增強CT 在VVA 的診斷中至關重要；（2）無癥狀、直徑＜2 cm 的VVA 建議隨訪復查，若合并危險因素則需積極治療；（3）對于窄瘤頸的VVA 首選保留載瘤動脈的彈簧圈栓塞術，可結合醫(yī)用膠閉塞瘤腔；（4）對于寬瘤頸動脈瘤，首選支架植入術，一般單層裸支架可達到隔絕效果，若載瘤動脈迂曲支架釋放系統(tǒng)無法到達，則可行載瘤和瘤腔的栓塞方案，但腎動脈、腸系膜上動脈主干動脈瘤則需謹慎栓塞，避免腎臟、腸管壞死；（5）可控圈具有定位準確、成形良好、填塞瘤腔密實等優(yōu)點，建議首選可控圈；（7）注射醫(yī)用膠時必須使用微導管，以免醫(yī)用膠粘管無法拔除引起不良后果。

本研究存在病例數(shù)較少、隨訪時間短、無對照組等不足，總之血管腔內治療VVA 安全有效，可作為具有治療適應癥患者的首選治療方法，其療效有待更多病例、更長時間的隨訪結果證實。