感染性腹主動(dòng)脈瘤的治療進(jìn)展

楊 錦 李昭輝

1 川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000

2 宜賓市第一人民醫(yī)院血管外科，四川 宜賓 644000

感染性腹主動(dòng)脈瘤（infective abdominal aortic aneurysm，IAAA）是一種較罕見的主動(dòng)脈瘤，由Whillian[1]在1885年報(bào)道，最初被描述為真菌性主動(dòng)脈瘤（mycotic aortic aneurysm，MAA）同時(shí)被認(rèn)為是心內(nèi)膜炎的繼發(fā)性并發(fā)癥。在歐洲和美國(guó)，IAAA 發(fā)病率占所有主動(dòng)脈瘤的0.6%～2.0%，但東亞地區(qū)卻高達(dá)13%[2-3]。IAAA 常見于老年男性，多數(shù)患者有心血管疾病，臨床常見癥狀是疼痛和發(fā)熱[4]。致病病原體主要以細(xì)菌為主，最常見的病原體為沙門氏菌（在腎下IAAA 患者中最常見）[5]、葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌、結(jié)核桿菌及克雷桿菌[6-8]，最常見的部位是腹主動(dòng)脈（70%以腎下腹主動(dòng)脈為主）和30%胸主動(dòng)脈[9-10]。IAAA 早期診斷困難、生長(zhǎng)快、破裂風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥重、預(yù)后差，其病死率為26%～44%[4,11]，對(duì)于IAAA 的治療方式目前并沒有共識(shí)性的推薦方案，以致于臨床醫(yī)師面對(duì)該病常無法快速準(zhǔn)確的選擇適合方案，本文針對(duì)IAAA 各種治療方式進(jìn)行綜述，以期為IAAA 患者的臨床治療提供個(gè)體化的選擇方案。

1 開放手術(shù)

IAAA 外科治療原則是切除感染病灶及壞死組織、通暢引流、恢復(fù)功能。開放手術(shù)一直以來被認(rèn)為是IAAA治療的金標(biāo)準(zhǔn)，通過切除感染部位并重建血運(yùn)來控制感染和恢復(fù)功能，但其具有較高病死率及較多晚期并發(fā)癥。此外，動(dòng)脈瘤不同的解剖位置也對(duì)行開放手術(shù)的術(shù)者技術(shù)要求嚴(yán)格。

1.1 解剖外搭橋

解剖外搭橋（extra-anatomic bypass，EAB）包括解剖外股腋旁路術(shù)及腹膜后解剖外旁路術(shù)。解剖外股腋旁路術(shù)是指腹主動(dòng)脈橫斷并結(jié)扎遠(yuǎn)端，切除動(dòng)脈瘤，清除感染灶，并行腋動(dòng)脈雙側(cè)股動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)重建通路。該術(shù)式能減少感染的并發(fā)癥，但其創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期效果差也限制了其臨床應(yīng)用。腹膜后解剖外旁路術(shù)是指切開覆膜暴露出瘤體及髂動(dòng)脈，根據(jù)瘤體位置選擇炎性反應(yīng)較輕的一側(cè)腹膜做隧道，然后行腹主動(dòng)脈橫斷、近端人工血管—主動(dòng)脈吻合、遠(yuǎn)端人工血管—雙側(cè)髂動(dòng)脈吻合術(shù)，腹膜后閉合后行動(dòng)脈瘤瘤腔切開清創(chuàng)及引流術(shù)[12]，該術(shù)式與股腋旁路術(shù)相比，保留了部分解剖結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷相對(duì)較小，增加了遠(yuǎn)期通暢率。肖占祥等[13]采用腹膜后解剖外旁路術(shù)對(duì)4 例IAAA 進(jìn)行治療，隨訪5 年無1 例發(fā)生死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥。Nakajima 等[14]對(duì)2 例IAAA 用腹膜后解剖外旁路術(shù)在隨訪期內(nèi)也取得了相同的效果。

1.2 原位重建

原位重建是指在腹主動(dòng)脈清創(chuàng)后在腹主動(dòng)脈清創(chuàng)處行血流重建，近年來，各種重建的材料已被使用，包括自體血管、深低溫凍存同種異體血管、聚酯銀或利福平人工血管、異種血管等[15-19]。原位重建較EAB 更符合解剖和生理特點(diǎn)，遠(yuǎn)期通暢率高，不易扭曲[20]，但其因吻合口瘺、腸瘺、支氣管瘺、食管瘺、出血等并發(fā)癥發(fā)生，21%患者需再次干預(yù)，其術(shù)后5 年生存率為52%～89%[21]。Nemoto 等[22]用腹腔沖洗、移植物利福平浸泡、移植物網(wǎng)膜瓣覆蓋和術(shù)前、術(shù)后足夠抗生素的治療方案，對(duì)25 例IAAA 患者進(jìn)行了原位重建和擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)，其中3 例住院死亡，在中期隨訪期間，其他病例未觀察到與感染有關(guān)不良事件，表明原位重建聯(lián)合腹腔沖洗良好的臨床療效。

EAB 雖被認(rèn)為是IAAA 的傳統(tǒng)治療方法，其具有降低移植物感染的優(yōu)點(diǎn)， EAB 與原位重建相比，殘端斷裂發(fā)生率較高，因?yàn)槠淙斯ぱ苈裼谄は?，?dāng)肩部、胸腹部、髖部發(fā)生屈伸、轉(zhuǎn)向等動(dòng)作時(shí)，很容易使其受到擠壓引起遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙，甚至導(dǎo)致截肢[23]，并且EAB 還可導(dǎo)致盆部的血液供應(yīng)受損引起相應(yīng)的并發(fā)癥[24]。但目前對(duì)于是進(jìn)行原位重建還是EAB 應(yīng)用仍存在較多爭(zhēng)議，對(duì)于應(yīng)該使用的最佳移植材料還沒有達(dá)成共識(shí)。

2 腔內(nèi)治療

腔內(nèi)治療是在抗感染的同時(shí)在膿腔內(nèi)放入支架隔絕動(dòng)脈瘤。1998 年，Semba 等[25]報(bào)道動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）用于3 例IAAA患者的治療，并且在術(shù)后隨訪期間患者未再發(fā)感染。腔內(nèi)治療主要是以標(biāo)準(zhǔn)EVAR 術(shù)式為主，并在此基礎(chǔ)上擴(kuò)展到腎上動(dòng)脈瘤和胸腹主動(dòng)脈瘤的開窗和分支修補(bǔ)術(shù)及主動(dòng)脈上內(nèi)臟動(dòng)脈畸形的混合修補(bǔ)術(shù)[26-27]。

腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)耗時(shí)短，主要適用于：（1）IAAA 破裂時(shí)，可一期行腔內(nèi)治療，二期行開放手術(shù)治療；（2）前期充分抗感染治療后得到控制的IAAA 患者；（3）患者全身和基礎(chǔ)情況不適合開放手術(shù)。腔內(nèi)治療也可作為動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)開放手術(shù)的過渡選擇。EVAR 主要缺點(diǎn)是支架置入的感染區(qū)域未能清除，因此可能導(dǎo)致膿毒血癥、支架感染及IAAA 復(fù)發(fā)[6]。EVAR 與開放手術(shù)比較雖未能清除感染灶，并且有更高術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率和再手術(shù)率，但兩者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27]。

3 抗生素治療

在中國(guó)除緊急手術(shù)外，術(shù)前2～6 周抗生素應(yīng)用是常規(guī)治療IAAA 手段[5,28-31]，術(shù)后根據(jù)患者具體情況，抗生素使用周期從3～6 個(gè)月到6～12 個(gè)月不等，甚至終身服用。研究顯示，術(shù)前抗生素超過3 d 對(duì)IAAA 相關(guān)病死率和發(fā)病率[OR值為0.2，95%可信區(qū)間0.04～0.96][29]，術(shù)后抗生素持續(xù)時(shí)間超過6 個(gè)月的晚期死亡[OR 值為0.36，95%可信區(qū)間為0.18～0.74][27]。但對(duì)于IAAA 任何治療方式均應(yīng)根據(jù)血液培養(yǎng)結(jié)果和藥敏實(shí)驗(yàn)合理且充分的給與特異性的抗生素或廣譜抗生素治療，以防止過敏性休克發(fā)生[23]。目前鮮有研究報(bào)道只對(duì)IAAA 進(jìn)行單純的抗生素保守治療[32]，因?yàn)镮AAA 可能迅速生長(zhǎng)可發(fā)展為全身膿毒癥，IAAA 單純抗生素保守治療病死率為75%～100%[33-35]，主動(dòng)脈破裂時(shí)病死率高達(dá)100%。單純抗生素治療的主要適應(yīng)證為：（1）開放手術(shù)或EVAR 手術(shù)前期的癥狀控制、準(zhǔn)備和過渡[30,35]；（2）不適合開放手術(shù)且合并癥較多、身體情況較差患者的姑息治療。單純抗生素治療不適用于腹主動(dòng)脈合并十二指腸瘺的患者及吻合口破裂出血或者假性動(dòng)脈瘤的患者[36]。

4 感染相關(guān)并發(fā)癥及其處理

S?relius 等[4]對(duì)28 項(xiàng)研究的963 例患者研究顯示，IAAA 患者中58%接受開放手術(shù)治療，39%接受EVAR治療，僅4%接受單純抗生素治療，但任何治療方式的選擇其感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為21%，其中46%～70%感染并發(fā)癥為致命性。

感染相關(guān)并發(fā)癥主要包括膿毒癥、移植物/支架感染、IAAA 復(fù)發(fā)、主動(dòng)脈瘺。并發(fā)癥發(fā)生率在不同治療方式、隨訪時(shí)間和不同主動(dòng)脈節(jié)段內(nèi)有顯著差異[37]。年齡≥65 歲、腎上型IAAA、動(dòng)脈瘤破裂、非沙門氏菌感染、術(shù)前未進(jìn)行感染灶引流與患者不良預(yù)后密切相關(guān)[4,38]。IAAA 患者合并主動(dòng)脈瘺術(shù)前采用腔內(nèi)治療過渡、術(shù)前有效抗生素治療、感染灶灌洗引流可改善術(shù)后患者預(yù)后[22,39-41]。歐洲血管外科學(xué)會(huì)2020 年臨床實(shí)踐指南對(duì)于血管移植物和移植物內(nèi)感染的管理建議，對(duì)于能夠耐受開放手術(shù)患者，推薦移除感染支架，并用生物血管原位重建方式重建血流，該方式能明顯降低再感染率（＜10%），其30 天病死率為8%～39%,截肢率為0%～2%，對(duì)不適合手術(shù)的患者，可考慮保留支架，同時(shí)移植物周圍引流加終身抗生素治療[42]。術(shù)前和術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療，加上膿腫灌洗引流，是避免感染并發(fā)癥關(guān)鍵，持續(xù)隨訪，定期評(píng)估實(shí)驗(yàn)室和影像敏感指標(biāo)，對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染相關(guān)并發(fā)癥并取得良好的效果至關(guān)重要。

IAAA 雖然早期診斷困難，但對(duì)于那些持續(xù)發(fā)熱、胸腹部及腰背部疼痛患者可通過正電子發(fā)射斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）極好的敏感性加上實(shí)驗(yàn)室血液化驗(yàn)來初步進(jìn)行診斷[43]。IAAA 的罕見性、患者及解剖分布的多樣性使得目前對(duì)其研究多為小樣本、單中心的回顧性研究，缺乏對(duì)照研究和前瞻性的多中心隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)。雖然EVAR 有更好短期生存率以及術(shù)后6 個(gè)月以上抗生素治療可獲得更好的效果，但EVAR 在IAAA 患者的治療選擇中因其再感染的風(fēng)險(xiǎn)而受到質(zhì)疑。因此，在患者治療方案的選擇上需個(gè)體化，但無論采用什么樣的方式治療，感染相關(guān)的并發(fā)癥應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)。