1 例腘靜脈瘤患者診斷治療及分析

汪健祥 林少芒 張智輝 蕭劍彬 艾文佳 李 強(qiáng) 李國林

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬二院血管外科，廣東 廣州 510200

腘靜脈瘤屬于真性血管瘤，屬于一種血管外科罕見疾病。腘靜脈瘤是直徑超過2 cm 或正常血管直徑的兩倍及以上，而且是腘靜脈永久性擴(kuò)張[1]。雖然腘靜脈瘤的發(fā)病率較低，但腘靜脈瘤非常容易發(fā)生誤診、漏診，且極易并發(fā)肺栓塞對患者生命安全有著嚴(yán)重威脅，因此臨床一直關(guān)注腘靜脈瘤的診斷治療。目前治療方法主要有藥物治療、放置下腔靜脈濾器、外科手術(shù)[2]，由于病例十分稀少，臨床目前尚無統(tǒng)一治療方案。因此，對于腘靜脈瘤的診斷及治療都需要予以重視。本研究探討1 例腘靜脈瘤的診治過程，以期為腘靜脈瘤的診治提供借鑒。

1 臨床資料

患者，女，60 歲，因“左下肢腫脹伴疼痛半年，胸悶1 周”于2019 年3 月18 日入廣州醫(yī)科大學(xué)附屬二院治療。查體：患者間有胸悶不適1 周，無氣促及咯血等不適。心臟未見明顯異常，雙肺呼吸音清，雙肺未捫及干濕啰音，左下肢稍腫脹，呈非凹陷性，左髕骨下10 cm 大腿周徑38 cm，右髕骨下10 cm 大腿周徑31 cm，左下肢縱向叩擊痛陽性，雙下肢無脫屑及潰瘍，雙下肢皮溫暖，雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，雙下肢肌力及感覺正常。術(shù)前肺動(dòng)脈斷層靜脈造影（computed tomography angiography，CTA）提示左肺上葉下舌葉慢性炎性反應(yīng)，右下肺動(dòng)脈后內(nèi)基底段局部栓塞，術(shù)前下肢靜脈多普勒彩超提示左腘靜脈血栓形成（完全阻塞）。凝血功能提示血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）為4.3 g/L；D-二聚體為7.38 mg/L，余心電圖等實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常，患者于2019 年3 月26 日行下腔靜脈濾器植入+左下肢血管探查+左下肢腘靜脈瘤切除術(shù)。手術(shù)時(shí)患者取伏臥位，切口腘窩區(qū)，腘靜脈充分暴露，腘靜脈中上段發(fā)現(xiàn)瘤體，瘤大小為8×5×5 cm，對脛神經(jīng)產(chǎn)生壓迫。對腘動(dòng)脈、脛神經(jīng)仔細(xì)分離后行全身肝素化，對瘤體上下兩端腘靜脈使用血管帶進(jìn)行阻斷，將腘靜脈切開，將帶有血栓的靜脈瘤壁切除，送病理檢查，用6-0Prolene 線連續(xù)縫合。手術(shù)結(jié)束后，肝素靜脈持續(xù)灌注肝素5 d 后使用華法林替代?；颊叱鲈汉蟠┐骺寡ㄒm，4 周后復(fù)查，無瘤樣改變，腘靜脈血流通暢。病理報(bào)告示部分肌層變性、靜脈壁變薄、內(nèi)膜下纖維化（圖1A～B）。

2 討論

圖1 左下肢腘靜脈瘤切除術(shù)中腘靜脈瘤及血栓

腘靜脈瘤臨床上較為罕見，Gasparis 等[1]認(rèn)為腘靜脈直徑大于2cm 時(shí)即可定義為腘靜脈瘤。Sobregrau 等[2]報(bào)道第1 例腘靜脈瘤，Dahl 等[3]報(bào)道第1 例腘靜脈瘤合并肺栓塞以來，至今全世界對腘靜脈瘤的報(bào)道約160 余例[4]。因腘靜脈的病例數(shù)較少，而其病因及機(jī)制目前并不清楚，可能由于血流動(dòng)力學(xué)改變、先天性因素、外傷為導(dǎo)致腘靜脈瘤產(chǎn)生的可能病因[5]。腘靜脈瘤臨床表現(xiàn)可表現(xiàn)為肺栓塞、腘窩包塊、下肢水腫、腘窩疼痛。腘靜脈瘤通常呈梭型或囊型，為真性靜脈瘤。不同年齡段均可發(fā)生腘靜脈瘤，其中最大年齡超過80 歲，最小年齡低于12 歲，且與男性患者相比，女性患者的比例更高[6]。通常腘靜脈瘤患者無任何癥狀，容易誤診，本例患者因出現(xiàn)腘窩疼痛考慮瘤腔內(nèi)血栓形成引起疼痛。

體檢通常無法發(fā)現(xiàn)腘靜脈瘤，因腘靜脈部位較深，且靜脈內(nèi)血液壓力較低。臨床診斷腘靜脈瘤主要依靠影像學(xué)檢查，CTA、血管靜脈造影、多普勒超聲等均可作為診斷工具[6]。血管靜脈造影能夠更直觀精確顯示靜脈系統(tǒng)情況、顯示瘤體的形態(tài)。多普勒超聲能夠清楚顯示瘤體大小及內(nèi)部附壁血栓情況，無創(chuàng)、精確、廉價(jià)。CTA 可作為進(jìn)一步檢查診斷工具，能夠顯示瘤體周圍組織結(jié)構(gòu)。本研究中患者入院后行肺動(dòng)脈CTA 檢查診斷為肺栓塞，之后均采用血管靜脈造影檢查和多普勒超聲檢查，準(zhǔn)確顯示腘靜脈瘤內(nèi)部血栓情況、瘤體形態(tài)。

治療腘靜脈瘤的措施主要有外科手術(shù)治療、下腔靜脈濾器植入、藥物治療等。單獨(dú)采用抗凝治療不能有效防止肺栓塞時(shí)建議盡早手術(shù)治療。手術(shù)治療方法包括瘤體切除加端端吻合、瘤體切除加靜脈段移植、靜脈瘤壁部分切除加成形術(shù)。術(shù)后氣泵壓迫或穿戴抗血栓襪來加快深靜脈血流速度, 術(shù)后抗凝 3～6 個(gè)月均有效預(yù)防血栓形成。多普勒超聲是理想的術(shù)后隨訪手段。

綜上所述，腘靜脈瘤易導(dǎo)致肺栓塞，雖然是較罕見疾病，具有一定的病死率。CTA、多普勒超聲均可作為診斷手段，腎靜脈造影是最準(zhǔn)確的方法，在相應(yīng)病變部位呈紡錘形、類圓形、圓形的高密度影。當(dāng)患者發(fā)生不明原因肺栓塞時(shí)應(yīng)給予腘靜脈檢查，確診為腘靜脈瘤且符合手術(shù)指征者應(yīng)建議患者積極進(jìn)行手術(shù)治療。