麻醉方式對老年下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓形成患者的影響

孟婕妤 時(shí)炳江

1 萊陽市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，山東 萊陽 265200

2 煙臺市萊陽中心醫(yī)院麻醉科，山東 萊陽 265200

中國人口逐漸老齡化，但醫(yī)療條件在不斷改進(jìn)，目前有更多手術(shù)技術(shù)適用于老年傷病患者，而麻醉干預(yù)的完善為術(shù)中安全提供了保障。由于老年患者自身素質(zhì)下降導(dǎo)致麻醉耐受性降低，在手術(shù)的過程中選擇不同麻醉方式降低術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率[1-3]。尤其針對治療老年骨折并發(fā)下肢靜脈血栓手術(shù)，不同麻醉方式具有較大差異性，為術(shù)后臨床療效帶來不同影響。下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓手術(shù)中推行腰—硬聯(lián)合麻醉干預(yù)可提升麻醉安全性，下肢靜脈血流動力更加平穩(wěn)，椎管內(nèi)實(shí)施麻醉時(shí)刻讓患者處于清醒狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢異常，同時(shí)降低高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防栓子脫落[4-5]。老年人身體機(jī)能下降，骨質(zhì)中營養(yǎng)物質(zhì)逐漸消失，骨折發(fā)生率高于年輕人，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。本研究探討老年下肢骨折患者并發(fā)深靜脈血栓形成給予不同麻醉方式后手術(shù)治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取萊陽市中醫(yī)醫(yī)院2018 年8 月至2019 年6 月治療的92 例老年下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓形成患者，根據(jù)麻醉方法的不同分為觀察組和對照組，各46 例。對照組，男性26 例，女性20 例，平均年齡（73.1±7.2）歲，平均體重（62.0±6.1）kg；觀察組，男性23 例，女性23 例，平均年齡（72.8±6.7）歲，平均體重（63.2±6.6）kg。兩組老年下肢骨折患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入患者無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者常規(guī)麻醉藥物過敏者；（2）有嚴(yán)重凝血障礙者與手術(shù)耐受性較差；（3）精神疾病患者與患有重大免疫型疾病者（心肺功能障礙）；（4）嚴(yán)重交流障礙病患者。

1.2 方法

所有患者在經(jīng)麻醉手術(shù)前檢查患者使用麻醉的意識狀態(tài)，兩組患者麻醉深度保持一致，術(shù)中循環(huán)波動相對穩(wěn)定，并給予患者氧氣支持（2 L/min）保證所有患者術(shù)前并未服用其余藥物，術(shù)畢前30 min 給予患者5 mg 托烷司瓊防止其發(fā)生惡心嘔吐癥狀。所有進(jìn)入手術(shù)室后，醫(yī)務(wù)人員給予患者手臂前端靜脈通路建立，立即連接手術(shù)室心電監(jiān)護(hù)隨時(shí)監(jiān)控生命體征變化，尤其是血壓與呼吸，當(dāng)血氧飽和度下降至90%以下需通知醫(yī)師，隨后選擇患者下肢骨折部位同側(cè)L3～L4 處行穿刺性麻醉手段[6-8]。

1.2.1 對照組

對照組患者實(shí)施硬膜外麻醉。麻醉成功穿刺后放置硬膜外導(dǎo)管并做好固定使患者平臥，回吸查看導(dǎo)管內(nèi)是否有血液與腦脊液，連續(xù)給藥，隨后使用2%利多卡因聯(lián)合0.75%布比卡因按1 ∶1 比例使用注入麻醉位置，最高平面應(yīng)止于乳頭平面與肋弓平面，基于手術(shù)過程中按照病情發(fā)展追加麻藥劑量。

1.2.2 觀察組

觀察組患者實(shí)施腰—硬聯(lián)合麻醉。做好術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行穿刺，穿刺看到腦脊液流出后緩慢注入0.5%布比卡因8～12 mg，放置硬膜外導(dǎo)管并做好固定使患者平臥，最高調(diào)整麻醉平面至T10 以下后進(jìn)行手術(shù)，并使用2%利多卡因聯(lián)合0.75%布比卡因按1 ∶1 比例維持麻醉效果[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者，（1）麻醉誘導(dǎo)前后智力狀態(tài)測評（mini mental state examination，MMSE）與視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）；（2）麻醉誘導(dǎo)情況（誘導(dǎo)前后血壓值、誘導(dǎo)麻醉時(shí)間和硬膜外麻醉用量）。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

MMSE 評 分：27～30 分 為 正 常； 21～26 分 為 輕 度認(rèn)知功能障礙，患者數(shù)值接近誘導(dǎo)前代表患者智力測評接近正常；VAS 數(shù)值越小表明術(shù)后患者視覺疼痛感越小，麻醉手段效果更佳。正常血壓：收縮壓＜130 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa），舒張壓＜85 mmHg；理想血壓：收縮壓＜120 mmHg，舒張壓＜80 mmHg，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間越短與硬膜外麻醉用量越小表明患者麻醉效果較好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 評分比較

麻醉誘導(dǎo)前兩組患者M(jìn)MSE 與VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉誘導(dǎo)后，兩組患者M(jìn)MSE 與VAS 評分均較麻醉誘導(dǎo)前降低，觀察組患者M(jìn)MSE 評分高于對照組患者，VAS 評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前后評分比較（分，±s）

表1 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前后評分比較（分，±s）

注：與術(shù)前同組內(nèi)比較，#P ＜0.05；術(shù)后與對照組比較，*P ＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 對照組（n ＝46） 觀察組（n ＝46）MMSE 麻醉誘導(dǎo)前 29.30±0.52 29.46±0.70麻醉誘導(dǎo)后 25.13±2.02# 28.17±1.26# *VAS 麻醉誘導(dǎo)前 3.06±1.43 2.91±1.15麻醉誘導(dǎo)后 1.03±0.16# 0.40±0.11# *

2.2 麻醉誘導(dǎo)情況比較

麻醉誘導(dǎo)前兩組患者血壓值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉誘導(dǎo)后，兩組患者血壓值較麻醉誘導(dǎo)前降低，觀察組患者舒張壓和收縮壓高于對照組患者；觀察組患者麻醉時(shí)長短于對照組患者，硬膜外麻醉用量少于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

3 討論

由于老年人行動不便加骨質(zhì)間營養(yǎng)物質(zhì)過度流失，易發(fā)生老年骨質(zhì)疏松病癥，因此老年下肢骨折發(fā)生率較高。老年骨折患者隨著治療、護(hù)理手段不佳導(dǎo)致殘疾率及病死率提升。目前主要治療著重于提升術(shù)式執(zhí)行效果，盡快達(dá)到治療前功能使用水平，控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)化老年患者治療效果與生存質(zhì)量[9-11]。

表2 兩組患者麻醉前后誘導(dǎo)情況比較（±s）

表2 兩組患者麻醉前后誘導(dǎo)情況比較（±s）

注：與術(shù)前同組內(nèi)比較，#P ＜0.05；術(shù)后與對照組比較，*P ＜0.05

觀察組（n ＝46）舒張壓（mmHg）指標(biāo) 時(shí)間 對照組（n ＝46）麻醉誘導(dǎo)前 87.32±5.23 86.41±5.06麻醉誘導(dǎo)后 62.41±4.62# 84.13±3.04# *收縮壓（mmHg）麻醉誘導(dǎo)前 132.2±5.4 130.8±4.1麻醉誘導(dǎo)后 104.5±2.5 117.2±2.1# *誘導(dǎo)麻醉時(shí) 長（min）麻醉誘導(dǎo)后 15.31±4.70 5.02±1.90*硬膜外麻醉 用量（ml）麻醉誘導(dǎo)后 27.60±2.05 3.62±1.80*

根據(jù)社會人口調(diào)查，過去老年患者因骨科導(dǎo)致死亡的發(fā)生率為10.2%，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步縮小病死率，更多老年患者愿意接受手術(shù)治療。老年階段時(shí)由于生理、應(yīng)激能力與機(jī)體儲備明顯變?nèi)?，伴隨基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、心臟病等，對于藥品反應(yīng)較敏感，對于下肢骨折后并發(fā)下肢深靜脈血栓老年患者，應(yīng)遵循盡早手術(shù)治療原則，首選椎管內(nèi)麻醉辦法。腰—硬聯(lián)合麻醉是一種起效快且能讓患者保持清醒，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中不適反應(yīng)，同時(shí)經(jīng)濟(jì)便捷、操作管理方便，也較貼合多數(shù)老年患者治療需求，已經(jīng)成為臨床中首選的麻醉方式[12-13]。麻醉誘導(dǎo)時(shí)局部藥物使用量較少，阻滯作用相對較好可以最大限度控制手術(shù)操作對機(jī)體的刺激，利用硬膜外麻醉干預(yù)有外置管提供在較長的手術(shù)過程中持久性麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛，醫(yī)務(wù)人員可以結(jié)合皮下穿刺技術(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短，麻醉平面較低，對循環(huán)影響輕微[14]。本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)后觀察組患者M(jìn)MSE 評分高于對照組患者，VAS 評分低于對照組患者；觀察組患者舒張壓和收縮壓高于對照組患者；觀察組患者麻醉時(shí)長短于對照組患者，硬膜外麻醉用量少于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，為提升老年下肢麻醉效果實(shí)施腰—硬聯(lián)合麻醉介入常規(guī)手術(shù)治療，可提升臨床骨折恢復(fù)效果的同時(shí)保障術(shù)中安全性，與傳統(tǒng)麻醉方式比較，患者麻醉體征更 佳平穩(wěn)，故而具有較高臨床推廣價(jià)值。