急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者術(shù)式選擇的臨床研究

徐 新 韓秋果 劉巍立 李雪巖

1 大慶油田總醫(yī)院血管外科，黑龍江 大慶 163000

2 大慶油田總醫(yī)院兒病消化病房，黑龍江 大慶 163000

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞（superior mesenteric artery embolus，SMAE）臨床發(fā)病率較低，其病程短但病情進(jìn)展迅速，因此患者病死率達(dá)40%[1]。目前治療方式包括傳統(tǒng)的開腹手術(shù)及介入手術(shù)，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)適合存在腸壞死的危重患者，其優(yōu)勢(shì)在于能夠直視病變位置，既能對(duì)腸系膜上動(dòng)脈行取栓治療，又可以切除已壞死腸管，清洗腹腔；不足之處需全身麻醉手術(shù)，對(duì)患者身體素質(zhì)要求較高，且創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多，恢復(fù)緩慢[2-3]。介入手術(shù)適合無腸管壞死的輕癥患者，其優(yōu)勢(shì)在于可局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥較少，恢復(fù)較快；但缺點(diǎn)在于無法判斷腹腔內(nèi)腸壞死情況及滲出情況，對(duì)于存在腸壞死患者不能及時(shí)清除壞死腸管將危及患者生命，同時(shí)大量混有毒素及壞死物質(zhì)的滲液吸收同樣會(huì)增加患者病死率。因此本研究對(duì)急性SMAE患者術(shù)式選擇進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009 年12 月至2019 年12 月大慶油田總醫(yī)院收治的急性SMAE 患者31 例，男性18 例，女性13 例，年齡52～71 歲，平均（60.5±3.1）歲，發(fā)病時(shí)間3～64 h，平均（21.0±2.3）h，31 例均合并心房顫動(dòng)，高血壓患者27 例，糖尿病患者15 例，腹膜刺激征、便血、惡心、嘔吐22 例。所有患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高，平均（14.52±0.65）×109/L。平均中性粒細(xì)胞百分比（89.00±1.65）%。所有患者均由腸系膜上動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描 （computed tomography ， CT）成像顯示腸系膜上動(dòng)脈全程或部分造影劑充盈缺損，見圖1。

1.2 方法

圖1 術(shù)前腸系膜上動(dòng)脈CT 成像

術(shù)前所有患者均采用腹痛數(shù)字分級(jí)評(píng)分法（numeric rating scale，NRS）對(duì)腹部疼痛等級(jí)進(jìn)行判定，以0～10共11 點(diǎn)來描述疼痛強(qiáng)度，0 表示無疼痛，疼痛較強(qiáng)時(shí)增加點(diǎn)數(shù)，依次增強(qiáng)，10 表示最劇烈的疼痛，在1～3 之間屬于輕度腹痛（疼痛不影響睡眠），4～6 之間屬于中度疼痛（入睡困難），7～9 屬于重度疼痛（不能入睡或睡眠中因疼痛終止睡眠）。同時(shí)標(biāo)注患者是否存在腹膜炎，當(dāng)NRS ＞6 和（或）腹膜炎患者采取開腹手術(shù)[4]； NRS ≤6 且無腹膜炎患者采取介入手術(shù)治療[5]。開腹手術(shù)包括腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)、腸切除術(shù)；介入手術(shù)包括腸系膜上動(dòng)脈吸栓術(shù)。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素，90 IU/kg，每12 h 皮下注射，同時(shí)口服華法林，待國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)2～3 后停止低分子肝素注射。5%碳酸氫鈉 250 ml 糾正代謝性酸中毒，應(yīng)用鹽酸罌粟堿注射液30 mg，每日2 次肌肉注射解除痙攣。

1.3 觀察及判定指標(biāo)

術(shù)后以患者生命體征好轉(zhuǎn)包括：呼吸頻率12～ 20 次/分，心率60～100 次/分，收縮壓100～140 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），體溫36～38℃，板狀腹等體征是否消失記為好轉(zhuǎn)；統(tǒng)計(jì)患者好轉(zhuǎn)及死亡人數(shù)，并比較不同臨床結(jié)局患者的臨床資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）比較，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

31 例急性SAME， 23 例患者NRS ＞6（合并腹膜炎患者9 例，無腹膜炎患者14 例），其中19 例采取開腹手術(shù)，13 例單純行腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)（無腹膜炎體征）均好轉(zhuǎn)出院，見圖2；6例（合并腹膜炎體征）行腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)合并腸切除術(shù)，2 例好轉(zhuǎn)出院，4 例死亡，1例死亡原因?yàn)槲呛峡诏洠? 例死亡原因?yàn)楦腥拘孕菘?，見圖3。 4 例采取介入腸系膜上動(dòng)脈吸栓術(shù)見圖4，1 例（無腹膜炎體征）好轉(zhuǎn)出院， 3 例（合并腹膜炎體征）介入手術(shù)后疼痛癥狀無緩解再次開腹行腸系膜上動(dòng)脈取栓合并腸切除術(shù)，其中1 例好轉(zhuǎn)出院，2 例死亡，死亡原因?yàn)樾g(shù)后感染性休克。

8 例患者無腹膜炎且NRS ≤6，3 例開腹手術(shù)均行腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)，5 例介入手術(shù)行腸系膜上動(dòng)脈吸栓術(shù)，均好轉(zhuǎn)出院。

2.2 不同臨床結(jié)局的患者臨床資料比較

好轉(zhuǎn)25 例，死亡6 例，不同臨床結(jié)局患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3 討論

臨床上，急性SMAE 易誤診，其栓子主要來自心臟，如心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌梗死后的附壁血栓、室壁瘤等，隨著腔內(nèi)治療的發(fā)展， 也有醫(yī)源性栓塞的研究報(bào)道[4]。另外，部分腸系膜上動(dòng)脈缺血患者為腸系膜動(dòng)脈血栓形成，并且在原有的動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生發(fā)展，因此常先出現(xiàn)慢性腸系膜上動(dòng)脈缺血表現(xiàn)，如進(jìn)食后腹痛、腹瀉等癥狀，急性起病時(shí)通常難以與動(dòng)脈栓塞鑒別。急性SMAE 患者腹痛常較劇烈，但查體可無明顯的腹膜炎體征，但已經(jīng)廣泛腸壞死的患者則也有明顯的腹膜炎體征。

圖2 腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)

圖3 感染性休克死亡患者中的缺血壞死的腸管

圖4 介入腸系膜上動(dòng)脈吸栓術(shù)后腸系膜上動(dòng)脈CT 成像

表1 不同臨床結(jié)局患者的臨床資料分布

目前急性SMAE 首選介入治療和傳統(tǒng)開腹手術(shù)[3-4]，及時(shí)解除動(dòng)脈栓塞，重建血運(yùn)，避免腸壞死，提高生存率[8]?；颊咝g(shù)后臨床結(jié)局的不同主要是病情嚴(yán)重程度的影響[9]，即是否存在腹膜炎和疼痛NRS 分級(jí)，本研究結(jié)果顯示，死亡的6 例患者均為腹痛NRS ＞6 合并腹膜炎。急性SAME 患者因腸系膜上動(dòng)脈主干突然終止動(dòng)脈血供，且無有效側(cè)支循環(huán)建立，患者通?？珊喜⒛c壞死及腹腔滲液，從而導(dǎo)致腹膜炎及劇烈腹痛。本研究結(jié)果顯示，31 例患者，合并腹膜炎體征且腹痛NRS ＞6 患者中，3 例合并腹膜炎采取介入治療后無好轉(zhuǎn)再次轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，并且術(shù)后2 例死亡，原因在于介入手術(shù)雖能重建腸管血運(yùn)，但無法清除壞死腸管及滲液，無法阻止毒素的吸收，導(dǎo)致患者術(shù)后感染中毒性休克死亡，而開放手術(shù)不但能夠解決腸道血運(yùn)問題，還能夠切除壞死腸管，沖洗腹腔，從而達(dá)到阻止毒素進(jìn)一步吸收的作用[10]。因此合并腹膜炎體征且NRS ＞6 患者均伴隨著不同程度的腸管壞死，適合于直接開腹手術(shù)，重建腸道血運(yùn)，清除壞死腸管及滲液。若選擇介入手術(shù)，術(shù)后壞死腸管依舊存在，毒素物質(zhì)持續(xù)吸收，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，增加患者病死率。對(duì)于NRS ≤6且無腹膜炎體征的患者提示腸道缺血但未達(dá)到壞死程度，且腹腔滲液較少，解除病因后可自行吸收腹腔滲液，從而增加了單純介入手術(shù)的成功率[11]，Shirasu 等[12]已提出對(duì)于未發(fā)生腸壞死患者適合行腔內(nèi)治療，介入手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后仍應(yīng)該觀察患者生命體征和腹膜炎體征的變化，對(duì)于病情無好轉(zhuǎn)甚至加重患者及時(shí)行開腹手術(shù)。對(duì)于NRS ＞6 但未合并腹膜炎體征的患者，開腹手術(shù)及介入手術(shù)均取得了較滿意的療效，無死亡病例出現(xiàn)，并且開腹手術(shù)均證實(shí)了該類患者存在腸缺血但無腸壞死表現(xiàn)，因此對(duì)于該類患者建議依據(jù)術(shù)者對(duì)兩類術(shù)式的掌握程度選擇最佳的手術(shù)方式，但術(shù)后同樣仍應(yīng)該觀察患者生命體征和腹膜炎體征的變化，對(duì)于介入治療后病情無好轉(zhuǎn)甚至加重患者及時(shí)再次行開腹手術(shù)。

綜上所述，急性SMAE 患者的術(shù)式選擇當(dāng)合并腹膜炎且腹痛NRS ＞6 者建議開放手術(shù)，重建血運(yùn)，切除壞死腸管，清除腹腔內(nèi)滲出物；非腹膜炎且腹痛NRS ≤6患者建議選擇介入手術(shù)治療。對(duì)于NRS ＞6 但未合并腹膜炎體征的患者，依據(jù)術(shù)者對(duì)兩類術(shù)式的掌握程度選擇最佳的手術(shù)方式。