房顫射頻消融術(shù)在心臟搭橋合并心臟瓣膜手術(shù)患者治療中的臨床療效

張永強(qiáng) 黃 鋒 陳 同 黃 艷

1 聯(lián)勤保障部隊(duì)第900 醫(yī)院倉山院區(qū)心血管內(nèi)科，福建 福州 350002

2 福建省立醫(yī)院心血管病研究所心臟外科，福建 福州 350000

心臟搭橋手術(shù)和瓣膜置換術(shù)目前已經(jīng)成為心臟病手術(shù)治療的常見方式，經(jīng)過手術(shù)治療后，患者心臟功能得到有效改善，提高患者生活質(zhì)量明顯[1]。但心臟搭橋合并心臟瓣膜手術(shù)期間患者易發(fā)生房顫，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)中同期行房顫射頻消融術(shù)對消除房顫有積極影響，且不額外增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性[2-3]。同期行房顫射頻消融術(shù)治療有助于減輕患者機(jī)體負(fù)荷，提高手術(shù)安全性，更有助于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究探討房顫射頻消融術(shù)在心臟搭橋合并心臟瓣膜手術(shù)患者治療中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取聯(lián)勤保障部隊(duì)第900 醫(yī)院倉山院區(qū)2019 年1 月至2020 年1 月收治的50 例心臟搭橋合并心臟瓣膜手術(shù)患者，根據(jù)同期術(shù)中是否采用房顫射頻消融術(shù)分為觀察組和對照組，各25 例。對照組，男性14 例，女性11 例，平均年齡（36.85±7.64）歲；觀察組，男性13 例，女性12 例，平均年齡（37.93±7.71）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入所有患者均滿足心臟搭橋手術(shù)、瓣膜手術(shù)指征；患者美國紐約心臟病學(xué)會心功能分級（NYHA）≥Ⅲ級，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤40%。排除存在器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、凝血功能障礙、精神障礙等疾病的患者。

1.2 方法

兩組患者均給予心臟搭橋合并心臟瓣膜手術(shù)，對照組患者術(shù)中出現(xiàn)房顫，給予藥物保守治療，給予利伐沙班400 mg。觀察組患者同期給予房顫射頻消融術(shù)。

所有患者術(shù)前30 min 停用華法林，使用皮下注射100 U/kg 肝素，給予利尿劑、強(qiáng)心劑，保持低流量給氧治療，改善患者心功能。手術(shù)選用全身麻醉，在低溫體外循環(huán)下開始手術(shù)，于胸骨正中切口，讓心臟充分暴露。給予肝素抗凝后，給予動(dòng)脈常規(guī)插管治療，構(gòu)建體外循環(huán)。患者體溫降低至30℃行主動(dòng)脈阻斷，切開房壁對左心房探查。經(jīng)冠狀動(dòng)脈或靜脈竇灌注冷血心臟停搏，給予冰屑心外降溫，對患者心肌加強(qiáng)保護(hù)。先分離右側(cè)上下肺靜脈，借助于尿管引導(dǎo)使用射頻消融鉗，在左房和肺靜脈交接位置進(jìn)行射頻消融術(shù)，完成一處消融，將消融鉗松開，更換位置后給予再次消融，重復(fù)進(jìn)行3 次。使用同樣方法對左側(cè)上下肺和左房交界位置手術(shù)。將左心耳切除后，置入消融鉗，依次對左右肺靜脈、左側(cè)上下肺靜脈、左心耳至二尖瓣、右下肺靜脈至二尖瓣、右心房壁、冠狀靜脈竇、右心耳等消融[2]。完成消融后，反復(fù)沖洗左心房，再給予瓣膜置換術(shù)以及心臟搭橋術(shù)治療。

兩組手術(shù)治療后，對患者各項(xiàng)身體指標(biāo)密切關(guān)注，放置臨時(shí)心外膜起搏線，臨時(shí)起搏。手術(shù)治療后給予100 U/kg常規(guī)肝素藥物抗凝。治療2 d 后給予華法林3 mg 進(jìn)行抗凝治療。術(shù)后護(hù)理人員記錄凝血酶原時(shí)間，視患者實(shí)際情況調(diào)整用藥劑量[3]。視患者病情給予動(dòng)態(tài)心電圖檢查，并于出院前檢查患者心電圖。叮囑患者術(shù)后每間隔1 個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后3 個(gè)月給予動(dòng)態(tài)心電圖檢查，確認(rèn)房顫是否復(fù)發(fā)，若再次發(fā)作，需要進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床護(hù)理人員記錄患者疾病改善和出院的時(shí)間。（2）術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月檢查患者心功能[4]，主要檢查左心室舒張末期內(nèi)徑（ left ventricular end diastolic dimension，LVDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic dimension，LVDs）、LVEF 指標(biāo)。（3）統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病改善時(shí)間和住院時(shí)間比較

觀察組患者疾病改善時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者疾病改善時(shí)間和住院時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組患者疾病改善時(shí)間和住院時(shí)間比較（d，±s）

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2.2 心功能比較

術(shù)前，兩組患者心臟功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組患者心臟功能較術(shù)前改善，觀察組患者的LVDd 和LVDs 低于對照組患者，LVEF 高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對照組患者出現(xiàn)頭暈1 例和切口感染1 例；觀察組患者無切口感染，頭暈1 例，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

心臟搭橋聯(lián)合瓣膜手術(shù)多應(yīng)用于冠心病合并心臟瓣膜病患者，患者須同時(shí)接受兩個(gè)手術(shù)，手術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)大。有研究提出70%的心臟瓣膜病患者存在房顫，房顫的產(chǎn)生將造成心臟瓣膜病情加重[4-5]。尤其是手術(shù)期間，出現(xiàn)房顫將顯著提高手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前消除房顫最常使用房顫射頻消融術(shù)治療，將射頻電流轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，通過高度集中熱能促進(jìn)組織細(xì)胞的脫水和炭化，破壞膠原纖維和細(xì)胞，心肌出現(xiàn)凝固性壞死，從而形成消融線，造成折返環(huán)阻斷，實(shí)現(xiàn)根治房顫[6]。在手術(shù)期間同期進(jìn)行房顫射頻消融術(shù)具有較高風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷性小，可有效規(guī)避術(shù)中心率失常的風(fēng)險(xiǎn)，對于左房的收縮功能產(chǎn)生影響較小，有助于促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)，達(dá)到良好的預(yù)后效果。有研究提出，同期手術(shù)可顯著提高手術(shù)生存率，尤其有助于改善心肌缺血的情況[7]。高峰等[8]研究證實(shí)單純給予瓣膜手術(shù)治療，患者5 年生存率約為60%，同期給予房顫射頻消融術(shù)治療，可將生存率提高至85%，同期手術(shù)治療具有突出優(yōu)勢。

表2 兩組患者手術(shù)前后心功能比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后心功能比較（±s）

注：與術(shù)前同組內(nèi)比較，*P ＜0.05；與術(shù)后同時(shí)間點(diǎn)對照組比較，#P ＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 對照組（n=25） 觀察組（n=25）LVDd （mm） 術(shù)前 62.45±3.48 62.51±3.54術(shù)后3 個(gè)月 52.93±2.64* 41.82±2.53* #LVDs（mm） 術(shù)前 45.43±1.73 45.39±1.67術(shù)后3 個(gè)月 41.12±1.37* 35.83±1.41* #LVEF（%） 術(shù)前 39.25±0.38 39.14±0.46術(shù)后3 個(gè)月 49.70±0.79* 63.82±0.84* #

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者疾病改善時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明給予患者房顫射頻消融術(shù)治療，將電極導(dǎo)管直接送入特定位置，釋放射頻電流，可有效促進(jìn)患者心肌凝固性壞死，快速阻斷心率異常[9-11]。同時(shí)對患者機(jī)體損傷性較小，有助于患者病情的改善，縮短其住院時(shí)間。在患者心功能LVDd、LVDs、LVEF 三項(xiàng)指標(biāo)中，術(shù)后兩組患者心臟功能較術(shù)前改善，觀察組患者的LVDd 和LVDs 低于對照組患者，LVEF 高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)過房顫射頻消融術(shù)治療，患者心房位置心肌凝固性壞死，心臟恢復(fù)原本節(jié)律性，射血充分，LVDd 和LVDs 得到相應(yīng)降低，患者心功能明顯改善[12-15]。本研究顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)同期進(jìn)行房顫射頻消融術(shù)的患者并未出現(xiàn)不良反應(yīng)的增加，手術(shù)治療安全性有所保障，聯(lián)合手術(shù)治療具有較高安全價(jià)值，可在臨床治療中推廣，從而進(jìn)一步提高臨床療效，縮短患者住院周期，改善患者心功能，預(yù)防手術(shù)期間發(fā)生房顫，提高手術(shù)治療安全性。

綜上所述，對接受心臟搭橋和心臟瓣膜手術(shù)治療的患者給予房顫射頻消融術(shù)治療，可有效促進(jìn)心臟功能的改善，縮短患者住院周期，加快術(shù)后康復(fù)的速度，同時(shí)未見異常不良反應(yīng)，具有突出療效，可推廣應(yīng)用改善患者病情。