微波靜脈腔內(nèi)凝固聯(lián)合泡沫硬化劑加大隱靜脈高位結(jié)扎治療下肢靜脈曲張患者的臨床療效

王 輝 鄭 翔 聞作川 田 浩 王永平 龐 鵬

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院胸心血管外科，北京 102600

大隱靜脈曲張是血管外科常見(jiàn)疾病，以中老年人群體多發(fā)。臨床表現(xiàn)為下肢酸脹、疼痛，久坐或站立后加重，肢體抬高后緩解，部分患者踝部及小腿皮膚出現(xiàn)瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)，出現(xiàn)潰瘍、濕疹、靜脈炎等并發(fā)癥，對(duì)患者的工作及生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[1]。大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)是常用的傳統(tǒng)手術(shù)方法，臨床效果確切，但是局部血管損傷明顯，并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，以及新型的硬化劑出現(xiàn)，微波消融和泡沫硬化劑應(yīng)用于均取得良好效果，受到血管外科醫(yī)師廣泛關(guān)注。本研究探討微波靜脈腔內(nèi)凝固聯(lián)合泡沫硬化劑加大隱靜脈高位結(jié)扎治療下肢靜脈曲張患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市大興區(qū)人民醫(yī)院2018 年2 月至2019 年8 月收治的242 例（377 條肢體）下肢靜脈曲張患者，其中男性138 例，女性104 例，年齡27～78 歲，平均（49.2±13.1）歲；病程2～32 年，平均（7.4±3.6）年。根據(jù)治療方式不同分為聯(lián)合治療組（n ＝151，234 條肢體）和傳統(tǒng)組（n ＝91，143 條肢體）。聯(lián)合治療組，男性80例，女性71 例，平均（50.3±12.8）歲，平均（7.2±3.8）年；傳統(tǒng)組，男性58 例，女性33 例，平均（49.5±13.5）歲，平均（7.8±4.1）年；兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：下肢靜脈彩色多普勒超聲確診靜脈曲張；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺功能、肝腎異常不能耐受手術(shù)者；（2）凝血功能異常者；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）精神疾病患者；（5）下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血栓形成；（6）既往下肢靜脈曲張硬化劑治療史。

1.3 方法

聯(lián)合治療組應(yīng)用微波靜脈腔內(nèi)凝固聯(lián)合泡沫硬化劑加大隱靜脈高位結(jié)扎治療：（1）腹股溝下方卵圓窩約 0.5～1.0 cm 小切口，游離大隱靜脈主干，于入卵圓窩處結(jié)扎主干；（2）從內(nèi)踝上方大隱靜脈起始處導(dǎo)入導(dǎo)絲，從遠(yuǎn)心端到近心端方向至大隱靜脈根部；使用MTC-3C 型微波消融治療儀，按局部血管及皮膚情況調(diào)整微波治療功率，工作頻率（2450±10）MHz，工作功率5～120 W；（3）對(duì)于大隱靜脈屬支及交通支靜脈曲張給予泡沫硬化劑治療，制備泡沫硬化劑：1%聚多卡醇注射，聚多卡醇2 ml+空氣8 ml，按靜脈曲張走形，靜脈輸液針穿刺后注射2～4 ml 硬化劑。傳統(tǒng)組按術(shù)前體表描繪的曲張靜脈位置與走行，于腹股溝作1.0～1.5 cm 切口，大隱靜脈入股靜脈0.5 cm 處離斷，結(jié)扎近端極其支屬；于內(nèi)踝作1 cm處橫切口，游離大隱靜脈主干結(jié)扎遠(yuǎn)端；抬高患肢后，以保持一定張力的驅(qū)血帶自下而上逐層驅(qū)血，至膝蓋上方15 cm 處進(jìn)行捆扎固定；于各個(gè)曲張靜脈位置戳孔（點(diǎn)式切口長(zhǎng)度0.3～0.5 cm）， 蚊式鉗提出曲張靜脈，通過(guò)按壓、絞拉等方式進(jìn)行剝脫；隨后可自下而上以強(qiáng)力繃帶加壓逐步包扎患肢，至阻斷位置松開(kāi)驅(qū)血帶，觀察足部動(dòng)脈是否搏動(dòng)良好，可吸收線縫合內(nèi)踝與腹股溝切口。術(shù)后兩組患者用彈力繃帶加壓包扎2 周，后穿治療型彈力襪治療6 個(gè)月，并于治療后6 個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.4 觀察及判定指標(biāo)

（1）觀察并比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血情況）及住院時(shí)間；（2）記錄兩組患者治療前及治療后6 個(gè)月靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）[2]和阿伯丁靜脈曲張問(wèn)卷（aberdeen varicose vein questionnaire，AVVQ）評(píng)分[3]的變化，評(píng)價(jià)兩組患者臨床療效。若患者雙側(cè)手術(shù)，按病情較重側(cè)進(jìn)行評(píng)分。VCSS 評(píng)分包括靜脈曲張、水腫、疼痛、炎性反應(yīng)、皮膚色素沉著、皮膚硬結(jié)、活動(dòng)性潰瘍數(shù)量、潰瘍大小、潰瘍持續(xù)時(shí)間及壓迫治療等10 項(xiàng)。每項(xiàng)0～3 分，總計(jì)30 分，分值高表示病情嚴(yán)重[4]。AVVQ 評(píng)分包括靜脈曲張范圍（此項(xiàng)不評(píng)分）、疼痛、水腫、皮膚瘙癢、色素沉著、皮疹、潰瘍情況、應(yīng)用止痛藥、彈力襪情況及心理?yè)?dān)憂、靜脈曲張對(duì)日常著裝、工作、生活、體育運(yùn)動(dòng)的影響等13 項(xiàng)，每0～3 分，總分39 分，評(píng)分低表示生活質(zhì)量好[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較

聯(lián)合治療組患者手術(shù)及住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組患者，術(shù)中失血量少與傳統(tǒng)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中失血量比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中失血量比較（±s）

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2.2 VCSS 與AVVQ 評(píng)分比較

術(shù)前，兩組患者VCSS 與AVVQ 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后6 個(gè)月，兩組組內(nèi)患者VCSS 與AVVQ評(píng)分均較治療前下降， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）；兩組患者組間VCSS 與AVVQ 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

大隱靜脈高位結(jié)扎是一種傳統(tǒng)的下肢靜脈曲張治療方式，雖然臨床治療效果確切，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，血管床損傷較大，患者臥床時(shí)間長(zhǎng)且遺留瘢痕重。目前血管腔內(nèi)微波消融術(shù)作為一種新的介入手段，臨床應(yīng)用越來(lái)越多。其機(jī)制是通過(guò)微波對(duì)血管組織的熱凝固效應(yīng)，使微波輻射器直接作用于靜脈血管壁，產(chǎn)生具有穿透性的高溫將組織凝固，繼而使血管組織纖維化，閉鎖血管，以達(dá)到治療的效果。相比于其他方法，微波腔內(nèi)消融能源加熱方法，具有穿透性適當(dāng)、溫度升高快、熱效率高、患者病變部位受熱均勻等優(yōu)點(diǎn)[6-8]。硬化劑注射治療下肢靜脈曲張也是臨床常用治療大隱靜脈曲張微創(chuàng)方法之一，雖然具有較高的安全性和有效性，但并發(fā)癥也不容忽視。常見(jiàn)并發(fā)癥如色素沉著、注射部位疼痛、血栓性淺靜脈炎、刺癢及咳嗽等，還可能并發(fā)皮膚壞死、神經(jīng)損傷，嚴(yán)重并發(fā)癥如過(guò)敏性休克、深靜脈血栓、肺栓塞、動(dòng)脈栓塞等[9]。微波腔內(nèi)消融與泡沫硬化劑注射結(jié)合，不僅能夠有效閉合大隱靜脈主干，同時(shí)又能夠利用泡沫硬化劑閉合大隱靜脈屬支，減少并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。本研究顯示，聯(lián)合治療組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組患者，術(shù)中失血量少于傳統(tǒng)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，聯(lián)合治療組具有手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間短，術(shù)中失血量少的優(yōu)勢(shì)，患者的創(chuàng)傷小，恢復(fù)更快。王曉濤等[12]利用超聲引導(dǎo)泡沫硬化聯(lián)合腔內(nèi)射頻閉合術(shù)手術(shù)對(duì)下肢靜脈曲張治療，對(duì)照組給予傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合剝脫術(shù)治療，術(shù)后6 個(gè)月兩組患者的血清腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素、基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)均降低，血清谷胱甘肽過(guò)氧化物酶表達(dá)均增高，且兩組患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲引導(dǎo)泡沫硬化聯(lián)合手術(shù)治療下肢靜脈血栓能減少血流動(dòng)力學(xué)影響，調(diào)節(jié)血清炎性細(xì)胞因子表達(dá)，改善機(jī)體炎性狀態(tài)，從而達(dá)到治療效果。張穎等[13]通過(guò)腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張，術(shù)后7 d 兩組纖維蛋白原、1 型組織纖溶酶原激活物劑、循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量、內(nèi)皮素-1 水平明顯下降，組織纖維酶原激活物、NO 水平明顯較術(shù)前增高，且術(shù)后改善程度優(yōu)于對(duì)照組。腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療可以通過(guò)改善患者的血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮功能來(lái)提高下肢靜脈曲張療效，具體機(jī)制還待進(jìn)一步研究。

表2 兩組患者治療前后VCSS 與AVVQ 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后VCSS 與AVVQ 評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較，* P ＜0.05

傳統(tǒng)組（n ＝91）VCSS 治療前 5.4±2.6 4.8±2.8 治療后6 個(gè)月 1.4±0.5 * 1.5±0.6 * AVVQ 治療前 13.5±3.7 12.6±3.5治療后6 個(gè)月 2.7±0.8 * 2.8±0.6 *指標(biāo) 時(shí)間 聯(lián)合治療組（n ＝151）

VCSS 評(píng)分和 AVVQ 評(píng)分是目前評(píng)價(jià)慢性靜脈功能不全患者手術(shù)療效和生活質(zhì)量的權(quán)威方法[4]。VCSS 評(píng)分是醫(yī)師對(duì)疾病進(jìn)行客觀評(píng)估后的數(shù)據(jù)，反映的是下肢慢性靜脈功能不全的嚴(yán)重程度[2]。AVVQ 問(wèn)卷是從患者角度主觀的反映下肢靜脈曲張對(duì)患者生活質(zhì)量的影響[3]。目前臨床通過(guò)VCSS 評(píng)分和AVVQ 評(píng)分用于評(píng)估下肢靜脈曲張治療效果[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療后6 個(gè)月，兩組組內(nèi)患者VCSS 與AVVQ 評(píng)分均較治療前下降， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鄧昌林等[8]對(duì)247 例（304 條肢體）下肢靜脈曲張分別采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)微波和傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)治療，隨訪1 年，結(jié)果顯示VCSS評(píng)分和AVVQ 評(píng)分均較術(shù)前明顯下降，而兩組間術(shù)后1 年評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，微波靜脈腔內(nèi)凝固聯(lián)合泡沫硬化劑加大隱靜脈高位結(jié)扎治療下肢靜脈曲張臨床療效顯著，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推薦。但本研究為單中心研究，納入樣本量少，存在一定的局限性，今后尚需多中心、大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。