多層螺旋CT 血管成像評(píng)估冠狀動(dòng)脈閉塞患者側(cè)支循環(huán)的應(yīng)用價(jià)值

夏兆云 周 強(qiáng)

武警江蘇省總隊(duì)醫(yī)院影像科，江蘇 揚(yáng)州 225003

中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活方式及飲食習(xí)慣改變，心血管疾病已成為世界公共衛(wèi)生范圍內(nèi)人群致病、致殘、致死原因之一，其中冠心病（coronary artery heart disease，CHD）的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，也是導(dǎo)致成年心臟病患者死亡的主要原因[1-2]。冠狀動(dòng)脈閉塞（chronic total occlusion，CTO）是指CHD 病程超過(guò)3 個(gè)月，冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）顯示受累冠狀動(dòng)脈呈功能或解剖上的完全閉塞[3]。CTO 的臨床表現(xiàn)除了與冠狀動(dòng)脈狹窄程度、器官對(duì)缺血的敏感性及疼痛閾值不同有關(guān)外，還與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)（coronary collateral circulation，CCC）情況有關(guān)[4]。通常判斷CCC 最常用的檢查方法為CAG，但其具有創(chuàng)傷性，且檢查費(fèi)用高，限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。本文通過(guò)分析82 例CTO患者的臨床資料，探討多層螺旋CT 血管成像（multislice CT angiograph，MSCTA）對(duì)評(píng)估CCC 的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武警江蘇省總隊(duì)醫(yī)院2018 年1 月至2019 年11 月收治的82 例CTO 患者，男性50 例，女性32 例，年齡35～82 歲，平均（62.3±5.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的CTO 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）均行MSCTA 檢查，并于14 d 內(nèi)行CAG檢查；（3）CTO 病程超過(guò)3 個(gè)月；（4）無(wú)相關(guān)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)比劑過(guò)敏，不耐受屏氣者；（2）伴嚴(yán)重心律失常、心房撲動(dòng)者；（3）伴惡性腫瘤者；（4）伴精神疾患者。

1.2 方法

使用東芝Aquilion64 螺旋CT 機(jī)，患者于檢查前5 min舌下硝酸甘油0.5 mg。檢查時(shí)采用心電門(mén)控掃描，設(shè)置升主動(dòng)脈為觸發(fā)興趣區(qū)，然后用多圖像感興趣區(qū)（region of interest，ROI）工具測(cè)量獲得時(shí)間—密度曲線(xiàn)，觸發(fā)閾值120 Hu。高壓注射器經(jīng)上肢靜脈以3.0～5.0 ml/s 的流率注入80 ml 碘海醇（350 mgI/ml）及30 ml 生理鹽水進(jìn)行增強(qiáng)掃描，掃描范圍由氣管隆突下1cm 至膈下。管電壓120 kV，管電流100～210 mAs，層厚5 mm，螺距1.0。后處理圖像包括多平面重組（multiplanar reformation，MPR）、曲面重組（curved planarreformation，CPR）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）。

1.3 判定指標(biāo)

CAG 評(píng)價(jià)方法采用Rentrop 分級(jí)方法評(píng)價(jià)CCC[6]：0 級(jí)，無(wú)側(cè)支循環(huán)成像；1 級(jí)，閉塞冠脈可見(jiàn)少量對(duì)比劑充盈；2 級(jí)，閉塞冠狀動(dòng)脈與供血冠狀動(dòng)脈間可見(jiàn)顯影淺淡和緩慢的長(zhǎng)段血管；3 級(jí)，閉塞冠狀動(dòng)脈與供血冠狀動(dòng)脈間可見(jiàn)清晰連續(xù)的CCC。MSCTA 發(fā)現(xiàn)的CCC 相應(yīng)標(biāo)記為0～3 級(jí)，分級(jí)評(píng)估方法與CAG 評(píng)價(jià)方法相同，以Rentrop 分級(jí)法為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；分析MSCTA 與CAG 對(duì)CCC 分級(jí)的一致性。后處理圖像及CCC 分級(jí)評(píng)估由兩名高年資診斷醫(yī)師盲法讀片進(jìn)行綜合判斷，最終結(jié)果由兩人協(xié)商后的統(tǒng)一意見(jiàn)為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。診斷結(jié)果之間的一致性分析采取Kappa 檢驗(yàn)，Kappa 值＜0.40 表示二者診斷結(jié)果存在低度一致性，0.40 ≤Kappa 值＜0.60 表示二者診斷結(jié)果存在中度一致性，Kappa 值≥0.60 表示二者診斷結(jié)果存在高度一致性，當(dāng)P ＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CCC 檢出結(jié)果

本組共82 例CTO 患者，CAG 證實(shí)50 例存在CCC，32 例無(wú)CCC。MSCTA 檢查顯示43 例存在CCC，39 例無(wú)CCC，MSCTA 檢測(cè)CCC 的檢出率為86.0%（43/50）。CTO 病變?cè)贛SCTA 中表現(xiàn)為局部管腔內(nèi)對(duì)比劑的充盈缺損，CCC 表現(xiàn)為閉塞血管遠(yuǎn)端1 支或以上代償血管建立，對(duì)比劑充盈呈高密度影（圖1A～D）。

圖1 CTO 患者M(jìn)SCTA 影像圖

2.2 CCC 分級(jí)評(píng)價(jià)及一致性檢測(cè)

CAG 檢測(cè) 顯 示72 支CCC，其 中1 級(jí)30 支，2 級(jí)26 支，3 級(jí)16 支。MSCTA 檢查顯示62 支CCC，漏診10 支，均為Rentrop 分級(jí)的l 級(jí)；誤診6 支，其中l(wèi) 級(jí)1 支，2 級(jí)3 支，3 級(jí)2 支，見(jiàn)表1。對(duì)MSCTA 與CAG均診斷的62 支CCC 進(jìn)行Rentrop 分級(jí)，兩者對(duì)CCC 的評(píng)價(jià)存在高度一致性，Kappa 值為0.831（P＜0.05）。

表1 MSCTA 與CAG 檢測(cè)CCC 分級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果分布

3 討論

CHD因冠狀動(dòng)脈血管狹窄引起心肌缺血的心臟疾病，其病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化，嚴(yán)重時(shí)可影響心功能，甚至引起猝死[7-8]。CTO 是CHD 的一種特殊類(lèi)型，發(fā)病率占CHD 患者的33%～52%，發(fā)病時(shí)機(jī)體常通過(guò)降低心肌細(xì)胞代謝而適應(yīng)冠狀動(dòng)脈供血不足，造成不同程度心肌頓抑和冬眠[9-11]。研究顯示，引介入治療可及時(shí)開(kāi)通CTO 患者閉塞的動(dòng)脈血管，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈前向血流及心肌功能，改善患者心肌缺血癥狀，逆轉(zhuǎn)心室重塑[12]。CT0 病變中CCC 對(duì)心肌活性有預(yù)測(cè)和保護(hù)作用，并可替代血流的潛能，從而促進(jìn)心臟抵抗缺血狀態(tài)，保護(hù)患者機(jī)能。

CAG 診斷效能高，多年來(lái)一直被視為血管類(lèi)病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但CAG 要求必須定位合適的投照角度才能準(zhǔn)確識(shí)別CCC，受人為因素影響大，另外創(chuàng)傷較大、費(fèi)用高、檢查禁忌證較多等缺點(diǎn)，嚴(yán)重限制了其臨床應(yīng)用的廣泛性[13]。MSCTA 運(yùn)用滑環(huán)技術(shù)，采用了與心率相匹配的螺距，有效縮短了掃描時(shí)間，降低了運(yùn)動(dòng)偽影及輻射量，提高了檢查成功率及診斷準(zhǔn)確性，在CTO 檢查中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，較以往單層CT 的應(yīng)用有著顯著優(yōu)勢(shì)[14]。MSCTA 及其后處理圖像對(duì)CTO 的診斷價(jià)值在于對(duì)病變細(xì)節(jié)的評(píng)價(jià)，主要包括病變鈣化、范圍、走行、閉塞端的形態(tài)及遠(yuǎn)端血管情況。以上這些形態(tài)學(xué)指標(biāo)均與臨床手術(shù)的成功率密切相關(guān)，可為指導(dǎo)治療方案的選擇提供幫助。本研究結(jié)果顯示，MSCTA 檢測(cè)CCC 檢出率為86.0%，說(shuō)明MSCTA 對(duì)診斷CCC 具有較高的準(zhǔn)確性；MSCTA 檢測(cè)漏診10 支CCC，均為 1 級(jí)，表明MSCTA 對(duì)細(xì)小的側(cè)支循環(huán)診斷能力存在局限性。MSCTA 誤診6 支CCC，可能與以下因素有關(guān)。（1）空間分辨率：MSCTA 空間分辨率雖然達(dá)到了毫米以?xún)?nèi)，但仍低于CAG，因此對(duì)于纖細(xì)的CCC顯示能力有限；（2）時(shí)間分辨率：MCTA 時(shí)間分辨率低于CAG，因此在對(duì)不斷運(yùn)動(dòng)中的CCC 顯示效果要遜色于CAG，另外MSCTA 的圖像質(zhì)量或多或少會(huì)受到心率的偽影干擾；（3）對(duì)比劑的注射方式：MSCTA 是經(jīng)外周靜脈注射，對(duì)比劑經(jīng)外周靜脈逐級(jí)回流并經(jīng)肺循環(huán)后到達(dá)冠狀動(dòng)脈形成影像，而CAG 是選擇性造影，直接向目標(biāo)管腔注射對(duì)比劑；因此，CAG 更容易顯示一些纖細(xì)的CCC；（4）成像性質(zhì)及經(jīng)驗(yàn)：MSCTA 重建圖像是靜態(tài)圖，而CAG 為動(dòng)態(tài)影像，可實(shí)時(shí)觀(guān)察CCC 的一些變化的細(xì)節(jié)，因此MSCTA可能錯(cuò)過(guò)診斷CCC 的一些征象。

另外日常工作中，放射科工作人員在后處理成像時(shí)由于水平不同，也會(huì)因主觀(guān)因素造成誤診。因此在CCC 圖像處理過(guò)程中，要認(rèn)真觀(guān)察原始圖像，仔細(xì)調(diào)節(jié)窗寬窗位，并結(jié)合多種后處理技術(shù)，方可提高診斷的準(zhǔn)確性。本研究亦顯示，對(duì)MSCTA 與CAG 均診斷的62 支CCC 的評(píng)價(jià)，存在較高一致性，說(shuō)明MSCTA 對(duì)CCC 的分級(jí)也具有較高的準(zhǔn)確性。但CAG 評(píng)價(jià)CCC 分級(jí)也存在一些弊端，如對(duì)血管觀(guān)察位置及選擇時(shí)機(jī)出現(xiàn)偏差時(shí)易造成組織重疊，且介于電離輻射等原因不能對(duì)CCC 進(jìn)行連續(xù)性評(píng)價(jià)。而MSCTA 可通過(guò)后處理圖像連續(xù)評(píng)價(jià)CCC，一定程度上彌補(bǔ)了CAG 的不足。

綜上所述，MSCTA 不僅能夠明確診斷CTO，也可通過(guò)結(jié)合多種后處理技術(shù)判斷側(cè)支血管來(lái)源、走行，從而能對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行初步判斷。同時(shí)通過(guò)對(duì)CCC 的分級(jí)，可為臨床制訂治療方案提供幫助，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。