信息化規(guī)劃性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺策略在血管通路管理中的應(yīng)用

周宇暉 張 恬 樊 麗 孫 玉 邱雙秀 聞黎潔 杜湘云

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖醫(yī)院血液凈化中心，云南 曲靖 655000

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析患者的 “生命線”，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺占血管通路80%～85%[1-3]，多個(gè)國家的指南都明確提出必須有計(jì)劃的使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[4-6]。但隨著我國疾病譜的改變和人口老齡化，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立、穿刺和使用時(shí)常均面臨挑戰(zhàn)。目前常用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)有區(qū)域法、繩梯法、扣眼法。區(qū)域法，反復(fù)穿刺同一區(qū)域容易導(dǎo)致內(nèi)瘺皮膚出現(xiàn)疤痕、硬結(jié)、血管壁損傷、內(nèi)瘺狹窄及失功等并發(fā)癥，研究顯示隨著透析時(shí)間的增加患者常出現(xiàn)血管瘤樣擴(kuò)張等并發(fā)癥[7]?？垩鄯?，花費(fèi)昂貴，使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，應(yīng)用的關(guān)鍵在于“三同”即相同的穿刺點(diǎn)、穿刺角度、穿刺深度，此操作對護(hù)士的?？瀑Y質(zhì)和建立皮下隧道的技術(shù)要求較高。繩梯法，受患者血管長度的限制，長期無計(jì)劃、不規(guī)范穿刺后最終演變成區(qū)域穿刺。因此，需要護(hù)士有計(jì)劃、規(guī)范的開展穿刺，以延長內(nèi)瘺使用時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，形成理想的血透通路，為透析治療提供足夠的血流量。應(yīng)用信息化手段便于醫(yī)務(wù)工作者對患者血管通路的評(píng)估，以便收集、掌握、落實(shí)和追蹤患者臨床數(shù)據(jù)，提高工作效率。本研究探討信息化規(guī)劃性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺策略在血管通路管理中的運(yùn)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年2 月昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖醫(yī)院行維持性血液透析的患者114 例，根據(jù)穿刺方法不同分為對照組和觀察組，各57 例。對照組，男性38 例，女性19 例，年齡23～81 歲，平均（56.2±13.2）歲，慢性腎臟病 4 期2 例，慢性腎臟病5 期55 例，平均動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用（2.2±1.3）年；觀察組，男性37 例，女20 例，年齡21～80 歲，平均（58.3±12.3）歲，慢性腎臟病 4 期4 例，慢性腎臟病 5 期53 例，平均動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用（2.0±1.5）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入患者均需每周維持性血液透析≥2 次且行扣眼或繩梯穿刺的患者；無嚴(yán)重器質(zhì)性病變、精神疾病的患者。排除使用臨時(shí)導(dǎo)管或長期導(dǎo)管透析的患者。

1.2 方法

對照組患者采用非信息化區(qū)域穿刺?；颊咧裂甘液螅韶?zé)任護(hù)士初步評(píng)估患者內(nèi)瘺情況，避開上次穿刺處針眼后予以穿刺并上機(jī)進(jìn)行透析。

觀察組患者采用信息化規(guī)劃劃性穿刺策略，成立質(zhì)控組由血管通路質(zhì)控組長和質(zhì)控組成員組成，質(zhì)控組監(jiān)管護(hù)士計(jì)劃性穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的執(zhí)行情況；及時(shí)更新患者血管通路信息及穿刺圖片；對穿刺困難或流量不足的定位點(diǎn)進(jìn)行反饋和跟進(jìn)，尋找原因制定解決方案。將質(zhì)量控制的考核結(jié)果納入績效進(jìn)行獎(jiǎng)懲，每月召開小組會(huì)議，年終召開質(zhì)控總結(jié)會(huì)議。

（1）血管穿刺圖制圖原則：嚴(yán)格按血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行實(shí)施[8]。要求護(hù)士最大程度使用且需要保護(hù)血管，要求動(dòng)脈端距內(nèi)瘺口＞3 cm，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)距離＞5cm 等。（2）會(huì)診邀請超聲科醫(yī)師在床旁血管引導(dǎo)下評(píng)估患者血管內(nèi)徑、距皮深度、分支及走行、血流速，排除動(dòng)脈伴行處、血栓和狹窄部位，我科血管通路護(hù)士根據(jù)血管可穿刺長度確定穿刺點(diǎn)并標(biāo)記、拍照、錄入血透信息化管理系統(tǒng)。（3）血管穿刺技術(shù)定位：①繩梯法穿刺定位，在可穿刺血管的瘺體穿刺段由遠(yuǎn)心端向近心端分別標(biāo)記A1、A2、A3 等；在回血靜脈段由遠(yuǎn)心端向近心端分別標(biāo)記V1、V2、V3 等。每個(gè)穿刺點(diǎn)間隔1 cm，同一A點(diǎn)與V 點(diǎn)間隔＞8 cm，每位患者至少制定6 組穿刺點(diǎn)，A1 點(diǎn)距瘺口約3～5 cm，見圖1A。②扣眼法穿刺定位，血管走形彎曲、血管長度＜10 cm 的患者則建立皮下隧道進(jìn)行扣眼穿刺；皮下隧道形成期每次穿刺由本科室資質(zhì)授權(quán)指定護(hù)士完成，穿刺資質(zhì)分級(jí)授權(quán)為初級(jí)穿刺護(hù)士穿刺范圍為成熟、血管條件好、無并發(fā)癥的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；中級(jí)穿刺護(hù)士穿刺范圍為無相關(guān)并發(fā)癥的新瘺、單一并發(fā)癥的內(nèi)瘺、相對復(fù)雜的內(nèi)瘺、穿刺順利的扣眼內(nèi)瘺等；高級(jí)穿刺護(hù)士穿刺范圍為所有新的內(nèi)瘺、復(fù)雜的內(nèi)瘺、多個(gè)穿刺并發(fā)癥的內(nèi)瘺、建立扣眼穿刺法的隧道形成期，監(jiān)管指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士，見圖1B。③人造血管穿刺定位，避開U 形袢、轉(zhuǎn)角處，距吻合口五厘米以上，行象限交叉繩梯法穿刺，見圖1C。（3）護(hù)患共同管理模式：讓患者熟記穿刺點(diǎn)，透析時(shí)護(hù)患共同確認(rèn)穿刺點(diǎn)后，則開始進(jìn)行穿刺。達(dá)到促進(jìn)患者參與疾病的管理，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系的目的。

圖1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管穿刺技術(shù)定位

1.3 啟用信息化管理

早期開展動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺因缺乏穿刺經(jīng)驗(yàn)，區(qū)域穿刺的弊端日益顯現(xiàn)，但出現(xiàn)并發(fā)癥后予以積極治療。（1）穿刺計(jì)劃圖片拍照上傳于信息化移動(dòng)設(shè)備便于護(hù)士查看，從圖片信息中全面了解血透通路穿刺情況。（2）據(jù)穿刺分級(jí)，用紅、黃、綠標(biāo)識(shí)來區(qū)分穿刺難易程度；各級(jí)穿刺護(hù)士可按穿刺分級(jí)提示來迅速識(shí)別難易程度，對號(hào)入座進(jìn)行穿刺操作；以確保穿刺成功率，提高工作效率。（3）若遇穿刺困難、穿刺失敗及其他并發(fā)癥時(shí)，則在血透信息化管理系統(tǒng)通路模塊詳細(xì)記錄。（4）通過信息化的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，便于全科定期對穿刺疑難病例、血管通路并發(fā)癥等進(jìn)行分析整理提出解決方案。

1.4 觀察指標(biāo)

穿刺成功率＝（穿刺命中次數(shù)/穿刺總次數(shù)）×100%；繩梯穿刺執(zhí)行率＝（實(shí)際繩梯穿刺次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行繩梯穿刺次數(shù)）×100%；觀察兩組患者透析治療效率標(biāo)準(zhǔn)（Kt/V）：是指在一定透析時(shí)間內(nèi)透析器對尿素的清除量與體積的比值，K 表示清除率，t 表示治療時(shí)間，V 表示尿素分布容積，參考范圍為0.7～1.1 ml/1.73 m2·s。肌酐清除率需根據(jù)患者年齡、血肌酐、體質(zhì)量采用肌酐清除率計(jì)算器測量患者肌酐清除率，參考范圍為80～120 ml/1.73 m2。

患者滿意度評(píng)價(jià)，采用我院自制的患者滿意度評(píng)價(jià)表，進(jìn)行測評(píng)。100 分為滿分，得分越高表示患者對護(hù)理工作越滿意。自制的患者滿意度評(píng)價(jià)表具有良好的重測一致性。統(tǒng)計(jì)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后并發(fā)癥發(fā)生情況（疼痛、穿刺點(diǎn)滲血、內(nèi)瘺感染、血栓形成、血管狹窄和血管瘤樣擴(kuò)張發(fā)生）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2和Fisher檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及患者滿意度比較

觀察組患者死亡1 例，對照組患者死亡3 例。兩組患者穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者繩梯穿刺執(zhí)行率和患者滿意度均高于對照組患者；Kt/V 和肌酐清除率均優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床療效及患者滿意度比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%（14/56）低于對照組患者68.5%（37/54）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.936，P＜0.01）；兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后并發(fā)癥發(fā)生情況，見表2。

表2 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

3 討論

長期血液透析治療患者易發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥[9-11]，本研究將區(qū)域穿刺和信息化規(guī)劃性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺策略動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺進(jìn)行比較結(jié)果顯示，觀察組患者繩梯穿刺執(zhí)行率和患者滿意度均高于對照組患者；觀察組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明提前規(guī)劃患者的內(nèi)瘺穿刺計(jì)劃能有效減少患者在透析過程中的疼痛感，避免區(qū)域穿的針眼疊加穿刺點(diǎn)容易滲血的情況，并解決護(hù)士在穿刺內(nèi)瘺時(shí)穿刺順序無決策辦法的現(xiàn)狀。合理、有計(jì)劃使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有利于減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染、血栓形成、血管狹窄、血管瘤樣擴(kuò)張等并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)因降低并發(fā)癥的發(fā)生，也延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命[12-14]。護(hù)理質(zhì)量考核中，護(hù)士長以患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)是否按計(jì)劃圖穿刺為考核指標(biāo)對護(hù)士的穿刺技術(shù)和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行，解決規(guī)范穿刺內(nèi)瘺落實(shí)情況難及監(jiān)管難的問題。護(hù)士熟悉患者內(nèi)瘺使用計(jì)劃后，能提高護(hù)理工作效率，確保高質(zhì)量的內(nèi)瘺穿刺，提高患者對護(hù)理工作的滿意度。穿刺過程中護(hù)士與患者共同確認(rèn)上次穿刺點(diǎn)和本次穿刺點(diǎn)，護(hù)患共同參與管理能增加患者對護(hù)士的信任度[9-12]。

規(guī)劃性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺策略下，觀察組患者穿刺成功率、繩梯執(zhí)行率和患者滿意度均高于對照組患者，更有利于血管通路的保護(hù)和使用。Kt/V 和肌酐清除率是衡量透析充分性是重要指標(biāo)，當(dāng)血管通路使用得當(dāng)時(shí)，患者的透析效果更好，透析充分性更高[15]。本研究結(jié)果顯示，Kt/V和肌酐清除率均優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；因此，良好的血管通路是血液透析治療的有力保障。

臨床工作中護(hù)士很難精確避開不易穿刺部位，或找到血流量更好的穿刺點(diǎn)，這不利于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用。信息化規(guī)劃性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺策略中與超聲等多學(xué)科合作模式讓繩梯穿刺定位更準(zhǔn)確，從而提高穿刺成功率及護(hù)士對繩梯穿刺的執(zhí)行率。本研究應(yīng)用科學(xué)的定位定點(diǎn)方法，在超聲引導(dǎo)下避開不宜穿刺的位置，精準(zhǔn)作圖，血管穿刺圖構(gòu)建方法科學(xué)合理，而且護(hù)士在工作中也有圖可查，有據(jù)可循。

信息化管理有助于護(hù)理品質(zhì)提升，便于護(hù)士操作時(shí)提取穿刺點(diǎn)圖片，能及時(shí)錄入、提取血透通路信息和數(shù)據(jù)，以供追蹤患者疾病及并發(fā)癥預(yù)后情況。護(hù)士長在監(jiān)管內(nèi)瘺血管穿刺質(zhì)量時(shí)也可及時(shí)通過信息平臺(tái)了解患者信息和近期情況，將已拍好錄入系統(tǒng)的穿刺規(guī)劃圖與患者針眼穿刺部位進(jìn)行比較，以督查護(hù)士規(guī)劃性穿刺的執(zhí)行率。

綜上所述，信息化規(guī)劃性穿刺策略能有效保護(hù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，提高護(hù)士穿刺成功率，延長內(nèi)瘺使用壽命，從而達(dá)到提高血液透析臨床療效和患者滿意度的目的，值得臨床推廣。