腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張臨床療效

李涵泊 王 彬 許永楷 陳柏楠 王雁南

山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院周圍血管病科，山東 濟南 250014

下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈處于過度擴張、迂曲狀態(tài)，靜脈內(nèi)血液瘀滯，多發(fā)于中老年人，尤其多見于長期從事站立工作者[1]?；颊咴缙诙酂o臨床癥狀，隨著病情進展可出現(xiàn)患肢酸脹、乏力、沉脹感，嚴重者可并發(fā)瘀積性皮炎、血栓性淺靜脈炎及足靴區(qū)頑固性潰瘍等。目前以手術(shù)治療為主，經(jīng)典大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)取得了良好的治療效果。但隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前國內(nèi)外涌現(xiàn)出較多治療靜脈曲張的微創(chuàng)方法，如小切口分段靜脈切除、冷凍、硬化劑注射、經(jīng)皮透光負壓旋切、激光和射頻治療等，其中腔內(nèi)射頻閉合術(shù)具有更好的療效和更低的并發(fā)癥發(fā)生率[2-3]，臨床應(yīng)用日益廣泛。本研究通過對下肢靜脈曲張患者行腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療，總結(jié)手術(shù)過程中的問題及經(jīng)驗，優(yōu)化手術(shù)方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018 年5 月至2019 年4 月山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院收治58 例行大隱靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)患者，共64 條患肢。男性26 例，女性32 例，年齡42～73 歲，平均（59.3±3.3）歲，根據(jù)臨床癥狀、病因?qū)W、解剖學、病理生理學（clinical etiological anatomical pathophysiology，CEAP）[4]分級法，所有患肢均處于C2～C5 級之間，其中C2 級10 條、C3 級19 條、C4 級32 條、C5 級3條。所有患者術(shù)前均行下肢靜脈彩色超聲多普勒檢查，排除下肢深靜脈血栓形成及血栓性淺靜脈炎，排除其他手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備

所有患者術(shù)前均行下肢靜脈彩色超聲多普勒檢查：（1）測量膝內(nèi)側(cè)下方及大隱靜脈匯入股靜脈處大隱靜脈血管直徑，膝內(nèi)側(cè)下方選擇血管走行相對平直處，并做好標記及記錄，如果股部大隱靜脈走行存在變異，則重點記錄走行特點并于肢體上做好標記，術(shù)前充分評估能否行射頻閉合術(shù)；（2）標記股部大隱靜脈主干走行明顯迂曲處并做好標記；（3）標記直徑＞2 mm 的穿通支，并記錄穿通支反流情況；（4）小腿段大隱靜脈迂曲處做好標記。此外，需排除其他心臟、肺功能、血液系統(tǒng)疾病等手術(shù)禁忌證。

1.2.2 手術(shù)過程

消毒成功后，患者采取頭高腳低位，穿刺點通常選擇在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下方，不低于小腿中上1/3（術(shù)前已做好標記），在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下用21G 微穿針進行穿刺，穿刺成功后，進入導(dǎo)絲，撤出微穿針，利多卡因局麻穿刺點后，尖刀擴大穿刺點，置入5F 鞘，導(dǎo)入射頻導(dǎo)管，超聲確認進入大隱靜脈主干，射頻導(dǎo)管頭端與隱股靜脈交界處的距離約為2 cm（圖1）?；颊吒臑轭^低腳高位，B 超引導(dǎo)下沿射頻導(dǎo)管走行每隔約3 cm 注射腫脹麻醉液（0.9%NaCl 溶液460 ml+1%利多卡因15 ml+羅哌卡因10 ml+0.1%腎上腺素0.5 ml+NaHCO315 ml），使大隱靜脈的管腔壓扁（圖2）。啟動射頻閉合儀（OLYMPUS-CELON-RFITT）閉合大隱靜脈主干，反復(fù)進行2～3 次。在射頻治療完畢后，行超聲檢查以明確大隱靜脈閉合情況，股部立即給予棉墊繃帶加壓包扎。根據(jù)術(shù)前標記對小腿段迂曲明顯的部位及反流明顯的穿通支部位取2～3 mm 小切口進行點式剝脫，其余淺小靜脈處根據(jù)靜脈迂曲程度，每點注射1～2 ml 泡沫硬化劑（1%聚多卡醇與空氣1 ∶4 進行配制）治療。無菌輔料覆蓋后給予自粘繃帶加壓包扎。術(shù)中記錄射頻儀輸出的總能量數(shù)、射頻閉合的總時間。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者立即下地活動，觀察2 h 無明顯不適后可以出院。出院后口服利伐沙班10 mg， 1 次/d，口服5 d。囑患者加強活動，術(shù)后3 d 后回院拆除自粘繃帶，更換彈力襪或彈力繃帶。

1.3 術(shù)后隨訪

出院時交待患者于1、3、6、12 個月進行復(fù)診，復(fù)查下肢靜脈彩色多普勒超聲，觀測并記錄患者術(shù)后血管閉合及再通情況，以及是否有血栓形成。

圖1 射頻導(dǎo)管頭端定位

圖2 腫脹麻醉液注射后

1.4 統(tǒng)計學方法

采用描述性統(tǒng)計學方法，計量資料采用（±s）表示，計數(shù)資料采用n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

匯入股靜脈處大隱靜脈直徑：最小3.9 mm，最大 12.8 mm，平均（5.96±0.67）mm；膝內(nèi)側(cè)下方大隱靜脈直徑：最小2.4 mm，最大5.8 mm，平均（4.12±0.33）mm。總輸出能量：最小1.36 KJ，最大3.2 KJ，平均（2.17±0.24）KJ。射頻閉合時間：最小76 s，最大185 s，平均（126.2±14.6）s。

2.2 隨訪情況

58 例患者，其中5 例患者術(shù)后3 個月后失訪，6 例患者術(shù)后6 個月后失訪。其余患者隨訪中均未出現(xiàn)皮膚灼傷，未出現(xiàn)皮下瘀血與血腫。2 例患者出現(xiàn)股部大隱靜脈主干的血栓性淺靜脈炎，1 例出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓形成，3例出現(xiàn)了股部大隱靜脈的再通，其余患者股部大隱靜脈主干均閉合良好（圖3）。

圖3 大隱靜脈股部主干閉合情況

3 討論

目前閉合大隱靜脈主干的微創(chuàng)方法主要以射頻和激光為主[5-6]，由于激光產(chǎn)生的溫度極高，對血管及周圍組織損傷較大，術(shù)中患者疼痛劇烈，需在腰麻或硬膜外麻醉下進行[7]，因此近年來射頻閉合術(shù)在臨床廣為應(yīng)用。射頻治療閉合血管的原理在于通過射頻導(dǎo)管加熱血管壁，導(dǎo)致血管壁正常組織纖維收縮并增厚，最終變性并永久性損傷閉合[8]。從技術(shù)上，射頻治療為保護腹壁淺靜脈入口，導(dǎo)管頭端位于股隱靜脈交界遠端2 cm 處，股隱靜脈瓣膜均位于此2 cm 范圍內(nèi)而不受射頻消融影響。宋小軍等[9]報道了經(jīng)皮射頻微創(chuàng)治療伴有深靜脈瓣膜功能不全的下肢靜脈曲張患者59 例，獲得了良好的效果。有研究報道重度靜脈曲張患者，主干直徑＞10 mm，靜脈迂曲成團明顯及交通支返流者，單純射頻閉合術(shù)難以完全閉合，增加再通、復(fù)發(fā)概率[10]。本研究中術(shù)后復(fù)發(fā)的3 例患者股部大隱靜脈直徑均＞10 mm。而大隱靜脈直徑＜3 mm 則穿刺困難，即使穿刺成功，射頻導(dǎo)管走行困難。所以嚴格控制手術(shù)適應(yīng)證非常重要，可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)操作過程中如果股部大隱靜脈局部迂曲明顯，導(dǎo)致射頻導(dǎo)管上行困難，可以利用0.035 或者0.018 的導(dǎo)絲通過迂曲段，置入長鞘通過迂曲段，再撤出導(dǎo)絲置入射頻導(dǎo)管。若導(dǎo)絲也無法通過迂曲段，則可以于迂曲段的上方再行穿刺，置入導(dǎo)管鞘，由近及遠分段行射頻閉合。若股部主干全程迂曲明顯，則不適合行射頻閉合治療。射頻閉合時，應(yīng)嚴格掌握閉合時間及輸出的能量數(shù)，本研究中發(fā)生的2 例血栓性淺靜脈炎，可能與閉合時間過長有關(guān)。

下肢靜脈曲張的并發(fā)癥如色素沉著、脂膜炎、下肢靜脈性潰瘍等，多是因為有病理性穿支靜脈所致。若無效關(guān)閉病理性穿通支靜脈，且深靜脈壓力高于淺靜脈，可能導(dǎo)致淺靜脈曲張復(fù)發(fā)率增加及并發(fā)癥發(fā)生[11]。本中心采用點式剝脫的方式處理穿通支靜脈，根據(jù)術(shù)前評估，取小切口對所有病理性穿通支靜脈進行結(jié)扎，這樣可以明顯減少復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，進行大隱靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)時：（1）應(yīng)選擇合適患者，大隱靜脈直徑應(yīng)在3～10 mm，大隱靜脈走行相對平直；（2）應(yīng)做好充分的術(shù)前準備，術(shù)前彩色多普勒超聲評估與標記尤為重要；（3）手術(shù)過程中進行射頻閉合時應(yīng)該嚴格控制閉合時間與總輸出能量，一條肢體閉合時間在2 min，輸出能量在2 KJ，通常會取得較好的治療效果；（4）術(shù)后應(yīng)立即讓患者下床活動，少量多次，可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生；（5）術(shù)后應(yīng)穿戴彈力襪或纏縛彈力繃帶，可以有效降低復(fù)發(fā)率。當然，由于樣本量相對較小，隨訪時間不夠長，可能結(jié)果有所偏差，相信隨著樣本量的不斷擴大，會逐漸探索出射頻閉合術(shù)的最優(yōu)方案，并在臨床推廣使用。