前列地爾聯(lián)合貝前列素鈉序貫療法在終末期腎臟病建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟中的作用

付勇超 沈慧芳 曹斐斐 李汶汶 孫 晴 馬夢(mèng)青 曹長(zhǎng)春

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院腎臟病中心， 江蘇 南京 211166

2 南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院急診科，江蘇 南京 210031

關(guān)鍵字：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；前列地爾；終末期腎臟病

終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）是腎臟功能不可逆衰退的終末階段，患者只能依賴腎替代治療（包括腎移植、血液透析和腹膜透析）來(lái)維持正常生命。Zhang 等[1]研究顯示隨著中國(guó)糖尿病患病率增加，糖尿病相關(guān)慢性腎臟疾病患病率已成為ESRD 患者首要病因。目前ESRD 患者以血液透析來(lái)維持生命，但血液透析需要一個(gè)穩(wěn)定、可靠的血管通路，目前自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)且首選的血管通路[2]。但ESRD 患者通常外周血管條件易發(fā)生流出道內(nèi)膜增生、狹窄和血栓形成，使得自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失敗率達(dá)25%[3-4]。前列地爾注射液和貝前列素鈉片均是血管活性藥物，已被證實(shí)可提高血液流動(dòng)性，改善微循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷等作用。本研究探討前列地爾聯(lián)合貝前列素鈉序貫療法在ESRD 建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2019 年10 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院診斷為終末期腎臟病行維持性血液透析并需要建立標(biāo)準(zhǔn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者80 例，男性49 例，女性31 例，年齡20～75 歲，平均（53.44±14.50）歲；病理類型：慢性腎炎43 例，糖尿病腎病23 例，多囊腎2 例，高血壓腎損害9 例，原因不明3 例。排除近1 月內(nèi)有慢性感染、心力衰竭、腦血管意外、橈動(dòng)脈和頭靜脈內(nèi)徑＜ 1.8 mm 或術(shù)前血管彩色多普勒超聲提示血管存在明顯狹窄者。根據(jù)治療方式不同分為治療組（n ＝35）和對(duì)照組（n ＝45）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者手術(shù)均由同一醫(yī)師行標(biāo)準(zhǔn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（橈動(dòng)脈—頭靜脈端側(cè)吻合），同一技師進(jìn)行超聲多普勒檢查。治療組患者術(shù)前使用前列地爾聯(lián)合貝前列素鈉序貫療法，術(shù)前3 天靜脈推注列地爾（10 μg/d）至術(shù)后第3 天改為口服貝前列素鈉（20 μg/d）連續(xù)服用3 周。術(shù)后患者定期行血管彩色多普勒超聲及內(nèi)瘺流量檢査。

1.3 觀察及判定指標(biāo)

前列地爾聯(lián)合貝前列素鈉序貫治療第1 天和第4 天清晨空腹抽取肘靜脈血液檢測(cè)凝血功能（凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白酶原、血小板）。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立術(shù)后1 周和4 周行血管彩色多普勒超聲檢查，統(tǒng)計(jì)和比較兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成功率和相應(yīng)指標(biāo)；術(shù)后4 周開(kāi)始統(tǒng)計(jì)內(nèi)瘺成熟時(shí)間和術(shù)后4 周首次透析流量。術(shù)后6 個(gè)月彩色多普勒超聲評(píng)估內(nèi)瘺成熟及并發(fā)癥情況，內(nèi)瘺成熟判斷依據(jù)《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)》[8]，術(shù)后6 周內(nèi)肱動(dòng)脈血流≥600 ml/min，靜脈表皮距離≤6 mm 及瘺口直徑＞6 mm，上述3 個(gè)指標(biāo)中任意1 個(gè)在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立3 個(gè)月后仍未達(dá)到，即認(rèn)為成熟障礙。

表1 兩組患者一般臨床資料情況

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2和Fisher檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能比較

兩組患者治療第1 天和第4 天凝血功能組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成功率和指標(biāo)比較

治療組患者內(nèi)瘺成熟時(shí)間為（32.9±4.7）d 低于對(duì)照組患者（48.1±8.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后4 周，治療組患者內(nèi)瘺成功率高于對(duì)照組患者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者同組內(nèi)術(shù)后4 周的內(nèi)瘺流量較術(shù)后1 周增多，頭靜脈內(nèi)徑較術(shù)后1 周增寬；組間比較，治療組患者術(shù)后1 周和4 周的內(nèi)瘺流量均高于對(duì)照組患者；治療組患者術(shù)后4 周頭靜脈內(nèi)徑寬于對(duì)照組患者；首次透析流量多于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.3 內(nèi)瘺成熟率和并發(fā)癥比較

術(shù)后6 個(gè)月，治療組患者內(nèi)瘺成熟率為88.57%高于對(duì)照組患者的80.00%；并發(fā)癥發(fā)生率11.43%低于對(duì)照組患者20.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者治療第1 天和第4 天凝血功能情況（±s）

表2 兩組患者治療第1 天和第4 天凝血功能情況（±s）

?

表3 兩組患者術(shù)后1 周和4 周動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成功率和指標(biāo)比較

表4 術(shù)后6 個(gè)月兩組患者內(nèi)瘺成熟和并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，ESRD 患者數(shù)量不斷增加，根據(jù)全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2017 年中國(guó)血液透析患者達(dá)51 萬(wàn)人[5]。對(duì)于血液透析患者建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺以保障血液透析正常進(jìn)行，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是首選透析血管通路，建立高質(zhì)量?jī)?nèi)瘺是延長(zhǎng)血液透析患者生存期有效手段[6]。多數(shù)患者老年化嚴(yán)重，合并慢性病如糖尿病、高血壓等，都增加了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)難度 和并發(fā)癥發(fā)生率。血栓形成是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功或閉塞主要原因[7-10]，本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者中血栓發(fā)生率為13.33%高于治療組患者5.71%，雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍表明前列地爾聯(lián)合貝前列素鈉序貫療法可較好避免術(shù)后血栓并發(fā)癥發(fā)生與Andrassey等[11]研究結(jié)果相似。前列地爾聯(lián)合貝前列素鈉序貫療法在心腦血管疾病領(lǐng)域及尿病腎病使用廣泛[12-15]。前列地爾是將傳統(tǒng)前列腺素E1 封入脂微球中的一種新型載體制劑，在體內(nèi)具有靶向分布作用，脂肪保護(hù)可防止前列腺素E1 在肺中失去活性，保持前列腺素E1 選擇在末梢血管病變的部位集中釋放，前列地爾具有強(qiáng)烈擴(kuò)張腎血管、抑制血小板聚集和血栓素A2 形成與釋放，促使血栓周圍活化的血小板逆轉(zhuǎn)，并且使用貝前列素鈉治療可使血腫瘤壞死因子-α 水平明顯降低，從而有效保護(hù)血管[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者內(nèi)瘺成熟時(shí)間為低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究表明前列地爾可改善動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血液高凝狀態(tài)，減少內(nèi)瘺成熟時(shí)間，與多項(xiàng)研究結(jié)果相似[17-18]。兩組患者治療第1 天和第4 天凝血功能組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后4 周，治療組患者內(nèi)瘺成功率高于對(duì)照組患者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明前列地爾聯(lián)合貝前列素鈉序貫療法具有安全性。兩組患者同組內(nèi)術(shù)后4 周的內(nèi)瘺流量較術(shù)后1 周增多，頭靜脈內(nèi)徑較術(shù)后1 周增寬；組間比較，治療組患者術(shù)后1周和4 周的內(nèi)瘺流量均高于對(duì)照組患者；治療組患者術(shù)后4 周頭靜脈寬于對(duì)照組患者，首次透析流量多于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6 個(gè)月，治療組患者內(nèi)瘺成熟率為88.57%高于對(duì)照組患者的80.00%；并發(fā)癥發(fā)生率11.43%低于對(duì)照組患者20.00%，雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍表明前列地爾聯(lián)合貝前列素鈉序貫療法能保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)狀態(tài)，減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，前列地爾聯(lián)合貝前列素鈉序貫療法能提高手術(shù)成功率、促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。