體外開(kāi)窗重建分支血管治療胸腹主動(dòng)脈病變的臨床療效

劉 華 張 軍 劉 斌 張群獻(xiàn) 劉 濤 劉華松 王 靜 賀桂蓮 原 野

1 十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院）心臟大血管外科，湖北 十堰 442000

2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中法院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科， 湖北 武漢 430000

1991 年P(guān)arodi 等[1]報(bào)道腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic repair，EVAR）后，腔內(nèi)技術(shù)已成為治療腹主動(dòng)脈瘤的主要治療手段。但累及內(nèi)臟分支的胸腹主動(dòng)脈病變的處理，從早期的傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)到后期的雜交手術(shù)都面臨內(nèi)臟分支血管重建、手術(shù)損傷所導(dǎo)致的高并發(fā)癥率與病死率。近年來(lái)，探討利用平行支架、分支支架和開(kāi)窗支架等全腔內(nèi)技術(shù)處理累及內(nèi)臟區(qū)的主動(dòng)脈病變[2]。平行支架技術(shù)在操作上簡(jiǎn)便易行，但存在不可避免的內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)外已經(jīng)有定制內(nèi)臟四分支血管分支支架應(yīng)用于臨床[3]。國(guó)內(nèi)應(yīng)用自行改造覆膜支架治療累及內(nèi)臟分支主動(dòng)脈病變，開(kāi)窗支架在臨床的應(yīng)用中更具前景[3-4]。本研究總結(jié)開(kāi)窗重建分支血管方法，探討體外開(kāi)窗主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)（fnenstration endovascular aortic repair，F(xiàn)EVAR）治療胸腹主動(dòng)脈病變的早期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2013 年 2 月至 2018 年 3 月十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院）收治9 例胸腹主動(dòng)脈病變患者，行FEVAR 重建內(nèi)臟分支。納人標(biāo)準(zhǔn)：因合并嚴(yán)重冠心病、重度肺功能不全、高齡等因素?zé)o法接受開(kāi)放手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：可以行開(kāi)放或雜交手術(shù)的胸腹主動(dòng)脈病變患者。 胸腹主動(dòng)脈病變患者9 例，其中Ⅲ型胸腹主動(dòng)脈瘤 1 例、V 型胸腹主動(dòng)脈瘤 1 例、胸腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 3 例、腎上型腹主動(dòng)脈瘤 2 例、近腎型腹主動(dòng)脈瘤 2 例。臨床表現(xiàn)均有不同程度的腹痛及胸腰部疼痛癥狀，臨床基線(xiàn)資料見(jiàn)表1。

1.2 術(shù)前影像學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)量

全部患者均于術(shù)前行升主動(dòng)脈至雙側(cè)股淺動(dòng)脈起始部CT 血管成像（computed tomographic angiography，CTA）檢查，以DICOM 格式錄入三維血管工作站，軟件測(cè)量?jī)?nèi)臟分支血管間距離、分支血管開(kāi)口位置、直徑、最佳投射角度及胸腹主動(dòng)脈直徑等數(shù)據(jù)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表1 9 例胸腹主動(dòng)脈病變患者基本臨床資料

1.3 臺(tái)上體外開(kāi)窗支架設(shè)計(jì)

根據(jù)三維血管工作站測(cè)量的患者主動(dòng)脈成像數(shù)據(jù)，結(jié)合覆膜支架特性，在支架植入體內(nèi)前，對(duì)覆膜支架進(jìn)行體外開(kāi)窗。將覆膜支架置于無(wú)菌操作臺(tái)上，開(kāi)支架外鞘，將支架充分釋放，完全暴露于操作者視野中。觀(guān)察覆膜支架標(biāo)記，以覆膜支架起點(diǎn)“8”字和對(duì)側(cè)連續(xù)金屬顯影線(xiàn)，分別標(biāo)記為鐘點(diǎn)的 9 點(diǎn)和 3 點(diǎn)位。依據(jù)已測(cè)量的患者分支血管開(kāi)口鐘點(diǎn)位，按照鐘點(diǎn)法定位支架需要開(kāi)窗部位；依據(jù)已量的分支血管開(kāi)口直徑，決定用電燒灼開(kāi)覆膜進(jìn)行開(kāi)窗及開(kāi)槽的表面積，短尺測(cè)量分支間距離。將圈套器或?qū)Ыz前端成圈連續(xù)縫合于開(kāi)窗或開(kāi)槽周?chē)８脑焱戤厡⒏材ぶЪ苤鸲卧换厥杖溯斔拖到y(tǒng)外鞘和內(nèi)鞘之間。臺(tái)上體外 Lifetech Ankura 支架開(kāi)窗設(shè)計(jì)，具體見(jiàn)表3。

表2 9 例臺(tái)上體外開(kāi)窗患者主動(dòng)脈 CTA 測(cè)量數(shù)據(jù)

表3 9 例患者Lifetech Ankura 支架臺(tái)上體外開(kāi)窗方案

1.4 開(kāi)窗重建分支血管治療胸腹主動(dòng)脈疾病手術(shù)方法

全麻下切開(kāi)雙側(cè)股總動(dòng)脈，穿刺左肱動(dòng)脈，全身肝素化（8 mg/kg）后置入 12 F 鞘，COOK 長(zhǎng)鞘于降主動(dòng)脈，自左肱動(dòng)脈至股總動(dòng)脈建立工作通路，備超選分支血管使用。胸腹主動(dòng)脈逐段造影，確認(rèn)是否和術(shù)前CTA 診斷一致，骨顯像標(biāo)志定位內(nèi)臟動(dòng)脈分支開(kāi)口位置，夾層動(dòng)脈瘤的造影還需確認(rèn)導(dǎo)絲是否在真腔。支架輸送系統(tǒng)沿超硬導(dǎo)絲從股動(dòng)脈送人，進(jìn)入時(shí)將支架沖水閥正對(duì)手術(shù)臺(tái)面 3 點(diǎn)鐘方向，“8”字Marker 正對(duì) 9 點(diǎn)鐘方向，固定輸送系統(tǒng)后不要調(diào)轉(zhuǎn)方向，保持此原鐘點(diǎn)位置向近心端推送，直至降主動(dòng)脈預(yù)備釋放位置。再次確認(rèn)Marker 定位，左手固定支架，確認(rèn)無(wú)誤后右手逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)支架外鞘控制手柄，逐步釋放支架，分步露出CA、SMA 及左右腎動(dòng)脈（DRA）4 窗。自工作通路，將導(dǎo)絲導(dǎo)管配合分步選人CA、SMA 及左右腎動(dòng)脈，對(duì)于開(kāi)口向下的腎動(dòng)脈，如果肱動(dòng)脈建立的工作通路無(wú)法選人，可改為股動(dòng)脈逆行入路來(lái)選人左右腎動(dòng)脈。保留 Supercore 導(dǎo)絲，再將長(zhǎng)鞘分步選人CA、SMA 和左右腎動(dòng)脈，置入分支覆膜或裸支架，腹主動(dòng)脈內(nèi)探出約 5 mm。打開(kāi)后釋放，將開(kāi)窗覆膜支架完全釋放，退出輸送系統(tǒng)。遠(yuǎn)端接 Lifetech 或 GORE 腹主動(dòng)脈分叉型覆膜支架，雙側(cè)延伸至髂外動(dòng)脈，完整隔絕腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，腹主動(dòng)脈支架近端及分腿重疊處行球囊擴(kuò)張。開(kāi)窗重建分支血管術(shù)重點(diǎn)是支架如何開(kāi)窗精準(zhǔn)定位，現(xiàn)以V 型胸腹主動(dòng)脈瘤為例展示開(kāi)3 窗過(guò)程（見(jiàn)圖1A～E）。選擇Lifetech 長(zhǎng)度為80 mm 的CUFF 為開(kāi)窗支架，體外開(kāi)窗好后再回收入鞘內(nèi)釋放，然后于近端再接胸主覆膜支架，遠(yuǎn)端接腹主動(dòng)脈分叉型支架。術(shù)后即刻主動(dòng)脈造影評(píng)估各開(kāi)窗內(nèi)臟動(dòng)脈分支通暢、胸腹主動(dòng)脈瘤隔絕有無(wú)明顯內(nèi)漏、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及時(shí)顯影情況。

1.5 隨訪(fǎng)

術(shù)后每 3 、6 和12 個(gè)月進(jìn)行定期隨訪(fǎng)，記錄患者血壓、心率、肝腎功能、下肢活動(dòng)、服用抗血小板、穩(wěn)定粥樣斑塊藥物；明確有無(wú)截癱、臀部肌肉疼痛壞死、下肢跛行等不良癥狀。根據(jù) CTA 檢查結(jié)果評(píng)價(jià)主體覆膜支架隔絕效果，內(nèi)臟分支支架通暢情況、夾層動(dòng)脈瘤瘤腔變化及內(nèi)漏演變。

圖 1 Lifetech Ankura 支架臺(tái)上體外開(kāi)3 窗示意圖

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，數(shù)據(jù)采用四分位間距M（P25，P75）及n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及手術(shù)指標(biāo)

9 例患者順利完成手術(shù)，術(shù)后CTA 復(fù)查胸腹主動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療有效，腹部及胸腰部疼痛消失，手術(shù)后2周內(nèi)出院，住院平均時(shí)間為 7.5（5.0，13.0）天。支架釋放成功率 100%，開(kāi)窗重建內(nèi)臟分支動(dòng)脈完成 100%。支架改造中位時(shí)間 130（70，140）min。手術(shù)平均時(shí)間為273.8（96.7，345.6）min。平均X 線(xiàn)照射時(shí)間為84.0（60.0，180.0）rain。

2.2 支架選擇

應(yīng)用 Lifetech Ankura 主體支架臺(tái)上體外開(kāi)窗 9 枚，共 28 個(gè)內(nèi)臟分支通過(guò)主體開(kāi)窗或開(kāi)槽重建，其中 67.9 % 置入分支支架（19/28）。CA 開(kāi)窗 6 例，開(kāi)槽 1 例，置入支架 3 個(gè)，其中 Fluency（Bard）支架 1 個(gè)，Viabahn（Gore）支架 1 個(gè)，Omnilink（Abbott）支架 1 個(gè)。 SMA 開(kāi)窗 7 例，置入 6 個(gè)支架，均為 Fluency 支架 3 個(gè)， Viabahn 支架 3 個(gè)。RRA 開(kāi)窗 8 例，開(kāi)槽 1 例，置入 6 個(gè)支架，其中 Fluency 支架 4 個(gè)， Omnilink 支架 2 個(gè)。 LRA 開(kāi)窗 4 例，開(kāi)槽 2 例，其中 Fluency 支架 2 個(gè)， Omnilink 支架 2 個(gè)。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

無(wú)圍手術(shù)期死亡。1 例JRAAA 患者出現(xiàn)少量Ⅰ型內(nèi)漏， 1 例Ⅴ型TAA 患者均出現(xiàn)少量Ⅱ型內(nèi)漏， 1 例TAAD 患者出現(xiàn)少Ⅲ型內(nèi)漏。 1 例患者術(shù)前合并慢性腎炎Ⅳ期，術(shù)后 1 天出現(xiàn)腎功能不全，經(jīng)腹膜透析治療后好轉(zhuǎn)。所有患者無(wú)截癱、腹盆腔臟器缺血、下肢跛行表現(xiàn)，無(wú) 30 d 內(nèi)再手術(shù)。

2.4 隨訪(fǎng)結(jié)果

隨訪(fǎng)率 100% ，所有患者無(wú)二次介入或開(kāi)放手術(shù)。隨訪(fǎng)不良記錄： 1 例患者術(shù)后 15 個(gè)月死亡，非主動(dòng)脈源性死亡，原因?yàn)樯舷莱鲅?1 例患者術(shù)后 9 個(gè)月左腎動(dòng)脈支架重度狹窄， 2 例腎動(dòng)脈支架輕中度狹窄，因腎功能并無(wú)損害，給予兩聯(lián)抗血小板治療并動(dòng)態(tài)隨診。 1 例JRAAA 患者 6 個(gè)月復(fù)查 I 型內(nèi)漏消失， 1 例V 型TAA 患者 3 個(gè)月復(fù)查 Ⅱ 型內(nèi)漏消失， 1 例TAAD 患者 Ⅲ 型內(nèi)漏無(wú)進(jìn)展。 1 例腎功能不全者 12 個(gè)月后進(jìn)展為尿毒癥，需行透析治療維持。隨訪(fǎng)結(jié)果顯示9 例患者無(wú)動(dòng)脈瘤破裂，動(dòng)脈瘤體直徑均不同程度縮小，瘤腔部分血栓化。內(nèi)臟分支重建后兩年血管通暢率 89.29% （25/28）。

3 討論

累及內(nèi)臟血管的胸腹主動(dòng)脈病變一直是血管外科所面臨的巨大挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)具有較高的手術(shù)并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡率[5-6]，特別是對(duì)于高齡或合并心肺基礎(chǔ)疾病患者。通過(guò)微創(chuàng)介入與開(kāi)放手術(shù)相結(jié)合的雜交手術(shù)簡(jiǎn)化開(kāi)放手術(shù)操作，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大胸腹主動(dòng)脈病變外科治療的適用范圍，但仍需要腹部大切口做內(nèi)臟分支動(dòng)脈的順行或逆行搭橋，存在一定的手術(shù)并發(fā)癥[7-8]。一項(xiàng)關(guān)于 507 例胸腹主動(dòng)脈瘤患者的Meta 分析表明，雜交手術(shù)的圍手術(shù)期死亡率及截癱的發(fā)生率分別為 12.8 %～7.5 %[9]。對(duì)于慢性?shī)A層動(dòng)脈瘤的患者，主動(dòng)脈近遠(yuǎn)端缺乏健康組織，導(dǎo)致開(kāi)放手術(shù)血管吻合更加困難。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，外科重要操作能在腔內(nèi)施行而無(wú)需大切口。通過(guò)全腔內(nèi)重建內(nèi)臟分支血管技術(shù)修復(fù)胸腹主動(dòng)脈病變[10-11]。近 10 年來(lái)不斷積累并逐漸成熟，國(guó)外研究報(bào)道通常應(yīng)用定制開(kāi)窗或分支支架來(lái)治療胸腹主動(dòng)脈病變，對(duì)于急癥或?yàn)l臨破裂伴有臨床癥狀的患者則無(wú)法等到定制開(kāi)窗支架，因此限制了此類(lèi)病例的腔內(nèi)治療。國(guó)內(nèi)目前尚缺乏多樣式定制產(chǎn)品，術(shù)中臺(tái)上體外開(kāi)窗重建分支血管的技術(shù)在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用則更符合中國(guó)治療現(xiàn)狀。但國(guó)內(nèi)大多報(bào)道了主要是回顧性總結(jié)早期臨床效果，但對(duì)于術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)結(jié)果匱乏。

目前開(kāi)窗覆膜支架包括國(guó)產(chǎn) Lifetech Ankura 胸主、分叉型腹主動(dòng)脈支架及 CUFF、進(jìn)口COOK ZENITH 胸主、分叉型腹主動(dòng)脈支架及 CUFF、GORE C3 腹主支架。本報(bào)道選擇 Lifetech Ankura 支架因?yàn)槠涮攸c(diǎn)如下：（1）Ankura主動(dòng)脈支架覆膜自帶雙側(cè)顯影標(biāo)記，節(jié)省手術(shù)臺(tái)上自制Marker 標(biāo)記，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，通過(guò)雙向標(biāo)記來(lái)對(duì)準(zhǔn)其中一個(gè)分支血管開(kāi)口，出錯(cuò)率相對(duì)較低。（2）后釋放支架，可以在釋放過(guò)程中來(lái)調(diào)節(jié)覆膜支架的位置來(lái)完成內(nèi)臟分支開(kāi)窗的準(zhǔn)確對(duì)位。（3）支架易改造，重裝回收簡(jiǎn)單，提高支架開(kāi)窗效率。對(duì)于無(wú)法接受開(kāi)放手術(shù)的胸腹主動(dòng)脈瘤患者更適用于腔內(nèi)治療。開(kāi)窗及分支技術(shù)都可以作為備選方案。臨床中對(duì)于較大的動(dòng)脈瘤，尤其是覆膜支架與瘤壁的距離＞10 mm 時(shí)，分支支架更合適。雖然目前沒(méi)有明確的數(shù)據(jù)資料支持這一觀(guān)點(diǎn)，但分支支架優(yōu)勢(shì)是可以降低內(nèi)臟靶血管超選失敗的概率，還可以減少動(dòng)脈瘤血栓化瘤體縮小導(dǎo)致橋支架閉塞及與主支架分離的可能[12]。

本組9 例胸腹主動(dòng)脈疾病患者高齡合并有心肺疾病，動(dòng)脈瘤體直徑 46.8～62.0 mm，覆膜支架與瘤壁的距離＜10 mm，因此選擇了全腔內(nèi)開(kāi)窗重建分支血管技術(shù)。臺(tái)上自行開(kāi)窗對(duì)支架的改造過(guò)程較分支技術(shù)更為簡(jiǎn)單易行，手術(shù)花費(fèi)相對(duì)較低，適合在臨床推廣。不足之處在于：（1）金屬骨架支架干擾導(dǎo)管及導(dǎo)鞘進(jìn)入分支動(dòng)脈。開(kāi)窗容易，接入分支支架相對(duì)困難。（2）覆膜支架半釋放狀態(tài)下支架置入相對(duì)容易，待主動(dòng)脈覆膜支架完全打開(kāi)后有導(dǎo)致分支支架扭曲的風(fēng)險(xiǎn)。（3）由于被改造的覆膜支架存在結(jié)構(gòu)完整性的問(wèn)題，客觀(guān)影響遠(yuǎn)期效果?；谝陨暇窒扌?，體外自行開(kāi)窗技術(shù)更適用于由于解剖及臨床因素?zé)o法接受開(kāi)放手術(shù)的患者。本組所有手術(shù)患者無(wú) 30 天內(nèi)死亡及再手術(shù)發(fā)生率。無(wú)動(dòng)脈瘤破裂，動(dòng)脈瘤體直徑均不同程度縮小，瘤腔部分血栓化。內(nèi)臟分支重建后兩年血管通暢率 89.29%。早期3 例少量?jī)?nèi)漏，但在 6 個(gè)月的隨訪(fǎng)中 2 例消失， 1 例無(wú)進(jìn)展。 Odefich[13]報(bào)道了一項(xiàng) 30 例術(shù)中臺(tái)上開(kāi)窗治療胸腹主動(dòng)脈病變患者的研究，結(jié)果顯示術(shù)后病死率為 3.3% 。關(guān)于定制支架治療胸腹主動(dòng)脈病變結(jié)果的報(bào)道顯示 30 天死亡率為 2%～17%[14]從目前文獻(xiàn)報(bào)道近中期結(jié)果，術(shù)中臺(tái)上體外開(kāi)窗與定制支架開(kāi)窗的手術(shù)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[15]。

本研究應(yīng)用術(shù)中臺(tái)上體外開(kāi)窗技術(shù)治療無(wú)法行開(kāi)放手術(shù)的胸腹主動(dòng)脈患者，是一種安全、有效的治療胸腹主動(dòng)脈病變的方法，中期隨訪(fǎng)結(jié)果滿(mǎn)意。對(duì)于有合并癥無(wú)法接受開(kāi)放手術(shù)的高危患者，術(shù)中臺(tái)上開(kāi)窗技術(shù)是治療胸腹主動(dòng)脈病變的理想選擇。但由于體外開(kāi)窗技術(shù)的局限性，需要更長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)及多中心大宗病例的結(jié)果來(lái)證實(shí)此技術(shù)的安全性。