整塊切除術(shù)與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的效果比較

陳劍 魏懷瑩 唐華 葉德川

[摘要]目的 探討整塊切除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤（NMIBC）的安全性和有效性。方法 回顧性分析我院2015年12月～2019年6月行手術(shù)治療的49例NMIBC患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為觀察組（26例）與對(duì)照組（23例）。觀察組行經(jīng)尿道整塊切除術(shù)治療，對(duì)照組行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）治療。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及切緣陽(yáng)性率等，同時(shí)利用抑郁、焦慮自評(píng)表比較兩組患者治療4周后的心理評(píng)分。結(jié)果 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的術(shù)后病理切緣陽(yáng)性率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者得膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射、術(shù)后膀胱刺激癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療4周后的抑郁與焦慮心理評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 采用經(jīng)尿道整塊切除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤，相較于傳統(tǒng)TURBT具有術(shù)中出血少、術(shù)后病理切緣陽(yáng)性率低等優(yōu)點(diǎn)，是一種操作簡(jiǎn)單、安全性高、療效理想、值得臨床推廣的治療方法。

[關(guān)鍵詞]非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤;整塊切除術(shù);經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù);并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R737.14? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）7（a）-0125-04

Comparison of therapeutic effect between en bloc enucleation and transurethral resection of bladder tumor in the treatment of non-muscular invasive bladder tumor

CHEN Jian? ?WEI Huai-ying? ?TANG Hua? ?YE De-chuan

Department of Urology， Sanming Second Hospital of Fujian Province? the Fifth Clinical Medical College of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fujian Province， Yong′an? ?366000， China

[Abstract] Objective To investigate the safety and effectiveness of en bloc enucleation in the treatment of non-muscular invasive bladder tumor （NMIBC）. Methods The clinical data of 49 patients with NMIBC who underwent surgical treatment from December 2015 to June 2019 in our hospital were retrospectively analyzed. According to different treatment methods， the patients were divided into the observation group （26 cases） and the control group （23 cases） according to different treatment methods. The observation group was treated by transurethral en bloc enucleation， and the control group was treated with transurethral resection of bladder tumor （TURBT）. The operation time， intraoperative hemorrhage， postoperative complications， postoperative hospitalization time， hospitalization cost and the positive rate of the incision base were compared between the two groups. At the same time， the self-assessment of depression and anxiety were used to compare the psychological scores of the two groups after 4 weeks of treatment. Results There were no significant differences between the two groups in operation time， postoperative hospitalization time and hospitalization cost （P>0.05）. The intraoperative blood loss of patients in the observation group was less than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The positive rate of pathological margin basement after operation in the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）; There were no significant difference in the incidence of bladder perforation， obturator nerve reflex and postoperative bladder irritation between the two groups （P>0.05）. There were no significant difference in the psychological scores of depression and anxiety between the two groups after 4 weeks of treatment （P>0.05）. Conclusion Compared with traditional TURBT， transurethral en bloc enucleation has the advantages of less intraoperative bleeding and lower positive rate of pathological margin after operation. It is a simple， safe， effective treatment method and worthy of clinical promotion.

[Key words] Non-muscular invasive bladder tumor; En bloc enucleation; Transurethral resection of bladder tumor; Complication

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，其中NMIBC占初發(fā)膀胱腫瘤的70%[1-3]。目前，歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（EAU）和美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)（AUA）指南均推薦經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）聯(lián)合藥物灌注治療為NMIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療[4-5]。傳統(tǒng)TURBT具有操作簡(jiǎn)便、可反復(fù)操作[6]、設(shè)備相對(duì)便宜、普及率高等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后病理標(biāo)本多為碎塊化，組織形態(tài)改變，往往不能真實(shí)反映病理分期[7]，部分患者在首次手術(shù)切除短期內(nèi)需要進(jìn)行二次手術(shù)[8]，不但增加了患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)壓力，還明顯增大了患者心理負(fù)擔(dān)。針對(duì)這一現(xiàn)狀，本研究選取49例NMIBC患者作為研究對(duì)象，其中整塊切除治療26例，TURBT治療23例，比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及切緣陽(yáng)性率等，分析整塊切除術(shù)的有效性和兩種手術(shù)方式的差異。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年12月～2019年6月我院收治的49例NMIBC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法不同分為觀察組（26例）與對(duì)照組（23例）。觀察組中，男16例，女10例;年齡45～81歲，平均（56.7±5.9）歲;單發(fā)腫瘤19例，多發(fā)腫瘤7例。對(duì)照組中，男15例，女8例;年齡35～74歲，平均（55.9±6.5）歲;單發(fā)腫瘤17例，多發(fā)腫瘤6例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者術(shù)前均行CT、靜脈尿路造影（IVP）及膀胱鏡檢查，活檢組織病理均證實(shí)為膀胱癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無絕對(duì)手術(shù)禁忌;②腫瘤基底緣距離輸尿管開口0.5 cm以上;③多發(fā)腫瘤肉眼下不超過3枚;④無膀胱外泌尿生殖系統(tǒng)侵犯。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心肺、凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾病;②腫瘤位于輸尿管開口及膀胱頸口;③腫瘤數(shù)目>3枚，瘤體單個(gè)直徑>2.5 cm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2治療方法

所有患者均取截石位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，所有手術(shù)均由同一主刀者完成。

觀察組行整塊切除術(shù)治療，采用ERK12-CF25單極電切鏡（美國(guó)順康），設(shè)定電切功率160～200 W，電凝功率60～80 W。直視下，使用電切環(huán)，采用逆行推切法，從近視野側(cè)距腫瘤基底0.5～2.0 cm開始，切割至深肌層，沿此層面，利用電切環(huán)鈍性逆行推切腫瘤基底組織，遇基底血管電凝止血。基底較寬時(shí)，從兩側(cè)推切至視野遠(yuǎn)側(cè)基底緣，完整切除、剝離腫瘤組織及其基底肌層組織。采用艾力克吸引器沖洗出腫瘤組織，或利用電切環(huán)與操作外鞘間類似鉗夾功能鉤取出腫瘤組織。

對(duì)照組行TURBT術(shù)治療，采用同整塊切除組相同的順康電切鏡，設(shè)定電切功率為160～200 W，電凝功率為60～80 W。從腫瘤頂端開始，用電切環(huán)逐層向基底方向切割腫瘤組織，遇較大腫瘤，從瘤體四周易切除部位切割，縮小瘤體。注意電凝止血，保持手術(shù)視野清晰，深至腫瘤基底肌層組織，范圍至距基底0.5～2.0 cm，同時(shí)夾取基底肌層組織一同送病理檢查。采用艾力克吸引器沖洗出腫瘤碎片組織。

兩組患者術(shù)后均留置三腔導(dǎo)尿管，予注射用水持續(xù)膀胱沖洗1 d。兩組患者術(shù)后均即刻用表柔比星（魯南力創(chuàng)，生產(chǎn)批號(hào)：155190901-1）50 mg行膀胱灌注化療，連續(xù)每周1次膀胱內(nèi)灌注表柔比星50 mg化療，共8周，后改為每月1次化療，共化療8個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中及隨訪術(shù)后1周并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、切緣陽(yáng)性率以及治療4周后抑郁自評(píng)量表（SDS）與焦慮自評(píng)量表（SAS）的心理評(píng)分[9]。其中SDS的Cronbach′s α信度系數(shù)為0.806，正常標(biāo)準(zhǔn)分為53分，高于此分為有抑郁傾向;SAS的Cronbach′s α信度系數(shù)為0.806，正常標(biāo)準(zhǔn)分為50分，高于此分為有焦慮傾向。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)及住院情況相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)均取得成功，術(shù)后大體標(biāo)本病理診斷均證實(shí)為膀胱癌。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與術(shù)后切緣陽(yáng)性率的比較

兩組患者的膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射、術(shù)后膀胱刺激癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者的切緣陽(yáng)性率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后4周心理評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)后4周的SDS與SAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

膀胱癌的分級(jí)、分期是判斷腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、侵襲、預(yù)后及制訂下一步治療方案和個(gè)體化隨訪策略最有價(jià)值的指標(biāo)。TURBT既是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的重要診斷方法，同時(shí)也是主要的治療手術(shù)。膀胱腫瘤的確切病理分級(jí)、分期都需要根據(jù)首次TURBT后的病理結(jié)果確定[10-11]，但傳統(tǒng)TURBT采用“切和割”的手術(shù)方式[12]，術(shù)后病理標(biāo)本碎塊化以及電灼等引起標(biāo)本組織形態(tài)改變，往往不能真實(shí)反映病理分期。為了獲得更準(zhǔn)確的腫瘤病理分期，降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和進(jìn)展情況，部分患者在首次手術(shù)切除短期內(nèi)需要進(jìn)行二次手術(shù)[8]。整塊切除術(shù)可完整切除腫瘤及基底肌層組織，病理醫(yī)師能更準(zhǔn)確診斷切緣及浸潤(rùn)深度，有利于精準(zhǔn)病理分期[13]，對(duì)后續(xù)個(gè)體化的治療與隨訪有重要指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;因兩組在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后治療方面一致，術(shù)中使用器械相同，主要體現(xiàn)在手術(shù)方式、技巧不同，故在住院費(fèi)用方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的術(shù)中膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射、術(shù)后膀胱刺激癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但在術(shù)中出血量方面較對(duì)照組明顯減少，筆者分析原因有以下兩個(gè)方面。①兩組都采用順康電切設(shè)備，均為帶電操作，術(shù)中所帶高頻電流、混雜的低頻電流等易刺激閉孔神經(jīng)，誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射，導(dǎo)致膀胱穿孔、出血[14]。本研究中共出現(xiàn)2例膀胱穿孔，9例術(shù)中閉孔神經(jīng)反射及5例術(shù)后膀胱刺激癥，兩組均有發(fā)生。針對(duì)膀胱側(cè)壁閉孔神經(jīng)附近腫瘤，術(shù)前采用全身麻醉或術(shù)中剝離時(shí)使用電切環(huán)鈍性推力，盡量減少電流刺激，可有效減少閉孔神經(jīng)反射。②整塊切除采用由腫瘤基底肌層開始的切割層面，可及時(shí)封閉基底血管，并使暴露的血管層面限制在1～2層內(nèi)，相對(duì)于傳統(tǒng)TURBT，其由腫瘤表面開始逐層切割，出血及止血層面明顯減少，可有效減少術(shù)中出血量。對(duì)照組術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)4例切緣陽(yáng)性，分析原因?yàn)門URBT從腫瘤表面開始的“切和割”的傳統(tǒng)手術(shù)方式，因腫瘤組織碎塊化及術(shù)中出血較多，影響手術(shù)視野，不但增加了腫瘤播散率，還易導(dǎo)致切緣及基底肌層切除不足致腫瘤殘余[15]。整塊切除術(shù)由腫瘤基底肌層開始，采用逆行推切法，通過鈍性推切、剝除方式完整切除腫瘤整體;術(shù)中減少了電切、電灼腫瘤組織，在減少出血、保持手術(shù)視野清晰的同時(shí)，保證了切緣的完整，有效提高了病理結(jié)果的準(zhǔn)確性。兩組患者術(shù)前活檢均證實(shí)為膀胱癌，術(shù)前雖已對(duì)其做了充分的病情溝通與心理輔導(dǎo)，但由于對(duì)手術(shù)的恐懼和疾病預(yù)后的未知，很多患者仍出現(xiàn)了焦慮甚至抑郁表現(xiàn)，考慮到心理精神因素在疾病治療、恢復(fù)中的重要作用，筆者在術(shù)后4周對(duì)兩組患者均做了SDS與SAS的心理評(píng)分，結(jié)果顯示兩組在心理恢復(fù)方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示僅僅在手術(shù)方式和技巧方面改進(jìn)的整塊切除術(shù)在心理精神層次方面相對(duì)于傳統(tǒng)TURBT并未進(jìn)一步增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

綜上所述，經(jīng)尿道整塊切除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤具有出血少、術(shù)后病理切緣陽(yáng)性率低等優(yōu)點(diǎn)，是一種操作簡(jiǎn)單、安全有效、值得臨床推廣的治療方法。

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（收稿日期：2020-01-05）